1. ВЫВИХИ ПЛЕЧА
Выделяют передний, задний и нижний (или прямой) вывихи плеча.
Передний вывих плеча
Передний вывих плеча — одно из самых распространенных повреждений, составляющее
приблизительно 50% всех вывихов крупных суставов. Механизм возникновения этого
повреждения обычно заключается в воздействии непрямой силы, приложенной к верхней
конечности в положении отведения и наружной
ротации, вследствие чего происходит разрыв
переднего отдела капсулы и плечелопаточных
связок. Дополнительно к разрыву капсулы
сместившаяся головка плечевой кости может
оторвать от суставной впадины лопатки
суставную губу (повреждение Банкарта), Также
может возникнуть импрессионный перелом в
задне-латеральном отделе головки (повреждение
Хилла-Сакса). У пожилых людей передний вывих
нередко сопровождается отрывом большого
бугорка. Приблизительно 70% всех передних вывихов плеча происходит у лиц в возрасте
до 30 лет.
Существуют три типа передних вывихов: подключичный, подклювовидный и
подмышечный (рис. 8). Вывихнутая головка плечевой кости может сместиться из одного
положения в другое, но обычно остается в одном из трех. Подклювовидный вывих часто
возникает в результате чрезмерной наружной ротации. Он может наблюдаться при
судорогах (например, при поражении электрическим током) или при прямом ударе по
задней поверхности проксимального отдела плеча со смещением его вперед, однако
самым частым механизмом является описанный выше. Подмышечный вывих обычно
связан больше с отведением плеча, чем с наружной ротацией, и ему чаще сопутствуют
перелом большого бугорка и разрыв вращательной манжеты плечевого сустава.
Клиническая картина.
Пациент предстает перед врачом с рукой, приведенной к
туловищу. Заметно выстояние акромиального отростка и
западение под ним, а также, нарушение нормального
округлого контура плеча (рис.9). Пострадавший позволяет
врачу сделать некоторое пассивное отведение и наружную
ротацию руки, но сопротивляется любой попытке внутренней
ротации и приведения. Врач неотложной помощи всегда
должен проверить функцию подмышечного нерва,
поскольку последний часто травмируется при
передних вывихах плеча. Ее проверяют, покалывая иглой
кожу по наружной поверхности плеча сначала на больной,
затем на здоровой стороне. Кроме того, следует проверить
пульс на лучевой, локтевой и плечевой артерии и целостность
срединного, локтевого и лучевого нервов. Частота повреждения крупных нервов,
особенно подмышечного, составляет 8—10%. Сопутствующий перелом большого бугорка
встречается значительно чаще у лиц старше 45 лет, достигая, приблизительно, частоты
40% в общем количестве вывихов. Перед репозицией в обязательном порядке делают
снимки в передней задней и аксиллярной проекциях. (2 СНИМКА) Если есть сомнения,
степень и тип вывиха поможет уточнить снимок лопатки в истинной боковой проекции.
Рис.8
Рис.9
Рис. 10
2. При оценке рентгенограмм больных с подозрением на передний вывих плеча врач должен
посмотреть, нет ли дефекта в заднее-наружной части головки плечевой кости,
называемого деформацией Хилла—Сакса, т. е. вколоченного перелома головки плечевой
кости. Частота его достигает 50% случаев, хотя в литературе встречаются и другие цифры.
Чем дальше головка отстоит от суставной впадины, тем больше величина дефекта,
который имеет тенденцию увеличиваться при
рецидивах переднего вывиха. При подозрении на
дефект следует сделать снимок в прямой проекции с
внутренней ротацией плеча, при этом очертании
дефекта прослеживаются четче (рис.10).
Лечение
Существует много методик вправления переднего
вывиха плеча.
Ключевым моментом при выполнении репозиции
переднего вывиха плеча является адекватное общее
обезболивание. Альтернативным методом
обезболивания может быть блокада надлопаточного нерва или внутрисуставная анестезия
раствором лидокаина (20 мл 2% раствора лидокаина, или 4 мг/кг; максимально 200 мг).
Это вид анестезии позволяет экономить время и не требует дополнительных способов
обезболивания, выключающих сознание пациента. Идентификация западения тотчас под
акромиальным отростком помогает выбрать место инъекции. Точка введения иглы
располагается на 2 см ниже и латеральнее западения, или ниже заднелатерального края
акромиона. Игла направляется по направлению к суставной впадине лопатки.
Считается, что m.biceps brahii и m.subscapularis оказываю главное сопротивление
вправлению вывиха. При анатомически правильном расположении головки плеча
направление действия различных мышц, окружающих манжету плечевого сустава,
кажется совершенно случайным. Постоянство этого эффекта может быть отнесено к
перегрузке, вызванной ротацией всей верхней конечности, против сил внутренней
ротации, вызываемых подлопаточной мышцей, воздействующей на малый бугорок.
Когда рука находится над головой в положении полной абдукции, возникает полностью
противоположная ситуация. Из всех позиций, которые может принимать плечо,
положение «над головой» является единственным, при котором все мышцы действуют в
одном общем направлении. Это направление действия сил мышц плеча совпадает с осью
плечевой кости и, при этом, смещающий или ломающий компонент этой силы
уменьшается до нуля. Это единственное положение плеча, при котором только одна сила,
приложенная вдоль оси плечевой кости, точно направлена на преодоление всех остальных
сил, и все мышцы действуют синхронно. С этой точки зрения, оно должно быть выбрано
как оптимальное для вправления вывихнутого плеча, и является более предпочтительным,
чем анатомическая позиция, использующаяся при вправлении способом Кохера.
Способ Милча (Milch) - стандарт вправления в Западной Европе и США.
Пациент лежит на спине, в то время как хирург находится со стороны вывиха. При
правостороннем вывихе хирург размещает свою правую руку на правом плече пациента
так, чтобы пальцы прочно фиксировали верхушку плеча, в
то время как большой палец располагался напротив
смещённой головки плеча, упираясь в неё. В то время как
правая рука фиксирует головку плеча, левая рука мягко
отводит плечо в позицию над головой. В течение этого
манёвра головка плечевой кости стабилизируется так, что
она не может сместиться из вывихнутого положения. Как
Рис.11
3. следствие, вместо движения книзу, в то время как рука совершает движение вверх,
головка плечевой кости ротируется на месте. При этом манёвре тенденция к дальнейшему
натяжению нервов и сосудов устраняется. Как только рука переведена в положение
полной абдукции в позицию над головой, все неблагоприятные напряжения,
обусловленные влиянием мышц, исчезают. Головка плечевой кости может без усилия,
мягким толчком, сдвинута через край гленоида и вывих будет вправлен. Рука при этом
находится в положении абдукции и наружной ротации (рис.11). Наружная ротация руки
нацеливает самую узкую часть профиля головки плечевой кости по отношению к
суставной впадине лопатки и наклоняет большой бугорок в заднем направлении, тем
самым, позволяя головке плечевой кости более легко скользнуть кзади в надлежащую
анатомическую позицию. Большой палец врача используется для мягкого толчка головки
плечевой кости в суставную впадину лопатки. При выполнении этого способа вправления
пациент может располагаться как в положении на спине, так и на животе.
Способ с ротацией лопатки.
При вывихе большой бугорок фиксируется на
переднем крае суставной впадины лопатки. В
результате шейка лопатки приподнимается и
перемещается в медиальном направлении,
что приводит нижний угол лопатки в
положение абдукции. Пациента укладывают
на кушетку лицом вниз. Повреждённой
конечности позволяют свешиваться через
край стола вниз в произвольной позиции.
Затем проводят манипуляцию лопаткой с
целью открыть передний отдел сустава,
чтобы восстановить конгруэнтность гленоида
и головки плеча, позволяя ей переместиться
на своё место. Манипуляция лопаткой
пациента в положении его на животе
осуществляется путём тракции вниз за повреждённую руку. Некоторые врачи
рекомендуют подвешивать груз на согнутую или разогнутую в локтевом суставе руку.
Пациент лежит на смотровом столе лицом вниз. Его плечо находится в положении
сгибания под углом 90 и небольшой наружной ротации. Предплечье свешивается со
стола с расслабленной кистью. За предплечье производится тракция с силой 3 – 7 кг в
течение 3-5 минут. Как только пациент начнёт расслабляться, хирург толкает нижний угол
лопатки медиально, одновременно ротируя верхнюю часть лопатки латерально (рис. 12).
Ощущаемый пальпаторно щелчок, свидетельствует о вправлении. Успех этого метода
часто зависит от положения пациента на столе. Сохранение горизонтальной позиции
больного важно для того, чтобы исключить абдукцию плеча. Иногда необходимо
дополнительное дорзальное смещение лопатки (приподнятие) во время медиального её
смещения и наружная ротация конечности.
Способ Гиппократа.
Этот, очень древний метод вправления вывиха плеча (рис.13),
в последнее время применяется всё чаще
в виду относительно небольшой его
травматичности.
Больной располагается на спине. Врач
захватывает кисть и предплечье пациента
обеими руками. Ассистент обеспечивает
противодействие в подмышечной ямке с
Рис. 12
Рис.13
4. помощью перевязи (Рис.14). Врач тянет за руку вдоль оси плеча при абдукции плеча 30.
Тракция выводит головку плечевой кости из вывихнутого положения на уровень сустава
до упора в него. В оригинальном варианте вместо противотяги перевязью врач помещал
пятку своей ноги, одноимённой с рукой больного, в подмышечную ямку пациента,
используя ей как точку опоры (Рис.15). Этот способ может вызывать повреждение
подмышечного нерва, что требует проверки его функции до и после вправления
Способ Кохера.
Способ Кохера, состоящий из нескольких
приёмов, в последнее время не пользуется
популярностью из-за потенциально большого
числа осложнений в сравнении с другими
способами.
Этапы способа состоят в следующем:
1. Сгибание локтевого сустава до прямого угла.
2. Тракция за руку по оси плеча.
3. Наружная ротация конечности, позволяющая
установить головку плеча суставной поверхностью кпереди.
4. Перемещение локтевого сустава поперёк тела, что позволяет привести плечевую кость
и освободить головку плеча.
5. Внутренняя ротация руки позволяет головке плеча переместиться в суставную впадину
лопатки.
После вправления обязательна рентгенография, подтверждающая вправление
Осложнения включают: повреждение нервных стволов (чаще, чем при других способах
вправления); перелом плечевой кости.
Способ Стимсона.
Безопасная процедура и во многих случаях репозиция
переднего вывиха плеча по этому способу может быть
методом выбора. Больного укладывают на живот, рука
свободно свисает через подушку или сложенные простыни
(рис. 16). На кисть или дистальный отдел предплечья
надевают петлю с грузом (около 4,5— 6,5 кг) на 20—30 мин.
Этого обычно достаточно для наступления репозиции.
Необходима определённый период времени для достижения
мышечной релаксации, во время которого больной должен
находиться под постоянным наблюдением медсестры,
контролирующей его дыхание и пульс. Интервал 20—30 мин,
как правило, достаточен для смещения и саморепозиции
головки плечевой кости. Если этого не произошло, врач может
осторожными движениями ротировать плечевую кость сначала наружу, затем внутрь,
после чего обычно происходит вправление.
Способ с тягой и противотягой.
Метод в своё время был рекомендован для передних
вывихов, не поддающихся вправлению по способу
Стимсона (рис. 17). Согласно этому методу ассистент
осуществляет противотягу за верхний отдел грудной
Рис.16
Рис.14
Рис.15
5. клетки сложенной простыней, в то время как врач производит вытяжение за руку, как
изображено на рисунке. Прием этот обычно позволяет вывести головку плечевой кости, а
осторожная боковая тракция за проксимальный отдел плеча, как правило, приводит к
вправлению.
Способ с боковой тягой.
Этот прием напоминает вышеописанный. В добавление к
тяге по продольной оси плеча, описанной в предыдущем разделе, ассистент сложенной
простынёй захватывает проксимальный отдел плечевой кости как можно ближе к
подмышечной впадине (см. рис. 18). Чтобы избежать отрывных переломов бугорков, при
этой манипуляции необходимо обеспечить хорошую релаксацию.
Вывихи могут быть невправимыми в результате
интерпозиции мягких тканей или костных фрагментов.
Метод вправления вывиха плеча у пожилых.
Обязательна адекватная анальгезия, мышечная релаксация.
Пациент сидит на стуле. Хирург располагается позади
пациента и помещает своё согнутое предплечье
разноимённой руки в подмышечную ямку повреждённого
плеча. Затем, врач захватывает свободной рукой согнутое
предплечье пациента и производит медленную тракцию по
оси плеча. Вслед за этим, хирург производит своим предплечьем тягу в проксимальном и
латеральном направлении и передвигает им, как рычагом, головку плеча в суставную
впадину. После вправления тракция прекращается. Вариант этого способа включает
использование тракции и аддукции с помещением кулака в подмышечную впадину с
целью создания пассивной точки опоры (оси).
Показания к хирургическому вмешательству при вывихах
Кроме интерпозиции мягких тканей (вращательная манжета, капсула, сухожилие
двуглавой мышцы плеча), существует еще несколько показаний к хирургическому
вмешательству при острых передних вывихах. При подмышечных или подключичных
вывихах часто происходит полный разрыв ротаторной манжеты. У молодых спортсменов
показано ее ушивание и репозиция вывиха в операционной. Другим показанием к
хирургическому вмешательству после репозиции переднего вывиха является перелом
большого бугорка с пострепозиционным смещением более чем на 5 мм у молодых и более
10 мм у пожилых субъектов.
Лечение после репозиции.
Больным моложе 40 лет показана иммобилизация повязкой типа Дезо с валиком или
плечевым фиксатором на 3 недели. После этого можно рекомендовать легкие активные
упражнения в небольшом объеме, однако, больного следует предупредить, что отведение
и наружная ротация противопоказаны. Наружная ротация и отведение должны быть
запрещены еще на 3 недель после снятия поддерживающей и охватывающей повязки или
плечевого фиксатора. Во время иммобилизации следует выполнять упражнения в
лучезапястном суставе, суставах кисти и локте.
Больным старше 40 лет рекомендуется иммобилизация повязкой типа Дезо в течение
одной – двух недель с началом активных движений в небольшом объеме, избегая
наружной ротации и отведения в течение 4—5 дней. Иммобилизацию поддерживающей
повязкой следует оставить еще на неделю, однако руку надо временно освобождать от
фиксатора и выполнять круговые движения в плечевом суставе в наклоне. Чем старше
Рис.273
Рис.18
Рис.17
6. больной, тем раньше нужно начинать движения в суставе, чтобы избежать его
тугоподвижности.
Осложнения переднего вывиха.
При передних вывихах наблюдается много осложнений, в том числе отрыв или разрыв
ротаторной манжеты, и отрыв большого бугорка, которые среди больных старше 40 лет
встречаются с частотой до 38% . Повреждение плечевого сплетения или подмышечного
нерва происходит в 5—14% случаев. Повреждение нерва обычно ограничивается
нейропраксией и в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением.
Возможны как переломы головки плечевой кости, так и повреждения сухожилия
двуглавой мышцы. Самым частым осложнением переднего вывиха является его рецидив,
который встречается у 60% больных моложе 30 лет и уменьшается приблизительно до
10% среди больных старше 40 лет. Больным, перенесшим более трёх вывихов плеча,
показано оперативное вмешательство.
Задние вывихи плеча.
Задние вывихи плеча составляют 2-4% от всех вывихов плеча и часто пропускаются.
Известно три типа задних вывихов: подакромиальный, подмышечный и подостный. Из
всех задних вывихов 98% являются подакромиальными
Обычно в анамнезе можно установить прямой удар в область плечевого сустава, падение с
упором на полностью выпрямленную руку (рис.19) или форсированную внутреннюю
ротацию приведенной руки.
Последняя ситуация нередко
наблюдается при судорогах.
Клиническая картина.
Кардинальным признаком
заднего вывиха плеча
является положение руки,
которая приведена и
ротирована вовнутрь с
резким ограничением отведения. Кроме того,
активная и пассивная наружная ротация плеча заблокирована. При пальпации плечевого
пояса врач обнаруживает выступ на задней поверхности плеча в сочетании с уплощением
нормального переднего контура плеча. Клювовидный отросток обычно выдается сильнее,
чем таковой на здоровой стороне. При подмышечном и подостном типах вывиха рука
отведена на 30° и ротирована вовнутрь.
На стандартных рентгенограммах (2 снимка) плеча есть два признака, которые могут
помочь врачу неотложной помощи поставить диагноз. Первый - потеря нормальной
эллипсовидной формы вследствие захождения головки плечевой кости за задний край
суставной впадины лопатки - симптом «электрической лампочки». Второй — это
внутренняя ротация большого бугорка. Головка плечевой кости не заполняет ямку так, как
она это делает в норме. Если вопрос о вывихе остается спорным, боковая проекция
позволяет его разрешить. Этот вывих часто сочетается с переломами плечевой кости и
заднего края суставной впадины лопатки. Изолированный перелом малого бугорка
должен заставить врача заподозрить задний вывих, пока не будет доказано обратное.
Аксиома: изолированный перелом малого бугорка предполагает задний вывих плеча, пока
не будет доказано обратное.
Рис. 19
7. Лечение.
Задний вывих нужно вправлять под общей анестезией, прилагая тракцию по оси по
методике Стимсона (или любой другой), и подталкивая сзади вперед смещенную головку
плечевой кости. Показания к хирургическому вмешательству включают значительное
смещение малого бугорка, не подающегося репозиции при вправлении вывиха.
Повреждений сосудов и нервов при этих вывихах обычно не происходит.
Нижний (прямой) вывих плеча
Нижний вывих плеча встречается
редко, но может быть довольно
серьезным повреждением. Механизм
его возникновения заключается в
чрезмерном отведении (рис. 20).
Прямой вывих всегда
сопровождается отрывом ротаторной
манжеты и нижней части капсулы
сустава. При обследовании больной
жалуется на сильную боль. Рука
поднята на 180° и по сравнению со
здоровой стороной кажется укороченной.
Головку плечевой кости удается пальпировать на боковой поверхности грудной клетки.
Больные могут иметь сопутствующие повреждения сосудов и нервов от давления головки
плечевой кости на эти структуры.
Способ репозиции этого типа вывиха показан на рис. 21. Врач выполняет вытяжение
по длинной оси плеча, в то время как ассистент осуществляет противотягу с помощью
сложенной простыни, обернутой вокруг надключичной области. Во время вытяжения
руку приводят к туловищу, перемещая её книзу по дуге, как показано на рисунке. Для
выполнения вправления нижнего вывиха плеча, как правило, требуется общая анестезия.
Молодым пациентам показано сшивание повреждённой ротаторной манжеты плеча
Рис.20 Рис. 21.
