Документ описывает вывихи и подвывихи акромиально-ключичного и грудино-ключичного суставов, включая их механизмы возникновения, классификацию и методы лечения. Подвывихи и вывихи акромиально-ключичного сустава делятся на шесть типов, каждый из которых имеет свои клинические проявления и рентгенологические признаки. Лечение варьируется от иммобилизации до хирургического вмешательства в зависимости от степени повреждения суставов.

1. Подвывих и вывих акромиально-ключичного сустава
Акромиально-ключичный сустав принимает участие в поднятии и отведении руки.
Стабильность этого сустава обеспечивается двумя связками —
акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной. Последняя
связка, в свою очередь, делится на коническую и трапециевидную
связки которые, действуя совместно, приближают дистальный
отдел ключицы к клювовидному отростку.
В отделении неотложной помощи подвывихи и вывихи
акромиально-ключичного сочленения не являются редкостью.
Возникновение их обусловлено либо воздействием прямой силы
обычно при падении на руку, приведенную к туловищу, или при
ударе сверху по акромиальному отростку с отрывом его от места
сочленения с ключицей. Непрямой механизм возникновения
этого повреждения заключается в падении на вытянутую руку, при котором сила
передается к акромиально-ключичному суставу. Боли при травме акромиально-
ключичного сустава могут быть спровоцированы нагрузочной пробой на этот сустав.
Пробу выполняют, заводя руку на противоположную сторону туловища, стараясь
приблизить локоть к противоположному плечу (рис.1). Появление боли в акромиально-
ключичном суставе указывает на то, что именно он является ее источником.
. По тяжести это повреждение делят на шесть типов (рис.2)
Повреждением I типа обычно называют растяжением акромиально-ключичной связки.
Имеет место неполный ее разрыв. Больной жалуется на боль в суставе, однако
припухлость обычно минимальная. При повреждении первой степени подвывиха
ключицы нет, на рентгенограммах, в том числе и с нагрузкой, изменений не выявляется.
Повреждением II типа считается подвывих в акромиально-ключичном сочленении,
который всегда сочетается с разрывом акромиально-ключичной связки и подвывихом
дистального конца ключицы, однако клювовидно-ключичная связка остается интактной,
или частично повреждается. Осторожная пальпация выявляет болезненность и умеренную
припухлость. На стандартных
рентгенограммах плеча изменений обычно
не выявляется, но снимки с нагрузкой
позволяют определить подвывих.
Патогномоничным рентгенологическим
признаком градации повреждения II
степени
является
отклонение
дистального конца ключицы от
акромиального отростка не более чем на
половину своего диаметра на снимках в
прямой проекции с нагрузкой. Отклонение
ключицы более чем на половину своего
диаметра указывает на повреждение III
степени. Кроме того, при повреждении II
степени расстояние между клювовидным
отростком и ключицей, по сравнению со
здоровой стороной, на снимках с нагрузкой
не увеличено. Эти два рентгенологических признака являются ключевыми при
дифференциации подвывиха II степени и вывиха акромиально-ключичного сочленения III
степени.
Рис.2
Рис.1

2. Стандартные рентгенограммы у больного с подозрением на повреждение акромиально-
ключичного сустава должны включать снимки с нагрузкой. Их выполняют в
переднезадней проекции с грузом 3—5 кг, подвешенным к
руке. Типичной ошибкой в этом случае является то, что
рентгенотехник дает больному держать груз в руке. Этого не
следует делать, так как усилия, развиваемые кистями для
удержания груза, могут маскировать истинную степень
нарушения конгруэнтности в этом суставе.
Повреждение III типа сопровождается полным вывихом в
акромиально-ключичном сочленении со смещением
ключицы вверх и разрывом как акромиально-ключичной, так и клювовидно-ключичной
связок (рис. 3). У пациентов с полным вывихом акромиального конца ключицы
определяется его выстояние под кожей кверху и кзади и положительный симптом
«клавиши» - ощущение пружинистости акромиального конца при надавливании. Это
может быть подтверждено с помощью рентгенограмм с нагрузкой при дифференциации
повреждений II и III типов.
Повреждение IV типа характеризуется сочетанием повреждения III типа со
значительным смещением акромиального конца ключицы кзади с его протрузией в
трапецевидную мышцу или через неѐ (рис.4).
Повреждением V типа считается сочетание полного вывиха акромиального конца
ключицы со значительным смещением дистального конца ключицы кверху и
увеличением клювовидно-ключичного пространства на 100-300%.
Повреждением VI типа называется нижний вывих акромиального конца ключицы.
Лечение
Повреждение акромиально-ключичного сустава I типа лечат иммобилизацией конечности
косыночной повязкой сроком от 10 дней до 3 недель. Этих больных нужно предупредить,
о том, что поздним осложнением может быть артрит акромиально-ключичного сустава.
Повреждение II типа следует лечить тем же видом иммобилизации в течение 2—3 недель.
Лечение вывихов III типа, как правило, хирургическое,
Однако, оно может быть консервативным у пациентов, не
предъявляющих высоких требований к функции конечности. Лечение повреждений IV, V
и VI типов только хирургическое.
ВЫВИХ И ПОДВЫВИХ ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНОГО
СУСТАВА
Грудино-ключичный сустав
стабилизируется грудино-ключичной
и реберно-ключичной связками.
Максимальное движение в этом
суставе осуществляется при
внутренней ротации верхней
конечности, поднятой выше 110°.
Полная элевация руки невозможна без
нормального функционирования этого
Рис.4
Рис.5
Рис.3

3. сустава. Самым типичным механизмом повреждения является воздействие непрямой
силы, действующей на передненаружную или задненаружную поверхность плеча и
надплечья (рис.5).
Повреждением I степени считается растяжение связок
грудино-ключичного сустава, включающее неполный
разрыв грудино-ключичной и реберно-ключичной связок
(рис. 6, А). Больной отмечает небольшую припухлость и
болезненность в суставе. Боль усиливается при поднятии
руки выше 110°.
Повреждение II степени называется подвывих ключицы
в месте ее прикрепления к рукоятке грудины, что
означает полный разрыв грудино-ключичной и
частичный разрыв реберно-ключичной связок. Пациент
жалуется на боль при отведении руки. Над суставом отмечается припухлость.
Повреждение III степени включает полный разрыв грудино-ключичной и реберно-
ключичной связок (рис.6, Б), приводящий к вывиху ключицы в месте ее сочленения к
рукояткой грудины. В грудино-ключичном суставе различают передние и задние вывихи.
Среди них самым частым является передний вывих, возникающий при действии
вышеуказанной силы. Задний вывих может произойти как вследствие прямой травмы, так
и при падении на противоположное плечо с одновременным давлением сверху на задне-
наружный отдел плеча и надплечья. Например, эта ситуация может возникать при игре в
футбол, когда на упавшего игрока падает другой игрок. Если при этом конечность
значительно приводится кпереди, возникает задний вывих.
Больной испытывает боли, усиливающиеся при движении плеча. При пальпации врач
обнаруживает выстояние грудинного концы ключицы. Задний вывих может
представлять собой срочную ортопедическую проблему. В 25% случаев всех задних
вывихов могут быть нарушения дыхания вследствие сдавления (разрыва) трахеи или
пневмоторакса, травма пищевода, повреждения крупных сосудов. Причиной этих
нарушений является компрессия жизненно важных структур шеи смещенной назад
ключицей. Эта ситуация требует выполнения срочной репозиции грудинного конца
ключицы.
Лечение
Растяжение связок грудино-ключичного сочленения первой
степени лечат иммобилизацией косыночной повязкой в течение
3—4 дней и криотерапией (компрессы со льдом с экспозицией 20
минут три – четыре раза в день на протяжении недели).
Подвывихи второй степени лечат наложением 8-образной
повязки или косыночной повязок для удержания ключицы в
правильном положении до заживления связок.
Продолжительность иммобилизации до 6 недель. Больных следует
предупредить, что позже в этом суставе может развиться артрит.
Вывихи III степени вправляют под общей анестезией по методике,
показанной на рис. 7 А, Б. Между лопаток больного, лежащего на
спине, подкладывают сложенную валиком простыню или мешочек
с песком. Руку отводят и производят вытяжение по оси
конечности (рис.7 А). Во время вытяжения ассистент давит на грудинный конец
ключицы, перемещая его в правильное положение (рис.7 Б). У
больных с задними вывихами используют тот же прием, но во
Рис.6
Рис. 7 А, Б.

4. время вытяжения ключицу, захватив еѐ пальцами, выводят кпереди из положения заднего
вывиха. В трудных случаях ключицу захватывают бельевым хирургическим зажимом и
осуществляют тягу за него. После вправления иммобилизация проводится с помощью
восьмиобразной повязки или повязки косынки в течение 6 недель. Следует помнить о
частых случаях нестабильности грудино-ключичного сустава после вправления,
требующих оперативного вмешательства.