1. Повреждения верхней конечности
Переломы ключицы.
Переломы ключицы встречаются часто.
Механизм непрямой (падение на кисть отведенной руки) и реже
прямой (прямой удар по ключице).
При переломе ключицы с угловым смещением вершина угла
обращена кпереди и кверху. При полных переломах центральный
отломок смещается кверху и кзади вследствие тяги грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, а перефирический – книзу, вперед
и внутрь под влиянием тяжести конечности и сокращения грудных
мышц. Сокращение подключичной мышцы приводит к смещению
фрагментов по длине.
Диагноз перелома ключицы не вызывают трудностей, характерны
жалобы на боли в месте перелома, ограничено отведение и
приподнимание руки. При осмотре определяется вынужденное
положение руки, наклон головы в больную сторону, укорочение
надплечья, припухлость, сглаженность надключичной ямки и
деформация в области ключицы. При пальпации обнаруживается
болезненность, неправильная ось ключицы, деформация ее,
патологическая подвижность, смещенный кверху и кзади
центральный отломок, крепитация. Обследование больного
закачивается исследованием сосудов и нервов поврежденной
конечности.
Осложнения: травматический плексит, перфорация кожи
центральным отломком, повреждение подключичной артерии,
вены. Выбор метода лечения переломов ключицы зависит от
характера перелома, степени смещения отломков и возраста
больного. При переломах без смещение отломков накладывается
мягкая бинтовая повязка Дезо на 3 – недели.
Основным метолом лечения полных переломов со смещением по
длине, по ширине и под углом у детей и взрослых является метод
одномоментного вправления с последующей фиксацией и
иммобилизацией.
2. Однако удержать отломки в репонированном положении очень
трудно. Недаром для фиксации переломов ключицы предложено
250 различных повязок и шин. наибольшее распространение
получили повязки Шарашенидзе, кольца Дельбе, Смирнова –
Вайнштейна, Ситенко.
Сроки фиксации зависят от возраста больного и степени репозиции
отломков – 3 – 5 недель. С первых дней после репозиции
назначают движения пальцами кисти, кистью и импульсная
гимнастика в локтевом и плечевом суставах, после прекращения
иммобилизации – ЛФК для всей верхней конечности, массаж мышц
надплечья и плеча, физиолечение. Трудоспособность
восстанавливается через 6 недель.
Оперативное лечение показано при осложненных, оскольчатых
переломах, переломах с интерпозицией тканей и после
неудавшейся попытки сопоставить значительно смещенные
отломки. Цель операции – сопоставить и фиксировать отломки.
Надежная фиксация их достигается применением
интрамедуллярного металлического остеосинтеза гвоздем или
спицей, а также применяется аппарат Сушко. При оскольчатых
переломах осколки укладываются на своем месте и фиксируются
капроновыми лигатурами. В послеоперационном периоде
конечность фиксируется повязкой Дезе или косынкой. Срок
фиксации – 4 недели. Трудоспособность восстанавливается через
1,5 – 2 месяца.
Вывихи плеча.
Травматические вывихи в плечевом суставе возникают чаще при
падении на вытянутую вперед или отведенную руку. Различают:
передние, задние и подмышечные вывихи.
Клиническая картина переднего вывиха: плечо отведено,
напряжено и полусогнуто в локте. Область плечевого сустава
теряет округлость. Контуры дельтовидной мышцы сглажены.
Активные движения в суставе отсутствуют. При попытке
пассивных движений отмечается «пружинистое сопротивление».
Для заднего вывиха характерна аналогичная картина. Ось плеча
3. нарушена. Классической позой для подмышечного вывиха служит
отведение плеча до угла 900
или даже до 1800
.
Вправление свежего вывиха плеча производится под наркозом:
способом Кохера, Джанелидзе, Чаклина, Мухина – Мота.
Запрещается вправление способом Гиппократа.
После вправления вывиха плеча необходимо в течение 3 недель
(21 день) производить иммобилизацию плечевого пояса повязкой
Дезо.
Артроскопия плечевого сустава.
Показания.
К показаниям для артроскопии плечевого сустава относятся:
Синдром вращательной манжеты плеча(субакромиальный
бурсит, тендинит или разрывы мышц, образующих
вращательную манжету плеча).
Остеоартроз акромиально-ключичного сустава.
Суставные мыши.
Хронический артрит.
Нестабильность плечевого сустава.
Отрыв суставной губы.
Адгезивный артрит (застывшее плечо).
Методика.
Больной находится в положении полулежа на спине или лежа на
боку. Артроскоп вводят через задний доступ: ниже и медиальнее
угла акромиона. Инструменты для резекции акромиального конца
ключицы, удаления внутрисуставных тел и растяжения капсулы
при адгезивном артрите вводят под контролем артроскопа через
передний доступ, непосредственно снаружи от клювовидного
отростка лопатки. Для операций по восстановлению стабильности
сустава может понадобиться дополнительный передний доступ,
который делают под предыдущим. Затем артроскоп извлекают из
суставной полости и вводят в субакромиальную сумку. Через
боковые доступы (снаружи от акромиона) можно проводить
4. декомпрессию субакромиаль-ной сумки и артроскопическое
ушивание разрывов вращательной манжеты плеча.
Техника операции
1. В стандартном положении больного на операционном столе на
здоровом боку или полусидя, с вытяжением за оперируемую
конечность в двух плоскостях грузом 5 кг. Из заднего доступа
производят диагностическую артроскопию плечевого сустава.
Суставную губу в зоне повреждения Банкарта мобилизуют
гленоидным распатером и производят декортикацию переднего
края суставной впадины лопатки костной фрезой артрошейвера.
2. Мобилизованную суставную губу захватывают граспером или с
помощью привентивного шва перемещают проксимально на 0,5-1,0
см, что позволяет осуществить физиологическое натяжение нижней
плечелопаточной связки. Затем по инструментальной канюле
вводят остроконечную копьевидной формы спицу в центрирующей
муфте-направителе, свободный конец которой имеет форму
ласточкиного хвоста. Данной спицей прокалывают суставную губу
в зоне прикрепления нижней плечелопаточной связки и
устанавливают «ласточкин хвост» на передневерхний край
суставной впадины лопатки.
3. По центрирующей муфте-направителю вводят сверло, которое
погружают в кость на глубину, соответствующую длине импланта.
Далее сверло удаляют и по костному каналу вводят тонкую спицу-
проводник, которую погружают дополнительно еще на 5-10 мм.
Этапы операции:
а, б — введение в костный канал спицы-проводника для
фиксатора «Tissue Таk»
5. 4. Имплант «Tissue Таk» с углом наклона головки 30° помещают в
направляющий драйвер и по спице вводят в сустав, после чего
легкими ударами молотка по торцевой части драйвера имплант
плотно погружают в костный канал.
Этапы операции:
в, г — имплантация фиксатора «Tissue Таk» через суставную
губу в костный канал; д — правильное положение фиксатора
«Tissue Таk» при рефиксации суставной губы; е — вид
рефиксированной суставной губы и фиксатора «Tissue Таk»; ж
— схема положения фиксаторов «Tissue Таk» после завершения
операции
6. 5. Аналогичным образом через второй канал, расположенный на 1
см проксимальнее, вводят второй имплант с перпендикулярной
головкой и еще на 1 см проксимальнее размещают третий имплант
с головкой, имеющей наклон 30°.
6. Суставную губу в состоянии физиологического натяжения
плечелопаточных связок по всей зоне повреждения Банкарта
прочно фиксируют к суставной впадине лопатки, что проверяют
артроскопическим зондом.
Последовательность артроскопического исследования.
Непосредственно перед исследованием, в операционной под
анестезией, у больного проверяют стабильность плечевого сустава
и амплитуду движений в нем, что дает дополнительные
диагностические сведения. Затем проводят артроскопию по
следующему плану:
Осмотр суставных поверхностей плечевого сустава.
Осмотр вращательной манжеты плеча изнутри плечевого
сустава.
Осмотр суставной губы, в том числе места прикрепления
длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Осмотр передней стенки капсулы плечевого сустава.
Осмотр вращательной манжеты плеча из субакромиальной
сумки.
Осмотр клювовидно-акромиальной связки.
Осмотр акромиона.
Осмотр акромиально-ключичного сустава.
Литературные источники.
Applegate GR et al: Chronic labral tears: value of magnetic
resonance arthrography in evaluating the glenoid labrum and
labral-bicipital complex. Arthroscopy 2004;20(9):959. *Kaplan
LD et al: Internal impingement: findings on magnetic resonance
imaging and arthroscopic evaluation. Arthroscopy 2004;20(7):701.
7. Lee DH et al: The double-density sign: a radiographic finding
suggestive of an os acromiale. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-
A(12):2666.
Lindauer KR et al: M R imaging appearance of 180-360 degrees
labral tears of the shoulder. Skeletal Radiol 2005;34(2):74.
Magee Tet al: Shoulder MR arthrography: which patient group
benefits most? Am J Roentgenol 2004; 183(4):969.
Middleton WD et al: Sonography of the rotator cuff: analysis of
interobserver variability. Am J Roentgenol 2004; 183(5): 1465.
Porcellini G et al: Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis of
the shoulder, clinical and ultrasonographic follow-up findings at
two to five years. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13(5):503.
Эндопротезирование плечевого сустава.
Есть ситуаци, когда изменения в плечевом суставе необратимы,
и проблему нельзя решить никак иначе, кроме как полной
заменой сустава на искусственный. Важно понимать, что
результаты эндопротезирования лучше, когда операция
сделана вовремя. Это значит, что не нужно оттягивать
операцию эндопротезирования плечевого сустава, надеясь на
чудо. Если функция руки недостаточная, боль мешает жить и
шансов спасти сустав нет, то не нужно оттягивать - в
разрушенном суставе страдают не только кости и хрящ, но и
мышцы, связки, и чем позже делается эндопротезирование, тем
будет сложнее хирургу, тем выше будет риск осложнений.
Эндопротезирование плечевого сустава – это операция, при
которой безнадежно поврежденные части своего плечевого сустава
удаляются, а вместо них устанавливаются искусственные
компоненты (эндопротез).
Эндопротезирование плечевого сустава является эффективным и
часто единственным способом восстановления утраченного
движения руки. Существует множество заболеваний, которые
сопровождаются нарушением функции плечевого сустава - это
переломы плечевой кости, лопатки, повреждение мягкотканых
структур плечевого сустава (суставной губы, сухожилий и мышц),
артроз и артрит плечевого сустава, неврологический дефицит
плечевого сплетения и другие. При них всегда появляется болевой
8. синдром, при котором человек начинает щадить плечо, сознательно
уменьшая объем движений, что в свою очередь приводит к
неправильной работе мышц и их постепенному жировому
перерождению - замыкается «порочный круг».
Часто травмы и заболевания успешно лечатся хирургическим
путем, например, оскольчатый перелом со смещением можно
«собрать» и фиксировать пластиной винтами; разорванную
суставную губу часто можно убрать, оторванные сухожилия
вращательной манжеты пришить обратно. Но не всегда эти травмы
лечатся правильно и вовремя, и изменения в плечевом суставе
могут зайти настолько далеко, что единственным способом
решения проблемы будет эндопротезирование плечевого сустава,
при этом в искусственно созданном суставе могут осуществляться
все движения характерные для плечевого сустава.
Анатомия плечевого сустава
Плечевой сустав является самым подвижным суставом человека и
образуется тремя костями – головкой плечевой кости, суставной
или гленоидальной (от латинского термина cavitas glenoidalis –
суставная впадина) впадиной лопатки и ключицей, которая
непосредственно не контактирует с суставом, но значительно
влияет на функцию сустава. В верхней части плечевая кость
состоит из полусферической головки; большого и малого бугорка,
от которых вниз отходят гребни; межбугорковой борозды,
проходящей между ними; анатомической и хирургической шеек.
Головка плечевой кости по форме совпадает с вогнутой суставной
впадиной лопатки и превосходит ее по размеру (подобно мячу на
блюдце).
9. Для увеличения площади соприкосновения по краю суставной
впадины имеется мягко-эластическая суставная губа. Капсула
плечевого сустава плотная, прикрепляется к плечевой кости в
области анатомической шейки и по окружности суставной впадины
лопатки. К плечевой кости прикрепляются мышцы, вместе
образующие вращательную манжету и осуществляющие движения
в плечевом суставе во всех плоскостях. К ним относятся четыре
мышцы:
1) надостная мышца, которая формируется в надостной ямке
лопатки, проходит под акромиальным отростком и крепится к
плечевой кости в области большого бугорка. Она вжимает
плечевую кость в суставную впадину и участвует в начальной
стадии отведения. Основную силу отведения плеча дает
дельтовидная мышца, идущая тремя пучками от ключицы,
акромиального отростка и ости лопатки и прикрепляющаяся к
одноименной бугристости плечевой кости.
2) подостная мышца, которая формируется в одноименной ямке
лопатки, фиксируется к плечевой кости сзади и участвует в
наружной ротации плеча (вращение кнаружи).
3) подлопаточная мышца, которая образуется в подлопаточной
ямке и фиксируется к плечевой кости спереди в области малого
10. бугорка. Осуществляет внутреннюю ротацию (вращение кнутри)
плеча.
4) малая круглая мышца, образующаяся от медиального края
лопатки и фиксирующаяся к плечевой кости сзади. Она участвует
во вращении плеча кнаружи.
Кроме того, есть большая круглая мышца, образующаяся от
медиального края лопатки и фиксирующаяся к плечевой кости
спереди. Она участвует во вращении плеча кнутри; большая
грудная мышца, идущая к гребню малого бугорка,
осуществляющая вращение кнутри и сгибание плеча; широчайшая
мышца спины, которая идет от грудной клетки и фиксируется к
гребню большого бугорка, осуществляя приведение и вращение во
внутрь плечевой кости.
11. В верхней и нижней части суставной впадины располагаются
бугорки (над- и подсуставной бугорок), являющиеся местом
прикрепления мышц. К верхнему бугорку прикрепляется
сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, часть
волокон которого вплетается в суставную губу, затем сухожилие
проходит через полость плечевого сустава, ложится в
межбугорковую борозду и переходит в мышцу; к нижнему – одна
из головок трехглавой мышцы плеча.
Такая сложная анатомия плечевого сустава с одной стороны
позволяет выполнять большой объем движений в суставе, с другой
стороны - диктует тщательный подход к планированию операций
на плечевом суставе (том числе и к эндопротезированию сустава),
бережному обращению к мышцам и полной реконструкции
вращательной манжеты, так как любое движение в суставе
осуществляется совокупным напряжением разных мышц.
Показания к эндопротезированию плечевого сустава:
1. Остеонекроз головки плечевой кости (болезнь Хасса) -
состояние, при котором часть клеток головки плечевой кости
отмирает и постепенно рассасывается.
12. 2. Переломы проксимального отдела плечевой кости – VI тип
по Neer (передний и задний переломо-вывихи плечевой
кости), в том числе раскалывание головки и импрессионные
переломы, особенно у пожилых пациентов, так как с
возрастом уменьшаются репаративные возможности и
качество кости. В пожилом возрасте многооскольчатые
переломы часто не срастаются даже при идеальном
сопоставлении отломков и фиксации, так как с возрастом
нарушается кровоснабжение головки. Более того при сложных
переломах у пожилых пациентов выполнение открытой
репозиции и остеосинтеза чревато длительной
реабилитацией, несращением и адгезивным капсулитом.
3. Посттравматический артроз плечевого сустава. Как
правило, это неправильно сросшиеся переломы плечевой
кости, когда уже невозможно "сломать кость заново и
поставить все на место".
4. Оскольчатые переломы суставной впадины лопатки,
способствующие вывиху головки плечевой кости, в том числе
неправильно сросшиеся переломы, делающие плечевой сустав
нестабильным;
5. Дегенеративно-дистрофические заболевания плечевого
сустава, развившиеся после обширного повреждения
вращательной манжеты плеча (англ. - Cuff Tear Arthropathy -
CTA, артропатия разрыва вращательной манжеты).
6. Прогрессирующий ревматоидный артрит плечевого сустава.
7. Врожденная дисплазия (неправильное развитие) плечевого
сустава, нарушающая функцию плечевого сустава.
Все эти состояния объединяет одно - необратимость изменений
в плечевом суставе, при которых проблему нельзя решить
никак иначе, кроме как полной заменой сустава на
искусственный. Важно понимать, что результаты
эндопротезирования лучше, когда операция сделана вовремя.
Это значит, что не нужно оттягивать операцию
эндопротезирования плечевого сустава, надеясь на чудо. Если
функция руки недостаточная, боль мешает жить и шансов
спасти сустав нет, то не нужно оттягивать - в разрушенном
суставе страдают не только кости и хрящ, но и мышцы, связки,
13. и чем позже делается эндопротезирование, тем будет сложнее
хирургу, тем выше будет риск осложнений.
Слева - нормальный плечевой сустав, справа - головка плечевой
кости деформирована (артроз), что требует эндопротезирования
Обследование перед операцией
До операции пациент проходит обследование, которое включает
общеклинический анализ крови, мочи, ЭКГ, анализы на ВИЧ,
гепатиты, сифилис, рентгенографию плечевого сустава. Иногда для
постановки правильного диагноза и подготовки к операции
необходимо выполнить компьютерную томографию (КТ), а иногда
и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Но такие
дорогостоящие методы диагностики назначает лечащий врач
только при необходимости, чаще всего достаточно обычных
рентгеновских снимков.
Подбор типа протеза проводится индивидуально в каждом
конкретном случае в зависимости от возраста, характера патологии,
сопутствующих заболеваний, предполагаемой активности пациента
после операции.
14. Виды эндопротезирования плечевого сустава:
1) Поверхностное эндопротезирование плечевого сустава
(рисерфейсинг), при котором меняется только суставная
поверхность (чаще головки плечевой кости). Особенность
поверхностного эндопротезирования в том, что сама головка
оставляется, а удаляется только ее хрящевой покров, вместо
которого и устанавливается искусственный эндопротез.
2) Однополюсное протезирование (англ. - hemiarthroplasty - HA).
При однополюсном протезировании меняется одна из двух
суставных частей плечевого сустава (меняется или головка
плечевой кости, или суставная впадина лопатки).
3) Тотальное эндопротезирование плечевого сустава, при котором
происходит полная замена соприкасающихся поверхностей (и
головки плечевой кости, и суставной впадины лопатки).
Существует два варианта тотального эндопротезирования
плечевого сустава - это замена только суставных поверхностей
сустава (англ. - partial resurfacing arthroplasty - PRA) и применение
протезов «на ножке» (англ. - Total Shoulder Arthroplasty - TSA).
4) Ревизионное эндопротезирование плечевого сустава – операция
по замене уже имеющегося эндопротеза или его компонента.
В видеороликах ниже вы сможете увидеть суть поверхностного,
однополюсного и тотального эндопротезирования плечевого
сустава.
Поверхностное (рисерфейсинг) эндопротезирование головки
плечевой кости
Однополюсное эндопротезирование плечевого сустава
(гемиартропластика плечевого сустава)
