1. Профессор Поливода А.Н.,
Гузенко О.А.
Консервативное
лечение артроза, роль
медикаментозной
терапии и показания к
хирургическому
пособию
Одесская областная клиническая больница
2. это хроническое, непрерывно рецидивирующее
заболевание суставов, является одновременно результатом действия
механических и биологических факторов, которые нарушают
синхронные процессы биодеградации и образования клеток суставного
хряща, а также субхондральной кости.
Остеоартроз -
Актуальность проблемы
Заболеваемость
остеоартрозом суставов
кисти, тазобедренного и
коленного суставов
1200
1000
800
600
400
200
0
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89
Возраст (годы)
Заболеваемость(на100000пациенто-лет)
*
Кисть (мужчины)
Кисть (женщины)
Тазобедренный (женщины)
Коленный (мужчины)
Коленный (женщины)
СУСТАВЫ
Тазобедренный (мужчины)
3. Изменения сустава при артрозе
Патологический процесс при артрозе:
1. Прогрессивная потеря гиалинового суставного
хряща с сопутствующими изменениями в
субхондральной кости: - развитие краевых
разрастаний (остеофитов) :
- утолщение замыкательной пластинки
(субхондральный остеосклероз)
- кистозная перестройка кости.
2. Поражаются также синовиальная оболочка и
периартикулярные структуры (мышцы и связки,
сухожилия) - умеренное воспаление, нарушение
функции.
3
4. • Kellgren – Lawrence
• Outerbridge R.E.(визуальн оценка
4х-ст хондромаляции )
• Croft
• MJS (минимальная высота суставной
щели)
• Клинико-рентгенологическая
классификация Косинской
Какими классификация
пользоваться?
Обоснованность и достоверность
классификации артроза
• Классификация Kellgren-Lawrence
обладает наибольшей надежностью,
достоверностью и
воспроизводимостью, по сравнению с
классификациями Ahlback, Craft и
Косинской;
• Классификация ОА
п Kellgren-Lawrence –
• международный
• стандарт.
5. 5
Цель
консервативного лечения
1. Уменьшение интенсивности
болевого синдрома
2. Замедление прогрессирования
остеоартроза
3. Повышение функциональной
активности и качества жизни
пациентов
4. Снижение риска возникновения
неспособности к
самообслуживанию
Стратегия
лечения
• Максимальное продление срока
работы собственного сустава
пациента;
• Устранение биомеханических и
морфологических компонентов,
способствующих прогрессированию
ДОА;
• Проведение оперативных
вмешательств на ранних стадиях
заболевания;
• Рациональная медикаментозная
терапия
6. Методы лечения пациентов
с остеоартрозом
Зависит от
пациента
• Обучение пациента (разъяснение сути
заболевания) и социальная поддержка.
• Уменьшение избыточной массы тела.
• Ортопедический режим и вспомогательные
ортопедические средства (стельки, трости,
костыли и др.).
• Лечебная физкультура, массаж и
показанная физическая активность.
Определяется
врачом
• Медикаментозная терапия.
• Физиотерапевтическое лечение.
• Санаторно-курортная реабилитация.
• Хирургическое лечение.
7. Источники боли
• Изменённый скелет сустава
(остеофиты, остеосклероз и др.);
• Изменение околосуставных
мышц;
• Фибромиалгия;
• Метафизарная гипертензия;
• Синовит;
• Периостопатия;
• Психогенные факторы
Основные компоненты дополнительной
(консервативной) терапии:
• Защита суставов;
• Устранение болей;
• Структурно-
модифицирующая терапия.
• Снижение веса;
• Образовательные программы
для больных*;
• Лечебная физкультура*;
8. Шаг 1
• Нефармакологические методы
• Парацетамол до 1 г * 4 раза в сутки
Шаг 2
• Синовит: эвакуация и внутрисуставное введение кортикостероидов
• НПВС / сильные анальгетики / ингибиторы ЦОГ-2
• Местные НПВС / трансдермальные анальгетики
• Корригирующие остеотомии
Шаг 3
• Внутрисуставное введение гиалуронатов
• Артроскопические вмешательства (восстановление стабильности,
удаление поврежденных структур, восстановление суст. хряща)
• Хирургические методы лечения
Упрощенный алгоритм лечения
артроза
9. Мировой конгресс по остеопорозу,
остеоартрозу и заболеваниям опорно-
двигательной системы,
26–29 марта 2017, Флоренция, Италия
(ESCEO)
Европейские рекомендации
по лечению гонартроза
Европейского общества клинических и
экономических аспектов остеопороза и
остеоартроза (ESCEO).
Ежегодный Европейский конгресс
ревматологов «Европейская
противоревматическая лига» 14-17.06.2017
(Мадрид, Испания), Eular 2017
EULAR рекомендации по использованию изображений при
клиническом лечении остеоартрита периферических суставов
(Garifallia Sakellariou, Philip G Conaghan, Weiya Zhang)
FDA исключила хондропротектори, как официальные препараты - из перечня в лечении остеоартроза,
отставив их применение, в виде биолог. актив. добавок (БАД) (не оплачивается страховыми компаниями,
как неофициальное лечение остеоартроза).
10. Основные принципы лечения остеоартроза
На сегодняшний день основными
фармакологическими методами лечения ОА
остаются:
• Симптоматические лекарственные
средства быстрого действия анальгетики
(парацетамол):
- Нестероидные противовоспалительные лекарственные
средства (НПВП)
- Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при ОА с
симптомами воспаления)
• Симптоматические препараты
медленного действия (SYSADOA) -
хондроитин сульфат, гликозамина
сульфат, гиалуроновая кислота,
диацереин
• Локальная терапия НПВП
ХИРУРГИЯ
Дорого, инвазивная
процедура,
первичное показaние
для «терминальной»
стадии ОА
НПВП
СС риск, ЖК кровотечения,
почечные осложнения
АЦЕТАМИНОФЕН (ПАРАЦЕТАМОЛ)
Гепатотоксичность
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СНИЖЕНИЕ МАССЫ ТЕЛА,
ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ
Плохая приверженность терапии
11. Современные принципы терапии ОА (ESCEO, 2016)
1. БАЗОВОЕ лечение
фармакологическое
парацетамол регулярно или хр. прием SYSADOA («хондропротекторы») –
рецептурные ГЛЮКОЗАМИН и/или ХОНДРОИТИН
(при сохранении симптомов) добавить местные НПВП или капсаицин
нефармакологическое (коленные шины, стельки, при сохранении симптомов добавить
вспомогательные приспособления для ходьбы, теплолечение, мануальная терапия,
тракция надколенника, иглоукалывание, чрескожная электростимуляция нервов)
2. РАСШИРЕННОЕ фармакологическое лечение у пациентов с сохраняющейся симптоматикой
(при сохранении выраженных симптомов)
3. ПРИ СОХРАНЕНИИ СИМПТОМОВ:
внутрисуставно Гиалуроновая кислота
внутрисуставно Глюкокортикоиды
4. ПОСЛЕДНИЕ ПОПЫТКИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
слабые опиоиды короткого действия
дулоксетин (антидепрессант)
5. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ
полная или однополюсная замена сустава
(при наличии п/п для операции) опиоиды
норм. ЖК риск увелич. ЖК риск
(включая аспирин в
низкой дозе)
увеличенный СС риск увеличенный почечный
риск
нНПВП+ИПП
или
ингибиторы
ЦОГ-2
(возможно с
ИПП)
ингибиторы ЦОГ-
2+ИПП
предпочтительно напроксен
не рекомендуется диклофенак в высокой дозе и
ибупрофен, если принимается аспирин в низкой
(кардио) дозе
с осторожностью – др. НПВП
не использовать НПВП
(при СКФ* <30); с
осторожностью в др.
случаях
(*СКФ – скорость
клубочковой
фильтрации)избегать нНПВП избегать ЦОГ-2 ингибиторов
ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ –
в рекомендациях ESCEO
вновь вернулись в базовое
лечение ОА
12. Европейские рекомендации по лечению гонартроза
Европейского общества клинических и экономических
аспектов остеопороза и остеоартроза (ESCEO)
Базовый принцип:
Строго рекомендуется комбинация
нефармакологических и
фармакологических средств
Основная нефармакологическая терапия
(CORE SET):
- Информация / образование;
- Снижение массы тела при
избыточной массе тела;
- Физическая программа (аэробика,
вытягивание, силовые);
- Ортопедические стельки.
13. Внутренняя структура хряща
Коллаген – белок, образующий сеть из
волокон, армирующих хрящевую ткань.
Гиалиновый хрящ состоит из воды,
специализированных клеток
(хондроцитов) и внеклеточного матрикса.
Матрикс представлен протеогликанами и
коллагеном II типа.
Протеогликаны – полисахариды,
образующие супрамолекулярные
гидрофильные скопления
(аггреканы).
Осью протеогликана является
гиалуроновая кислота, к которой
нековалентно присоединены цепи
гликозаминогликанов, который
состоят из хондроитин сульфата-4 и
кератан сульфата
Хондроитин
сульфат-4
Кератан
сульфат
Гиалуроновая
кислота
Связывающий
белок
Стержневой
белок
15. Гиалуроновая кислота
Коллагенов, отвечающих за прочность на
разрыв и гибкость
Глюкозаминов, стимулирующих синтез
хондроцитами коллагена, а так же участвующих в
биосинтезе гиалуроната и хондроитин-сульфата
Хондроитин-сульфатов,
которые связываясь с коллагеном в матриксе хряща,
обеспечивают опорную функцию
Нарушение этого баланса (патология,
возраст, нерациональная терапия)
приводит к развитию и
прогрессированию дегенеративных
процессов внутри хряща
Организация межклеточного матрикса
в суставном хряще.
ГК - гиалуроновая кислота; ДС -
дерматансульфат; ХС -
хондроитинсульфат.
Гиалуроновая кислота – главный
связующий элемент, который
обеспечивает баланс структурных,
морфологических и функциональных
характеристик:
16. Функции гиалуроновой кислоты
Гиалуронат - придает
синовиальной жидкости характерные
физические свойства, позволяющие
этой жидкости действовать как
смазка, ударопоглотитель и фильтр,
управляющий движением клеток и
большинства молекул в суставе.
Доказательная база по гиалуроновой кислоте
На сегодняшний день с наибольшей доказательной базой и
эффективностью является гиаулуроновая к-та с 1% концентрацией.
* Были выполнены обзоры клинических исследований,
опубликованных за последние 30 лет с использованием
различных препаратов ГК. Из 51 опубликованного клинического
исследования при ОА коленного сустава 24 были проведены с
1% концентрацией гиалуроновой кислоты.
• Исследований с применением препаратов Ostenil®,
ViscoPlus или комбинированых препаратов с геалуроновой
кислотой - опубликовано не было.
17. Medline + Embase 1966 -
2001 проведено 61
клиническое исследование
Из них 20 –
рандомизированные,
плацебо- контролируемые с
контролем боли и функции
сустава.
Общая эффективность
+13,4% (ASPID CI 95% 5,5
-21,3%). Меньшая
эффективность у пациентов
старше 65 у пациентов с
прогрессирующим ОА
(Келлгрен IV) у
низкомолекулярных
препаратов stores
ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ
ACR (Американский колледж
ревматологии):
“Внутрисуставная терапия
гиалуронатом показана для
пациентов при отсутствии
эффективности применения
немедикаментозной терапии и
обычных анальгетиков;
особенно она показана
пациентам, которым
противопоказаны
неселективные НПВП и
специфические ингибиторы
ЦОГ-2, а также для которых
они неэффективны или
вызывают побочные явления.”
• EULAR (Европейская
антиревматическая лига):
Эффект. применения
гиалуроновой кислоты для
снижения боли, функци-
онального улучшения при
коленно-суставном остеоартрозе.
•ÖGOO (Австр. Общ Орт и
Ортоп. Хирургии):
„Гиалуроновая кислота
представляет - терапевти-ческий
выбор при артрозе коленного
сустава, которая по своему
клиническому действию
сопоставима с единственной
НПВП-терапией.
18. Препараты гиалуроновой
кислоты
• Германия и Австрия:
Вискосил; Остенил; Синокром .
• США: Дьюралан Эс Джей; Синсвиск.
• Франция : ХеппиКросс;
• Швейцария: Синолис ВА; проФлекс Интра.
• Великобритания и
Ирландия: Ферматрон; Суплазин.
• Италия: Гиалган Фидия.
• Швеция: ВискоПлюс.
• Украина: Гиалуаль Artro.
• Япония: Адант.
• Южная Корея: Гиалюкс; Гируан Плюс.
19. – это новый (последнего
покаления) имплант
синовиальной жидкости,
вязкоэлластичный гель
гиалуроната натрия,
стабилизированный уникальным
современным методом Энзим
кросс-линк (enzymes cross –
linked)
для стойкого, длительного
клинического эффекта на 9-12
месяцев.
21. Гель:
Способен лучше удерживать воду
Благодаря способности
восстанавливать форму, является
амортизатором.
Максимальный положительный
эффект от лечения препаратами
гиалуроновой кислоты достигается
при использовании гиалуронана со
средним молекулярным весом от 500
кДа до 4 кДа
проФЛЕКС интра –
это вязкоэластичный гель с молекулярной массой
до 2600 кДа
Ожидания:
Продолжительность терапевтического эффекта 9-12 мес .
Концентрация: в интервале от 1% до 2 % гиалуроната натрия, процент который
может обеспечить визкоиндуктивный эффект
Молекулярный вес: от 2 до 3 млн.Dalton, этого будет достаточно для
визкосуплементации, молекулы будут достаточно стабильными и не вызывать
воспалительных реакций.
Количество от 2 до 3 мл гиалуроната натрия будут оптимальными для
визкосуплементации
Стабилизация за счет перекрестно-сшитой технологии получения молекулы
22. Алфлутоп - оригинальный европейский препарат c
уникальным составом, с комплексным
противовоспалительным и хондропротективным
воздействием на хрящевую ткань и синовиальную
жидкость. Уровень доказательности А II .
BioTechnos
23.
24. ПОКАЗАНИЯ И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ:
ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ ОА РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
И/ ИЛИ
И/ ИЛИ
АРТРОЗ МЕЛКИХ
СУСТАВОВ
0,25 МЛ В 4 ТОЧКИ НА УРОВНЕ 2-Х
СМЕЖНЫХ СЕГМЕНТОВ, 2 Р/ НЕД
(СУММАРНО- 1 МЛ)
3-5 РАЗ С ПЕРЕХОДОМ НА КУРС В/М*
1 МЛ В ДЕНЬ
КУРС - 20 ДНЕЙ
И/ ИЛИ ОСТЕОХОНДРОЗ
25. НА ОСНОВАНИИ ДВОЙНОГО СЛЕПОГО ПЛАЦЕБО-
КОНТРОЛИРУЕМОГО РАНДОМИЗИРОВАННОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ДОКАЗАН СТРУКТУРНО-МОДИФИЦИРУЮЩИЙ
ЭФФЕКТ АЛФЛУТОПА ПРИ ОА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
АЛФЛУТОП ЗАМЕДЛЯЕТ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ОА КОЛЕННЫХ
СУСТАВОВ: СУЖЕНИЕ СУСТАВНОЙ ЩЕЛИ
МЕДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОЛЕННОГО
СУСТАВА И РОСТ ОСТЕОФИТОВ
АЛФЛУТОП УМЕНЬШАЕТ
ДЕГРАДАЦИЮ МАТРИКСА
СУСТАВНОГО ХРЯЩА
Л.Гроппа, 1995; О.С.Левин, 2004 Л.И. Алексеева, 2013; Л.К. Пешехонова, 2016; Laura Olariu,
2015-2017;
26. • Перспективные
Недифференцированные, стволовые
клетки обладают огромнейшим
потенциалом для регенерации и,
соответственно, исцеления
повреждённых тканей, а факторы
роста способны стимулировать
существующий зародышевый слой
поврежденного суставного хряща.
Клеточная терапия - это
революционная инновация в
лечении остеоартроза,
предполагающая
использование собственных
стволовых клеток пациента и
фактора роста плазмы его
крови.
27. Алгоритм применения МСТК в комбинации с PRP
Забор костного
мозга на МСК и
одномоментно PRP
в зону перелома 6,0
мл.
1. через 2
недели повторное
введение PRP
2. через 2
недели –
контроль
реваскуляри-
зации
3. Операция
по заполнению
дефекта
мезенхиальными
клетками,
культивированными
в лаборатории на
скафолде и PRP.
4.
Через 2
недели после
операции
однократно PRP в
область перелома.
КТ контроль
через 2 недели, 2
месяца и через 6
месяцев
5. 6.
28. Различные типы трансплантатов
Заселяемые аутологичными
ММСК скаффолды из
аллогенной кости
Чипсы из аллогенной кости
Комбинация чипсов и геля
• Лечение переломов
• Устранение дефектов костной
ткани
• При асептическом некрозе
костной ткани
• Восстановление суставного
хряща
• Восстановление мышц и
сухожилий
• Восстановление менисков
• Регенерация межпозвоночного
диска
• Регенерация нервной ткани
Где можно
применить МСК?
Аутологичный фибриновый
гель
29. “
”
До введения МСК
Пациент С-кий. 54 года: Двухсторонний коксартроз 2-3 ст.
последствие б-ни Пертеса справа.
30. “
”
Через 14 мес. после введения МСК и
повторных курсов Prp, кинезо- и
физиотерапии
33. Применения МСК совместно с PrP. Пациентка Р.
(54лет) Диагноз : Двухсторонний коксартроз 11-111ст.
2х кратное PRP и введение в
правого тазобедренного
сустава культурой МСК
До операции
34. осле операции, ПРП и МСК
Спустя 3 года после
операции и заполнения
правого сустава МСК
36. Классификация оперативных вмешательств
Методы открытых вмешательств
Изменение нагружения
суставных поверхностей
Операции на мягких тканях
сустава
Операции на костях, образующих
сустав
Релизы (тено-, мио-,
капсулотомии
ACI - имплантация
аутологичных хондроцитов
Мозаичная аутохондропластика
Устранение дефектов
гиалинового хряща
Стабилизирующие
операции на
сухожильно-
капсульном аппарате
Дебридмент
Корригирующие
остеотомии
Временная
разгрузка суставных
поверхностей
методом КДО
С погружным
остеосинтезом
С стеосинтезом
методом КДО
Вычерпывающие
остеотомии
Изменение нагружения
суставных поверхностей
Эндопротезирование
Тотальное Парциальное
Субхондральная
туннелизация
Санирующие
операции
37. Остеоартроза
коленного сустава
оперативные методы лечения,
выполненные по показаниям и
своевременно, улучшают функцию
сустава, снижают вероятность
одномыщелкового и тотального
эндопротезирования;
при дефекте хряща площадью до 2
см2 высокотехнологичная AMIC,
пересадка аутологичных хондро-
цитов, мезинхимальных стволовых
клеток не имеет преимуществ
перед общедо-ступной мозаичной
аутохондро-пластикой;
Остеоартроза
крупных суставов
• Корригирующие остеотомии не устраняет
симптоматику ОА, но позволяют отсрочить
тотальную артропластику на десятилетия*
• гиалоурановая кислота и тканевая
аутологичная терапия проводимая
регулярно и назначаемая в ближайшем
послеоперационном периоде,
существенно снижает вероятность TKR
• 15-летняя выживаемость эндопротеза
колена колеблется от 86% до 94%.
Результаты тотальной артропластики хуже
при ревматоидном артрите, у тучных
пациентов и у женщин с
документированными гормональными
расстройствами и остеопорозом**.
• нет данных, позволяющих сравнивать
эффективность консервативных и
оперативных методов лечения, однако
корригирующие остеотомии и артропластика
являются методами выбора при тяжелых
поражениях суставного хряща и при наличии
осевых деформаций;
Заключения, используемые для построения
алгоритмов оперативного лечения
38. Пациент Б-мад 45 лет.
Дз: Ревматоидный полиартрит.
Двухсторонний коксартроз 3-4 ст.
ДОА обоих плечевых суставов 3. ст.
51. 51
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Остеоартроз – хроническое прогрессирующие
заболевание синовиальных суставов, этиология
которого неизвестна.
Лечение остеоартроза базируется на
комплексности, ставящей целью непрерывность и
этапность.
Комплексное лечение предусматривает обязательное
применение медикаментозной терапии (с учетом фазности
развития процесса), не медикаментозного лечения и
своевременного хирургического пособия.
Консервативное лечение эффективно на 1; 2 и
начальной 3 стадии процесса.
52. Спасибо за внимание!
«Боль проходит, красота остается»
«В жизни достаточно вещей, создающих
проблемы, чтобы искать еще и иные»
Пьер Огюст Ренуар
