2. Коксибы - новые высокоселективные НПВС История создания НПВП Диклофенак Напроксен Ибупрофен Пироксикам Индометацин Аспирин Нимесулид Целекоксиб 1898 1985 1995 1997 Мелоксикам Рофекоксиб 1999 ” Стандартные” НПВС Высоко селективные Относительно селективные
3.
4. Коксибы - новые высокоселективные НПВС ЦОГ-1 и ЦОГ-2 - зоны влияния БОЛЬ ВОСППАЛЕНИЕ ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА ФУНКЦИИ ЖКТ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ НИЗКОСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВС ЦОГ1 ЦОГ 2
5. Коксибы - новые высокоселективные НПВС ЦОГ-1 и ЦОГ-2 - зоны влияния БОЛЬ ВОСППАЛЕНИЕ ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА ФУНКЦИИ ЖКТ ФУНКЦИИ ПОЧЕК ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ ВЫСОКОСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВС ЦОГ1 ЦОГ 2
6.
7. Коксибы - новые высокоселективные НПВС Классификация НПВС по селективности ВЫСОКОСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВС НИЗКОСЕЛЕКТИВНЫЕ НПВС
8. Коксибы - новые высокоселективные НПВС Таблица Цог-2 селективности НПВС Препарат n IC 50 ЦОГ-1 IC 50 ЦОГ-2 ІС 50 ЦОГ-1/ ЦОГ-2 Відносна селективність по диклофенаку Рофекоксиб 825 18,8±0,9 0,53±0,02 35 11,6 Целекоксиб 31 6,7±0,9 0,87±0,18 7,6 2,53 Німесулід 12 4,1 ±1,2 0,56±0,12 7,3 2,43 Диклофенак 26 0,15±0,04 0,05±0,01 3,0 1 Мелоксикам 11 1.4+0,4 0,7+0,28 2,0 0,66 Індометацин 70 0,19+0,02 0,44±0,07 0,4 0,13 Ібупрофен 12 4,8±3,5 24,3±9.5 0,2 0.06 Піроксикам IC 50 – концентрация препарата, которая ингибирует активность ЦОГ на 50% 22 0,76±0,05 9,0±1,3 0,08 0.02
10. Денебол ( Рофекоксиб) высокоселективный НПВС (коксиб) Общая информация по Денеболу Денебол на рынке с 2006 года. Брендированый дженерик, произведенный по современной технологии, который в Украине занял место оригинального Оригинальный рофекоксиб (Виокс) – сейчас не выпускается. По цене на уровне Кетанова, доступней Династата и дороже Диклофенака
13. Коксибы - новые высокоселективные НПВС Денебол - противопоказания Повышенная чувствительность к компонентам препарата или другим НПВС Астма Беременность, период лактации Онкологические больные Больные с повышенной группой риска со стороны ССС (перенесенный инфаркт, инсульт, прогрессирующие клинические формы атеросклероза) Возраст до 12 лет и после 65 лет
14. Коксибы - новые высокоселективные НПВС Эффективность и безопасность Денебола доказана: 12 клинических баз, 828 пациентов
15. Денебол ( Рофекоксиб) высокоселективный НПВС (коксиб) СС безопасность Денебола Результаты исследования безопасности Денебола у больных с КВ риском на базе НИИ им. Стражеско (n=100), длительность приема 4 недели: Денебол хорошо переносится, даже при наличии СС патологии Денебол целесообразно включать в комплексную терапию больных с поражениями суставов и СС патологией Пациентам пожилого и старческого возраста с ГБ II степени (ср.АД 65/100) на фоне или без ИБС, Денебол назначают в дозе 12,5 мг/сут под контролем АД
16. Денебол ( Рофекоксиб) высокоселективный НПВС (коксиб) Формы выпуска Денебола Таблетки 25 мг № 10 Таблетки 50 мг № 10 Ампулы 25 мг № 5 Денебол-Гель туба 30 г
18. Денебол - акценты промоции 2 типа врачебных специальностей ОПЕРИРУЮЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ И (ВЫ НЕ ПОВЕРИТЕ!) НЕ ОПЕРИРУЮЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ 2 разные стратегии продвижения
19. Сильный аналгетик нового поколения для пред и послеоперационной анальгезии – Денебол. Оперирующие специалисты : гинекологи, травматологи, ЛОРы…
20. Оперирующие специалисты : гинекологи, травматологи, ЛОРы… Портрет пациента Больной, нуждающийся в оперативном вмешательстве и/или только что перенесший операцию.
21. Оперирующие специалисты: гинекологи, травматологи, ЛОРы… Критерии выбора препарата ОПЕРИРУЮЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ Эффективность Безопасность Цена Для хирурга важна сила анальгезирующего действия НЕОПЕРИРУЮЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ Эффективность Безопасность Цена
22. Оперирующие специалисты: гинекологи, травматологи, ЛОРы… Как измерить боль - критерий NNT NNT (number needed to treat) – число пациентов, которых нужно пролечить каким-либо конкретным препаратом, чтобы достичь 50% облегчения боли у 1 больного.
23. Оперирующие специалисты: гинекологи, травматологи, ЛОРы… Рофекоксиб - сильный анальгетик Наиболее эффективные анальгетики имеют низкий NNТ
25. Оперирующие специалисты: гинекологи, травматологи, ЛОРы… Денебол сильнее кетанова Обезболивающая эффективность Денебола по шкале ВАШ Контрольная группа получала Промедол 2%, 1 мл в/м 2 – 3 раза в сутки два дня и Кеторолак 30 мг в/м на протяжении 4-х суток Исследовательская группа получала Промедол 2%, 1 мл 1 раз, только в первые сутки после операции и Денебол 50 мг в/м на протяжении 4 суток
27. Оперирующие специалисты: гинекологи, травматологи, ЛОРы… Денебол - ХПВ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕИМУЩЕСТВО ВЫГОДА NNT - 1,9 Сильный анальгезирующий эффект. По шкале NNT сильнее диклофенака, солпадеина, морфина… Ярко выраженный обезболивающий эффект Период полувыведения - 17 часов Длительность действия - 24 часа Достаточно 1 раза в сутки, в отличие от кетнова, дексалгина и др. Денебол - не влияет на ЦОГ1 Не увел риск кровотечений Только коксибы (Денебол) можно использовать для премедикации. Снижает дозы опиоидов Наличие разных форм выпуска (таблетки, инъекции, гель) Возможность использования ступенчатой терапии Удобство назначений.
28.
29. Оперирующие специалисты: гинекологи, травматологи, ЛОРы… Денебол - сильный анальгетик нового поколения для пред- и послеоперационного обезболивания, а также для профилактики послеоперационных воспалений премедикация хирургия выписка
30.
31. Оперирующие специалисты: гинекологи, травматологи, ЛОРы… Денебол - сравнение с Кетановом, Дексалгином Эффективность Денебол сильнее Кетанова и Дексалгин Безопасность Денебола в разы больше Кетанова и Дексалгина Цена у Денебола в 1,5 – 2 раза ниже Кетанова и Дексалгина
32. Оперирующие специалисты: гинекологи, травматологи, ЛОРы… Недостатки Кетанова «Препарат не применяют для обезболивания перед и во время хирургических операций из-за высокого риска кровотечения» (Написано в инструкции Кетанова) Нельзя колоть больше 2-х дней (Инструкция) Вводится 3 раза в сутки (продолжительность действия 6-8 часов) реально – 4 часа
45. Неоперирующие – терапевты, гинекологи, невропатологи, дерматовенероги… Схема назначения Денебола Для лечения хронических воспалительных заболеваний 1 таблетка 25 мг 1 раз в сутки в течение 4-6 недель Для снятия болевого синдрома 50 мг в/м или 1 таблетка 50 мг внутрь 1 раз в сутки или
46.
47. Неоперирующие – терапевты, гинекологи, невропатологи, дерматовенероги… Размеры проблемы гастро-осложнения НПВС В США смертность от НПВС-индуцированных поражений ЖКТ такая же, как от СПИДА, выше, чем от меланомы, бронхиальной астмы, рака шейки матки или лимфогранулематоза», - Dequeker J., Hawkey C., Kahan A. et al. Improvement in «…Только в США ежегодно происходит около 80 000 серьёзных желудочных кровотечений и 6 000 смертей в результате применения НПВС Santucci et al., 1995 В США в 1999г, с внедрением в клиническую практику ЦОГ-2-селективных ингибиторов, на 8% снизилось общее число госпитализаций по поводу осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Г. Сингха (Пало-Альто, Калифорния, США)
48. Неоперирующие – терапевты, гинекологи, невропатологи, дерматовенероги… Денебол (Рофекоксиб) – высокоселективный блокатор ЦОГ-2, не вызывает НПВС-гастропатий и НПВС-язв.
49. Неоперирующие – терапевты, гинекологи, невропатологи, дерматовенероги… Денебол – препарат выбора для больных с патологией ЖКТ в анамнезе Распространенность диспепсии в развитых странах составляет от 25-28% (Дания, Швеция, Норвегия, США) до 34-41% (Австралия, Великобритания) взрослой популяции. Украина – страна с высоким уровнем инфицированности хеликобактером Каждому третьему пациенту классические НПВС ПРОТИВОПОКАЗАНЫ и их назначение грозит ЖК кровотечениями! Денебол – препарат выбора для больных с патологией ЖКТ в анамнезе Частота жалоб на ЖК поражения ингибиторами ЦОГ-2 ( по данным ВОЗ)
50. Неоперирующие – терапевты, гинекологи, невропатологи, дерматовенероги… “ Не навреди ” Прежде, чем назначить НПВС, обязательно нужно спросить у больного: -Были у Вас боли в эпигастрии, изжога, гастрит или др. заболевания ЖКТ? - Да! Только высокоселективные НПВС Денебол !
51. Неоперирующие – терапевты, гинекологи, невропатологи, дерматовенероги… Три “ ДА ” от врача - Назначаете ли Вы препараты диклофенака Вашим пациентам? Да - Вы согласны с тем, что препараты Диклофенака нельзя назначать больным с изжогой, болями в эпигастрии, заболеваниями ЖКТ? Да - Вы согласны, что каждого больного нужно спрашивать о жалобах на ЖКТ до назначения Диклофенаков? Да - Тогда примерно каждый третий Ваш пациент нуждается в Денеболе.
Тема презентации - Денебол Денебол (Рофекоксиб) – относится к НПВП Давайте посмотрим историю создания НПВС и разберем механизм действия НПВП
Без коментариев Справочная инф-ция: Нестероидные противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП) — группа лекарственных средств , обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами , уменьшают боль , лихорадку и воспаление . Использование в названии термина «нестероидные» подчеркивает их отличие от глюкокортикоидов , которые обладают не только противовоспалительным эффектом, но и другими, подчас нежелательными, свойствами стероидов. Наиболее важным механизмом действия НПВС является способность ингибировать ЦОГ - фермент, катализирующий превращение свободных полиненасыщенных жирных кислот (например, арахидоновой) в простагландины (ПГ).
В организме есть вещества из которых под воздействием ЦОГ образуются другие биологически активные вещества – Простогландины Эти вещества действуют на ЖКТ – увеличивают секрецию слизи и щелочи, поддерживают нормальную микроциркуляцию в слизистой желудка, Почки – поддерживают почечный кровоток, влияют на скорость клубочковой фильтрации, высвобождение ренина.. На функцию тромбоцитов – способность их к агрегации На воспаление, на восприятие боли, на терморегуляцию… Сначала думали, что ЦОГ – это одно вещество, но потом обнаружили, что есть ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Причем ЦОГ-1 влияет на физиологические процессы в организме, а ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует и образуется только при воспалении. Из этого следует, что противовоспалительное и обезболивающее действие НПВС обусловлено блокированием ЦОГ-2, а все нежелательные побочные явления – блокированием ЦОГ-1. По влиянию НПВС на соотношение ЦОГ-1/ЦОГ-2, можно судить об их селективности.
Мы видим, что низкоселективные НПВС кроме противовоспалительно и обезболивающего действия, обусловленного блокадой ЦОГ-2, обладают еще ульцерогенным ( вызывают язву желудка), антикоагулянтным(увеличивают риск кровотечений), нефротоксичным действием, обусловленным блокадой ЦОГ-1.
Высокоселективные НПВС так же обладают противовоспалительным и обезболивающим действием, обусловленным блокадой ЦОГ-2, но у них нет вышеуказанных побочных эффектов, т.к. они не блокируют ЦОГ-1. Но у них появляется другой побочный эффект – коагулянтный – увеличивался риск кардиоваскулярных осложнений. Но этот эффект наблюдался только после 18-го месяца применения - исследование APPROVe (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx) .
По селективности НПВС принято разделять на неселективные, селективные и высокоселективные. Неселективные – влияют в равной степени на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Селективные – на ЦОГ-2 влияют сильнее, чем на ЦОГ-1, но при повышении концентрации до максимально разрешенной терапевтической дозы, становятся неселективными. Высокоселективные – влияют в основном на ЦОГ-2, и даже в максимальных терапевтических дозах не влияют на ЦОГ-1. Сначала знали о неселективных НПВС, потом выделили те, которые больше влияли на ЦОГ-2, чем на ЦОГ-1 и назвали их селективные. Но позже появились НПВС, которые влияют только на ЦОГ-2 и ради них пришлось выделить целый раздел НПВС и назвать их высокоселективными. Фактически есть низкоселективные НПВС и Высокоселективные. Но исторически остается такая классификация. Для наглядности давайте делить НПВС на низкоселективные и высокоселективные.
В таблице показана концентрация препарата, которая ингибирует ЦОГ на 50%... Дозу Диклофенака, которая ингибирует на 50% ЦОГ-2, надо увеличить в 3 раза, чтобы она ингибировала на 50% ЦОГ-1. А дозу Рофекоксиба, которая ингибирует на 50% ЦОГ-2, надо увеличить в 35 раз, чтобы она ингибировала на 50% ЦОГ-1. Таким образом в терапевтических концентрациях: Диклофенак блокирует и ЦОГ-2 и ЦОГ-1,т.е. является Неселективным Нимесулид это делает только при максимальной терапевтической концентрации - Селективный Рофекоксиба не блокирует ЦОГ-1 даже при превышении максимальной терапевтической коцентрации в 10 раз – Высокоселективный. Он в 11,6 раз селективнее Диклофенака!
Это значит, что он не блокирует ЦОГ-1, а значит у него нет соответствующих побочных эффектов, он не вызывает НПВС-гастропатии, не увеличивает риск кровотечений..
Работа с аудиторией. Назовите заболевания, при которых показан Денебол. Скрытый список показаний, вычеркиваем то, что называют. Смотрим, что забыли.
при медицинском применении Денебола были отмечены ПД у 19 больных (3,58%), причем отмена препарата или коррекция режима дозирования требовалась в 0,38% от всего количества пациентов, которые принимали участие в исследовании; все 100% отмеченных случаев ПД относились к ожидаемым несерьезным в основном отрицательным влиянием на ЖКТ – 63,1%; доказано, что в структуре ПД Денебола кардиоваскулярные нарушения в виде несущественного повышения АД возникали лишь в 15,7% больных в возрасте старше 50 лет; у пациентов, отнесенных к группе риска в связи с наличием сердечно-сосудистых расстройств, можно достичь уменьшения степени риска ПД снизив суточную дозу Денебола до 12,5 мг.
Это позволяет осуществлять ступенчатую терапию и дает врачу удобство и гибкость назначений.
Переходим к промоции Денебола. Вы видели какое количество показаний у Денебола. Для удобства разделим их на обезболивающие и противовоспалительные.
У нас появляется 2 направления промоции: Оперирующие специальности (хирурги, гинекологи, ЛОРы, травматологи…) – к ним мы идем с Денеболом – препаратом для пред- и послеоперационной аналгезии и Неоперирующие специальности (терапевты, дерматовенерологи, неврологи, неоперирующие гинекологи…) – к ним мы идем с Денеболом – препаратом для длительной противовоспалительной терапии. Можно сказать, что это два разных препарата, так как это разные целевые аудитории, разные акценты промоции, разные конкуренты.
Рассмотрим сначала оперирующих специалистов. к ним мы идем с Денеболом – препаратом для пред- и послеоперационной анальгезии.
Портрет пациента – больной, нуждающийся в оперативном вмешательстве и/или только что перенесший операцию. Не важно гинекологической, травматологической
По каким критериям врач выбирает препарат? Эффективность, безопасность, цена. Что важно для хирурга? Обезболивающий эффект. Т.е. наша задача – убедить доктора в сильном обезболивающем эффекте Денебола. Но боль – это субъективное ощущение. Разные люди переносят боль по разному. Для измерения боли существует масса методов и шкал. Возьмем 2 из них. Это ВАШ и NNT.
NNT Рофекоксиба – 1,9 – это сильный анальгетик.
Справочная информация Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею.
На этом слайде видно, что обезболивающее действие Денебола сильнее, чем обезболивающее действие Кеторолака.
Так же важным преимуществом Денебола является снижение дозы опиоидов. Оно более выражено, если назначить НПВС до операции. А до операции врач может назначить только коксиб – Денебол, остальные НПВС противопоказаны!
Некоторые доктора неправильно применяли Денебол после операции (25мг) и поэтому остались недовольны обезболивающим эффектом. Важно обратить внимание доктора на рекомендуемую дозу 50 мг – это 2 ампулы.
Цена показана исходя из расчета на сутки, т.е. здесь указана цена за сутки обезболивания.
Максимальная продолжительность парентерального применения препарата не должна превышать 2-х дней Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 7 дней
Как разговаривать с хирургом… Итак Вы видите, что Денебол является объективно сильным анальгетиком. Но есть много других анальгетиков, может не столь сильных… Но врач пользуется ими уже давно. Есть сила привычки, есть уверенность в их действии. Они его устраивают. Он не хочет ничего менять. Что же делать? Можно повлиять на безопасность. Но не на безопасность препарата, а на чувство безопасности врача. В инструкции всех неселективных НПВС написано, что их обязательно надо отменять за 2 дня до операции из-за риска кровотечений. Кровотечения бывают, но хирурги обычно не связывают их с применением обезболивающих. Здесь нужно обратить внимание врача на то, что если у больного возникнет кровотечение и родственники напишут жалобу, а в истории болезни будет написано, что врач назначил Кетанов, который был противопоказан в данном случае из-за риска кровотечений. Начнутся вопросы, даже если кровотечение с этим не связано. Ради чего рисковать? Зачем назначать препарат не по показаниям? И это в то время, когда есть Денебол, показанный для премедикации и более сильный по обезболивающему эффекту. Давайте все сделаем правильно
Здесь будет очень много портретов пациента – разные специальности, разные диагнозы. Хорошо конечно знать все эти заболевания и протоколы их лечения… Но, учитывая, что вы не можете знать все это на уровне всех этих специалистов, и что кроме этого препарата у вас есть еще 11 препаратов и 18 специалистов, давайте подойдем к этому с другой стороны. Все эти специалисты при всех этих заболеваниях назначают НПВС в качестве противовоспалительных и обезболивающих препаратов. В отличие от хирургических специальностей, где более важен обезболивающий эффект и никто не думает о противовоспалительном действии, здесь противовоспалительный эффект равен по важности обезболивающему.
В отличие от хирургов, здесь к сильному обезболивающему эффекту присоединяется противовоспалительный эффект Терапевтам и неврологам очень важна безопасность препарата и возможность длительного применения. Важен также однократный прием в плане комплаенса.
Важно поговорить с врачем об НПВС-гастропатиях, НПВС-язвах, ЖК кровотечениях, вызываемых неселективными НПВС. Эти побочные эффекты проявляются у каждого третьего больного в начале лечения и у 2-х из 3-х пациентов, принимающих НПВС на протяжении 6 месяцев и более. НПВС-язвы опасны безсимптомным течением, т.к. больной принимает обезболивающие, он не слышит симптомов язвы. Они могут выявляться при ФГДС – исследовании, либо первым их проявлением может стать желудочно-кишечное кровотечение. НПВС-гастропатии могут причинять много страданий больному.
И всего этого можно избежать, если пользоваться НПВС нового поколения – коксибами. Денебол – препарат выбора для пациентов с проблемами ЖКТ, нуждающихся в НПВС. Если врач выразит обеспокоенность возможными кардоваскулярными побочными эффектами коксибов. Нужно обратить его внимание на то, что они начинают проявляться только на 18-й месяц применения коксибов. А максимальный курс лечения Денеболом составляет 6 недель. Также, если доктор будет назначать Денебол согласно инструкции – пациентам до 65 лет у которых в анамнезе не было инсультов и инфарктов, то риска кардиоваскулярных побочных эффектов практически не будет. Так же есть многоцентровые рандомизированные исследования, в которых показано, что нет различий между низкосел и высокоселектив НПВС, в количестве кардиоваскулярных осложнений. Т.е. эти осложнения характерны для всех НПВС.
Денебол относится к новому поколению НПВС – коксибам. Они по механизму действия не влияют на ЖКТ, почки и не увеличивают риск кровотечений, т.к. не оказывают никакого влияния на ЦОГ1. У Денебола достаточно сильный обезболивающий и противовоспалительный эффект. Его можно рекомендовать всем Вашим пациентам, у которых нет противопоказаний. Это Ваш выбор какой препарат назначать. Помните только о принципе «Не навреди» . И перед тем как что-то рекомендовать пациенту, спрос ите, не было ли у него ранее изжоги или болей в эпигастрии. И, если были, не назначайте низкоселективные препараты, вызывающие НПВС-гастропатии. Препаратами выбора в данной ситуации будут лекарства, не влияющие на ЦОГ1 - Денебол
