Anemo Nurse 2015 - Inghilleri - Sicurezza ed efficacai al letto del paziente: ruolo chiave dell'infermiere nel processo trasfusionale

Giovanni Inghilleri
A.O. Fatebenefratelli e
Oftalmico - Milano
Sicurezza ed efficacia al letto
del paziente :
ruolo chiave dell’infermiere
nel processo trasfusionale

American Nurse Today. 2009; 4 (2):28

Trasmissione di
agenti infettivi
Reazioni
allergiche ed
immunologiche
Altre
complicanze
non infettive
•Alloimmunizza-
zione
•Reazioni
Trasfusionali
•Immuno-
modulazione
•TRALI
•HIV
•HBV
•HCV
•CMV
•Contaminazione
Batterica
•Prioni
•West-Nile V
•Sovraccarico
Circulatorio
•Ipotermia
•Disturbi
elettrolitici
•Sovraccarico
Marziale
Rischi della trasfusione di sangueRischi della trasfusione di sangue

Rischio stimato per unità di sangue trasfusa in confrontoRischio stimato per unità di sangue trasfusa in confronto
con il rischio anestesiologico e da mancata trasfusionecon il rischio anestesiologico e da mancata trasfusione
From “Emily Cooley Lecture 2002: transfusion safety in the hospital”
Dzik WH Transfusion 2003; 43: 1190-7

• Acute o Immediate (entro 24h; normalmente 1-2 h)
- Reazioni Trasfusionali Febbrili, Non-Emolitiche (clinicamente lievi)
- Reazioni Allergiche da Orticarioidi ad Anafilattiche (da lievi a gravi)
- Reazioni Trasfusionali Emolitiche (potenzialmente fatali)
- Reazioni “Settiche”(da moderate a fatali)
- Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI) (gravi o fatali)
- Sovraccarico Circolatorio (da moderate a fatali)
• Ritardate (giorni, settimane o mesi dopo trasfusione)
- Reazioni trasf. Emolitiche Ritardate (extravasc.)
- Refrattarieta piastrinica
- Porpora Post-trasfusionale
- Graft-versus-host disease
- Reazione ritardata tipo malattia da siero.
““Reazioni Trasfusionali”Reazioni Trasfusionali”

REAZIONE EMOLICA ACUTAREAZIONE EMOLICA ACUTAREAZIONE EMOLICA ACUTAREAZIONE EMOLICA ACUTA
CausaCausa:: Reazione con antigeni presenti sulla superficie deiReazione con antigeni presenti sulla superficie dei
RBC trasfusi di anticorpi presenti nel sangue del Pz.RBC trasfusi di anticorpi presenti nel sangue del Pz.
Insorgono, per definizione, entro 24h dalla trasfusioneInsorgono, per definizione, entro 24h dalla trasfusione
(solitamente(solitamente dopo minutidopo minuti!), con una frequenza di!), con una frequenza di
1:10.000-25.000 unità di emazie trasfuse.1:10.000-25.000 unità di emazie trasfuse.
Sintomatologia:Sintomatologia: Febbre e brividiFebbre e brividi, nausea e vomito,, nausea e vomito, doloredolore
lombare e nel punto d’infusionelombare e nel punto d’infusione, ipotensione, ipotensione,, dispnea,dispnea,
sanguinamento (DIC), emoglobinuria,sanguinamento (DIC), emoglobinuria, insufficienza renale.insufficienza renale.
Fatale in 1-5% dei casi.Fatale in 1-5% dei casi.
Nei ptsNei pts in anestesia il sanguinamentoin anestesia il sanguinamento può essere l’unico segnopuò essere l’unico segno
inizialeiniziale..
CausaCausa:: Reazione con antigeni presenti sulla superficie deiReazione con antigeni presenti sulla superficie dei
RBC trasfusi di anticorpi presenti nel sangue del Pz.RBC trasfusi di anticorpi presenti nel sangue del Pz.
Insorgono, per definizione, entro 24h dalla trasfusioneInsorgono, per definizione, entro 24h dalla trasfusione
(solitamente(solitamente dopo minutidopo minuti!), con una frequenza di!), con una frequenza di
1:10.000-25.000 unità di emazie trasfuse.1:10.000-25.000 unità di emazie trasfuse.
Sintomatologia:Sintomatologia: Febbre e brividiFebbre e brividi, nausea e vomito,, nausea e vomito, doloredolore
lombare e nel punto d’infusionelombare e nel punto d’infusione, ipotensione, ipotensione,, dispnea,dispnea,
sanguinamento (DIC), emoglobinuria,sanguinamento (DIC), emoglobinuria, insufficienza renale.insufficienza renale.
Fatale in 1-5% dei casi.Fatale in 1-5% dei casi.
Nei ptsNei pts in anestesia il sanguinamentoin anestesia il sanguinamento può essere l’unico segnopuò essere l’unico segno
inizialeiniziale..
Rischi Immunologici della TrasfusioneRischi Immunologici della Trasfusione

La trasfusione di emazie AB0-incompatibili è la principale
causa di reazioni trasfusionali emolitiche acute fatali.
La maggior parte delle trasfusioni AB0 incompatibili
sono il risultato di un errore umano (clerical errors).
Il 40-50% dei casi di morte causata da trasfusione di
sangue è dovuto alla trasfusione di sangue ad un
paziente “sbagliato”.

“The risk of a fatal acute hemolytic
transfusion reaction in USA exceeds
that of HIV transmission.”
To err is human
Sherwood WC, Transfusion 1990

Overview of SHOT reports (n=618) 1996-1999Overview of SHOT reports (n=618) 1996-1999
54%
15%
3%
13%
5%
1%
7%2%
Incorrect blood/component
transfused (335)
Acute transfusion reaction
(89)
Delayed transfusion reaction
(82)
Graft versus host disease
(11)
Acute lung injury (43)
Post transfusion purpura
(32)
Transfusion transmitted
infections (19)
Unclassified (7)
Risks of Blood TransfusionRisks of Blood Transfusion
Williamson L et al, Vox Sang 2000; 78 (suppl.2): 291-295

Report 2014
N° RBC tx: 1.966.886; N° EC tot tx: 2.663.488; N° tot reports: 3668

Frequenza degli errori trasfusionali (unità di emazie) in
256 ospedali nello Stato di New York (1990 – 1999).
N° di unità trasfuse nel periodo: circa 9.000.000
(Linden JV, Transfusion 2000; 40: 1207-13)
Numero Frequenza
AB0-Incompatibile 237 1/38,000
AB0-Compatibile 221 1/41,000
TOTALE 462 1/19,000
Totale Corretto # 659 1/14,000
Reazioni Fatali 5 1/1,800,000
# Corretto per il numero stimato di trasfusioni errate di unità
AB0-compatibili non segnalate / non evidenziate, calcolato
considerando un rapporto unità compatibili/incompatibili di
1,78 .
Sicurezza TrasfusionaleSicurezza Trasfusionale

Cause degli “errori trasfusionali”
New York State, 1990 -1999 (Linden JV, 2000)
Tipo di errore Numero (%) Numero (%)
“fuori” dal centro trasfusionale 259 (56)
Errore di identificazione 171 (37)
Errore di prelievo (pz sbagliato) 62 (13)
“Richiesta” non corretta 22 (5)
Altri 4 (1)
Nel centro trasfusionale 135 (29)
Esami sul campione sbagliato 39 (8)
Errore tecnico di determinazione 34 (7)
Consegna dell’unità sbagliata 17 (4)
Errore di determinazione, clericale 16 (3)
Assegnazione dell’unità sbagliata 14 (3)
Altro 15 (3)
Errori “Composti” 67 (15)
Errata consegna/ errore di identif. 48 (10)
Altri 19 (5)
Non determinati 1 (0.2) 1 (0.2)

Le probabilità di errore umano
crescono proporzionalmente con
la quantità e la complessità dei
processi trasfusionali.
Taswell H.F., 1991

Errore umano nel processoErrore umano nel processo
trasfusionaletrasfusionale
• Errata identificazione del campione di
sangue (prelievo al paziente sbagliato, errata trascrizione dati ID).
• Scambio di provette tra pazienti diversi
• Errore di determinazione del gruppo
• Errore nel corso del processo di lavorazione
o assegnazione delle unità di sangue in
laboratorio
• Errore di identificazione del paziente o delle
unità al momento della trasfusione.

Ruolo dell’infermiere nel processo
trasfusionale
1. Corretta identificazione del paziente e
dei campioni di sangue per le indagini
pretrasfusionali.
2. Corretta gestione delle unità di
emocomponenti prima della loro
trasfusione.
3. Monitoraggio delle condizioni cliniche
del paziente.

Giovanni Inghilleri
Prelievo dei campioni di sangue per le indagini
pretrasfusionali
• “E’ di capitale importanza che il sangue del ricevente
sia posto in una provetta correttamente etichettata
in modo da identificare inequivocabilmente il
paziente”.
• “E’ essenziale che tutti i dati sull’etichetta della
provetta siano compatibili con quelli riportati sulla
richiesta di sangue e che identifichino univocamente
il paziente.”
• Qualsiasi discrepanza vi sia, è obbligatorio richiedere
l’invio di un nuovo campione di sangue e di un nuovo
modulo di richiesta
The Clinical Use of Blood: handbook
World Health Organization 2001

Redazione di dettagliate S.O.P.perRedazione di dettagliate S.O.P.per
l’identificazione dei campionil’identificazione dei campioni
Il rispetto delle modalità di compilazione dei campioni di
sangue riduce l’incidenza di errori di determinazione del
gruppo (Lumadue JA, Boyd JS, Ness PM Transfusion 1997)
Campioni
esaminati
Discrepanze %
Compilati
correttamente
40.274 14 0.035
Compilati non
correttamente
496 7 1.4

Prelievo dei campioni di sangue per le indagini pretrasfusionali
• Se il paziente è cosciente, identificazione positiva;
• Verificare la corrispondenza dei dati comunicati con quelli riportati
sulla richiesta di sangue e sul braccialetto identificativo (se
adottato)
• Identificare la provetta immediatamente dopo il riempimento
con il campione di sangue del paziente (da chi ha eseguito il
prelievo) (Raccomandazione 5/2007 Ministero della Salute);
• Le provette non devono essere pre-etichettate
• L’etichetta della provetta deve riportare
– Nome e cognome del paziente
– Data di nascita
– Reparto di degenza
– Data del prelievo
– Codice identficativo del paziente
– Firma di chi ha eseguito il prelievo
• Se il paziente è incosciente chiedere ad un parente o ad un altro
membro del personale di verificare l’identità del ricevente
The Clinical Use of Blood: handbook. World Health Organization 2001

Giovanni Inghilleri
In Italia
Art. 14 Prove pretrasfusionali
“…… nelle procedure non urgenti ove le condizioni
cliniche lo consentano la determinazione del
gruppo AB0 e del tipo Rh deve essere effettuata
su due campioni di sangue prelevati in due
momenti diversi.”
Decreto 3 marzo 2005
Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e di
emocomponenti
pretrasfusionali

Giovanni Inghilleri
Richiesta di sangue ed emocomponenti
La richiesta di sangue deve
• Riportare i dati identificativi completi del paziente (nome,
cognome, sesso, data (e luogo) di nascita e
possibilmente un codice identificativo del paz
• Fornire indicazioni chiare su:
– N° e tipo dell’emocomponente richiesto nonché eventuali
necessità particolari (irradiazione, filtrazione; etc);
– Motivo della trasfusione (sia la diagnosi clinica di base che le
indicazioni specifiche alla trasfusione)
– Eventuale urgenza
– Ora e data in cui è prevista la trasfusione/ritiro
British Commettee for Standard in
Haematology (BCSH)
Blood Transfusion Task Force
Transfusion Medicine 1999; 9: 227-38

Giovanni Inghilleri
Ritiro delle unità, loro trasporto e
conservazione presso il reparto
Il ritiro delle unità di EC è risultata una delle maggiori
“fonti” di errori trasfusionali nei report dello SHOT.
Principale causa di errore: mancato controllo della
corrispondenza tra l’identità del Pz per il quale veniva
ritirato l’EC e il Pz cui l’EC era stato assegnato
Ritiro EC dal SIMT
1) Munirsi della documentazione (modulo ritiro) che identifichi
perfettamente il ricevente
2) Controllare corrispondenza tra dati dell’unità e quelli del modulo:
• Cognome e nome;
• Codice identificativo
• Reparto
• Gruppo e tipo Rh
1) Registrare la consegna/ritiro

Ritiro delle unità, loro trasporto e
conservazione presso il reparto
• Una volta che gli EC sono usciti dalle frigoemoteche del
SIMT, la loro trasfusione deve iniziare entro 30 minuti
(piastrine immediatamente).
• Se la trasfusione non può essere iniziata entro 30’ gli EC
devono essere messi in una frigoemteca controllata ed
approvata
• Se il reparto non dispone di frigoemoteca idonea, gli EC
non debbono essere distribuiti dal SIMT se non
immediatamente prima della trasfusione
• Tutti gli EC non utilizzati entro tale termine devono essere
inviati al SIMT The Clinical Use of Blood: handbook
Gli EC devono essere prelevati dal SIMT/frigoemoteca
idonea uno alla volta e per singolo paziente, a meno di
situazioni straordinarie.

Conservazione delle unità presso il reparto
Un’errata conservazione delle unità può
comportare alterazioni degli emocomponenti
che possono causare danni al ricevente (ad es
nel caso di emazie emolizzate perché conservate
a temperature troppo alte o troppo basse) o la
totale inefficacia della trasfusione (ad esempio le
piastrine non conservate in agitazione ed a
temperatura ambiente)

Somministrazione degli emocomponenti
ll contenitore deve essere sempre ispezionato
per eventuali segni di danneggiamento:
– All’arrivo in reparto o sala operatoria
– Prima della trasfusione nel caso non sia stato
immediatamente utilizzato.
Modifiche nel colore o segni di perdite possono essere
gli unici indizi che il sangue è stato contaminato da
batteri o che può causare reazioni gravi o fatali se
trasfuso
Controllo del conteniore

Controllare per:
• Segni di emolisi nel plasma (indica che il sangue è stato alterato per
congelamento o temperatura eccessiva;
• Segni di emolisi nello strato di passaggio tra sedimento eritrocitario e
plasma
• Segni di contaminazione batterica; es alterazioni del colore degli
eritrociti, che appaiono + più scuri o purpurei)
• Presenza di coaguli indicatore che il sangue non è stato mescolato
correttamente al momento del prelievo o che indica una possibile
contaminazione da batteri (consumo di citrato in corso di proliferazione
batterica)
• Ogni segno di perdita dalla sacca o indizi che l’unità è stata aperta
Controllo del contenitore

•Prima di iniziare una Tx è di capitale importanza eseguire il
controllo finale, in accordo con le SOP in uso
•Deve essere eseguito al letto del paziente immediatamente
prima della somministrazione dell’EC.
•Il controllo deve essere effettuato da due persone, almeno una
delle quali deve essere un medico
Controllo dell’identità del Ricevente
Il controllo finale al letto del ricevente rappresenta l’ultima
opportunità per evidenziare un errore di identificazione e per
prevenire una trasfusione potenzialmente incompatibile, che
può essere fatale.

Giovanni Inghilleri
pretrasfusionali
Raccomandazioni per la prevenzione delle reazioni
trasfusionali da incompatibilità AB0 (5 marzo 2007)
4.4 Nei reparti, in sala operatoria ed in terapia intensiva
Per evitare che il sangue sia trasfuso alla persona
sbagliata o che sia trasfuso sangue non compatibile con
quello del paziente da trasfondere, verificare sempre da
parte di due operatori …..

Giovanni Inghilleri
• Chiedere al Pz di identificarsi (cognome, nome, data di nascita) Se
il Pz è in stato di incoscienza chiedere ad un parente o altro
membro del personale.
• Controllare identità e sesso del Pz mediante braccialetto e cartella
clinica.
• Controllare che i seguenti dati riportati sull’etichetta di compatibilità
corrispondano a quelli del Pz e del suo braccialetto identificativo:
cognome, nome, n°/codice identificativo univoco, reparto, gruppo
AB0 tipo Rh.
• Controllare assenza di discrepanze tra gruppo AB0/Rh sull’unità e
sull’etichetta di compatibilità
• Controllare che la data di scadenza dell’unità non sia stata
superata
• Controllare rispetto di eventuali richieste per EC di 2° livello
Controllo finale dell’identità del Ricevente - Procedura

Giovanni Inghilleri
• Sangue ed EC devono essere trasfusi utilizzando
sistemi (deflussori) monouso, specificamente dedicati,
dotati di filtro da 170-200μ;
• Cambiare il filtro almeno ogni 12 ore, dopo un massimo
di 4 unità, (N.B. se in ambiente caldo, più
frequentemente);
• Varie linee guida raccomandano di sostituire il
deflussore dopo la trasfusione di 2 unità ed ogni 4-6 ore
• Per piastrine usare possibilmente deflussori dedicati
(priming con fisiologica);
Set per la somministrazione

Giovanni Inghilleri
•Utilizzare possibilmente deflussori pediatrici
specifici per trasfondere Pz pediatrici.
•NON trasfondere piastrine mediante
deflussori utilizzati per trasfondere emazie;
•NON utilizzare dopo la trasfusione di EC il
deflussore per proseguire eventuali terapie
infusive. Sostituire il deflussore!
Set per la somministrazione

Giovanni Inghilleri
• Se possibile utilizzare cannule di plastica flessibili
(maggiore sicurezza e preservazione della vena)
• Non vi sono misure minime o massime per il calibro
della cannula/ago. La misura dipende dalla vena e
dalla velocità di infusione desiderata.
• E’ consigliabile:
– ago/cannula da 18-20G o superiore in pazienti ADULTI
– ago/cannula da 22-24G o superiore in pazienti PEDIATRICI
(Australian & New Zeland Society of Blood Transfusion).
Accesso venoso

Giovanni Inghilleri
• Tutti gli EC devono essere somministrati inizialmenteinizialmente
a velocità lenta (se clinicamente possibile),
– 50 mL/ora (10-15 gtt/minuto) x primi 15’
• Se non reazioniSe non reazioni avverse
– RBC: aumentare velocità per completare trasfusione
in 2 ore
(circa 100 -130 mL/ora; 20 – 40 gtt/min)
– Plasma e Piastrine: aumentare velocità per
completare trasfusione di 1 unità di plasma /dose
terapeutica di piastrine in 30’ circa
Velocità di infusione

Giovanni Inghilleri
Tempi limite per l’infusione
Emocomponente Inizio dell’infusione Termine dell’infusione
Sangue Intero o EC
Entro 30’ dall’uscita
dalla frigoemoteca
Entro 4 ore (o meno se
la T ambiente è alta)
Concentrato Piastrinico Immediatamente Entro 30’
PFC o Crioprecipitato Appena possibile Entro 30’
Varie linee guida (Canadesi e Australiane)
raccomandano, prima di iniziare la somministrazione di EC,
in particolare di emazie concentrate, di risospedere il
contenuto della unità rigirandola con delicatezza.

Giovanni Inghilleri
Tutte le linee guida indicano che non esistono
prove che il riscaldamento degli EC sia di
beneficio se trasfusi a velocità normale.
E’ sufficiente mantenere al caldo il paziente!!
Uniche indicazioni
•Trasfusioni a flussi > 50mL/kg/h in adulti* e
> 15mL/kg/h in bambini
•Exanguino-trasfusioni nei neonati
•Pazienti con alto titolo di agglutinine fredde.
* L’infusione di soluzioni fredde a flussi > 100mL/min può causare
arresto cardiocircolatorio
Riscaldamento del sangue

Giovanni Inghilleri
Quando necessario gli EC devono essere
riscaldati in apposito riscaldatore.
I riscaldatori del sangue devono essere
dotati di termometro visibile ed allarme
acustico. Devono essere sottoposti a
corretta manutenzione (Tutte le linee guida ).
Non devono essere mai riscaldati in
contenitore con acqua calda, in forni a
micronde o su un termosifone (British Commette
for Standard in Haematology).
Non devono mai essere riscaldati a T > 41°C
(AABB Standard).
Riscaldamento del sangue

Giovanni Inghilleri
“E’ essenziale valutare le condizioni di base
del paziente ed assicurare il suo monitoraggio
durante e dopo la trasfusione.” (The Clinical Use of
Blood: handbook WHO 2001)
Cosa monitorare:
Polso, Pressione, Temperatura, Freq Resp.
Quando monitorare
Prima dell’inizio, dopo 15’ ed alla fine di ogni
unità
Monitoraggio

Reazioni Trasfusionali Acute
Febbre Brividi
Dolore
lomb.
Ipotensio
ne
Dispnea
NOTE
Bronco
spasmo
No br.
spasmo
Emolittica +++ +++ ++++ +++
Anafilattica ++ + ++++ +++
Dopo pochi
minuti
Settica ++++ ++++ ++++ +/- +/-
Att.ne se
PLT
TRALI ++ ++ ++++
Febbrile +++ +++ + +
Diagnosi differenziale
Rischi della Trasfusione di SangueRischi della Trasfusione di Sangue

In caso di reazione trasfusionale acuta
1.1.Sospendere immediatamente la trasfusioneSospendere immediatamente la trasfusione.
(NB: nel caso la trasfusione venga “staccata” l’unità e linea di
infusione devono essere trattate in modo da evitarne la
contaminazione ed inviate al SIMT)
2.2.Mantenere o predisporre un accesso venoso adeguato.Mantenere o predisporre un accesso venoso adeguato.
3. Verificare corrispondenza tra identificazione unità/ modulistica di
accompagnamento/paziente e corrispondenza gruppo donatore unità.
4. Prelevare (da accesso diverso dalla linea di infusione) campioni di
sangue per indagini SIMT, emocromo, aptoglobine, blirub..
5. Misurare pressione e frequenza cardiaca e registrare i dati.
6. Registrare con accuratezza la sintomatologia (tempo dall’inizio della Tx,
Quantità infusa, Tx nelle ore precedenti)
7. Contattare il SIMT per notificare reazione e attivare controlli del caso.
8. Se sospetta una reazione grave contattare rianimatore.

Conclusioni
• Il ruolo del personale infermieristico nel processo
trasfusionale è di importanza fondamentale ed
insostituibile per garantire la sicurezza del paziente e
l'efficacia delle cure ad esso erogate.
• La consapevolezza di tale importanza e
dell'importanza della rigorosa osservanza delle
procedure coinvolte nel processo trasfusionale e del
loro razionale deve essere parte fondamentale del
percorso formativo del personale infermieristico che
opera in reparti con elevato utilizzo di
emocomponenti

Dati di Laboratorio:Dati di Laboratorio: emoglobinemia e DAT+emoglobinemia e DAT+..
Emoglobinuria, elevate LDH, iperbilirubinemia, bassaEmoglobinuria, elevate LDH, iperbilirubinemia, bassa
aptoglobinemia.aptoglobinemia.
Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale::
• Reazioni emolitiche NON IMMUNI (Soluzioni IV nonReazioni emolitiche NON IMMUNI (Soluzioni IV non
compatibili, inadeguata conservazione, uso dicompatibili, inadeguata conservazione, uso di
riscaldatori impropri o malfunzionanti),riscaldatori impropri o malfunzionanti),
• Reazioni trasfusionali febbrili,Reazioni trasfusionali febbrili,
• Reazione allergico-anafilattica,Reazione allergico-anafilattica,
• Contaminazione batterica.Contaminazione batterica.
Dati di Laboratorio:Dati di Laboratorio: emoglobinemia e DAT+emoglobinemia e DAT+..
Emoglobinuria, elevate LDH, iperbilirubinemia, bassaEmoglobinuria, elevate LDH, iperbilirubinemia, bassa
aptoglobinemia.aptoglobinemia.
Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale::
• Reazioni emolitiche NON IMMUNI (Soluzioni IV nonReazioni emolitiche NON IMMUNI (Soluzioni IV non
compatibili, inadeguata conservazione, uso dicompatibili, inadeguata conservazione, uso di
riscaldatori impropri o malfunzionanti),riscaldatori impropri o malfunzionanti),
• Reazioni trasfusionali febbrili,Reazioni trasfusionali febbrili,
• Reazione allergico-anafilattica,Reazione allergico-anafilattica,
• Contaminazione batterica.Contaminazione batterica.

TrattamentoTrattamento
1. Sospendere la trasfusione e mantenere un accesso IV.
2. Il trattamento deve essere principalmente finalizzato a
correggere l’ipotensione e a garantire un adeguato flusso
renale.
• Infusione liquidi (3000mL/m2
/day, evitare iperidratazione –
monitorare pressione polmonare (wedge press.)
• Diuretici (IV furosemide 1-2 mg/Kg; o mannitolo 20%)
• Dopamina a basse dosi (<5pg/kg/minuto). Alte dosi riducono il
flusso renale!
3. In caso di DIC somministrare plasma o crioprecipitato.
4. Richiedere l’intervento di un rianimatore”
PrevenzionePrevenzione
Prevenzione dell’errore umano.Prevenzione dell’errore umano.
1. Sospendere la trasfusione e mantenere un accesso IV.
2. Il trattamento deve essere principalmente finalizzato a
correggere l’ipotensione e a garantire un adeguato flusso
renale.
• Infusione liquidi (3000mL/m2
/day, evitare iperidratazione –
monitorare pressione polmonare (wedge press.)
• Diuretici (IV furosemide 1-2 mg/Kg; o mannitolo 20%)
• Dopamina a basse dosi (<5pg/kg/minuto). Alte dosi riducono il
flusso renale!
3. In caso di DIC somministrare plasma o crioprecipitato.
4. Richiedere l’intervento di un rianimatore”
Prevenzione dell’errore umano.Prevenzione dell’errore umano.
REAZIONE EMOLITTICA ACUTAREAZIONE EMOLITTICA ACUTAREAZIONE EMOLITTICA ACUTAREAZIONE EMOLITTICA ACUTA

Strategie utilizzate per prevenire l’erroreStrategie utilizzate per prevenire l’errore
trasfusionale.trasfusionale.
• Utilizzo di “team” dedicati alle procedure trasfusionali.
• Firma o fotografia del paziente sull’unità o la modulistica.
• Controllo del gruppo AB0 al momento della trasfusione
(bedside)
• Redazione di dettagliate “S.O.P.” per tutte le fasi del
processo trasfusionale incluso il prelievo e l’identificazione
del paziente.
• Adozione di programmi di QA/QI nel processo trasfusionale
• Utilizzo di BRACCIALETTI identificativi.
• Sistemi dedicati per la trasfusione.
• Sistemi computerizzati connessi a lettori ottici
• Altri (nuove tecnologie).

Determinazione AB0 “bedside”Determinazione AB0 “bedside”
• Consente di evidenziare esclusivamente
incompatibilità AB0.
• Non è efficace nel garantire che l’unità venga
realmente trasfusa al paziente cui è diretta.
• Può non essere realizzabile in tutti eventi
trasfusionali per i problemi logistici che la
caratterizzano.
• Richiede addestramento e specifiche capacità
per interpretare la reazione di agglutinazione.
In Francia il controllo “bedside” è obbligatorio
per Legge!

Programmi di QA/QI nella praticaProgrammi di QA/QI nella pratica
trasfusionaletrasfusionale
• La maggior parte degli errori “clericali” è dovuta al
mancato rispetto di protocolli operativi.
• Ciò supporta il ruolo di programmi di QA/QI per
ridurre l’incidenza di errori trasfusionali;
• L’uso dei programmi di QA/QI è stato trovato (Shulman
et al.) efficace nel consentire miglioramenti
temporanei ma non permanenti.
• Generalmente solo un parte degli eventi trasfusionali
può essere accuratamente monitorata.
• E’ indispensabile un consistente impegno di risorse da
parte dell’amministrazione ospedaliera.

Sistemi Computerizzati
• Tali sistemi sono generalmente costituiti da
computer, dispositivi per la lettura di etichette
ed in alcuni casi stampanti di etichette.
• Consentono di controllare e tracciare il processo
trasfusionale e di eseguire una verifica al letto
del paziente della corrispondenza tra paziente ed
unità
• Risultati positivi sono stati descritti in vari e
recenti studi.
• Problema: Elevato costo d’implementazione,
accurato addestramento.

La trasfusione di sangue
Problemi della trasfusione
Il sangue è un tessuto.
La trasfusione di sangue è pertanto paragonabile
ad un trapianto. Le cellule del donatore devono
essere compatibili con il ricevente.
La compatibilità dipende da strutture antigeniche
presenti sulla superficie delle cellule che nel loro
insieme determinano i “gruppi sanguigni”
I principali gruppi sono il sistema AB0 ed il
sistema Rh (antigeni D, C, c, E, e).
Il sangue può trasmettere agenti infettivi che in
esso si possono venire a trovare

Il gruppo AB0
Gli Ag AB0 sono presenti in quasi tutti i tessuti.
Caratteristica peculiare del sistema AB0 è che
nel sangue di ciascun individuo sono presenti
anticorpi (detti anticorpi naturali) diretti verso la
sostanza che non è presente sulle proprie cellule.
Gruppo Sostanza mancante Anticorpi
0 A e B anti-A e anti-B
A B anti-B
B A anti-A
AB nessuna nessuno

Altri sistemi antigenici gruppo-ematici
Oltre agli antigeni del sistema AB0 sulle cellule ematiche
sono presenti un elevato numero di strutture antigeniche
cellulo-specifiche che possono determinare nel ricevente la
produzione di anticorpi specifici. Tali anticorpi se vengono in
contatto con cellule che posseggono tali antigeni ne possono
determinare la distruzione.
Per gli eritrociti i principali sistemi antigenici sono:
• Il sistema Rh (D, C, c, E, e)
• Il sistema Kell (K, k)
• Il sistema Kidd (Jka, Jkb)
• Il sistema Duffy (Fya, Fyb)
• Il sistema MNS (M, m, N, n, S, s)

• Reazioni immunologiche possono verificarsi se il
donatore ed il ricevente sono incompatibili
rispetto ad uno o più antigeni presente su RBC,
leucociti o piastrine.
• Data la grande variabilità antigenica nella
popolazione, un qualche grado di incompatibilità è
di norma presente tra donatore e ricevente.
• L’incompatibilità immunologica è responsabile della
maggior parte degli eventi avversi alla trasfusione.
Reazioni Immunologiche

Il più comune evento avverso alla trasfusione.
Clinicamente silente, ma può portare a numerose
complicazioni con importanti conseguenze su successive
situazioni cliniche.
1) Possibilità di MEN
2) Difficoltà nel reperire RBC compatibili
3) Reazioni trasfusionali febbrili
4) Refrattarietà alle trasfusione di piastrine
5) Difficoltà di trapianto
Rischio di alloimmunizzazione:
Antigeni RBCs 1 % per unità trasfusa
Antigeni Leuko - and Plt 10%
Alloimmunizzazione

• Il PIU’ COMUNE evento acuto da trasfusione (in
0,5 - 3 % delle unità trasfuse).
• Può associarsi alla trasfusione di qualsiasi tipo di EC
(più freq. PLT ed RBC) allogenico ma anche autologo.
• Incremento della temperatura di 1°C o più.
• Spesso accompagnato da brividi, anche scotenti.
• Sintomi secondari: cefalea, nausea, vomito.
• Generalmente “benigna”. I brividi possono tuttavia
essere mal tollerati da pazienti con problemi cardiaci
e/o polmonari.
Reazione Trasfusionale Febrile non-Emolitica

Causa:
•Presenza di anticorpi nel ricevente verso antigeni
leucocitari (precedenti TX o gravidanze);
•Accumulo di pirogeni e altre citochine durante la
conservazione delle unità
Diagnosi Differenziale:
•Reazioni emolitiche,
•Contaminazione batterica,
•TRALI,
•Altre cause di febbre correlate allo stato del Pz
od a terapie.
Reazione Trasfusionale Febbrile non-Emolitica

Trattamento
1. Sospendere la trasfusione e mantenere un accesso
IV.
2. Antipiretici (tuttavia la febbre è autolimitata e si
risolve di norma in 2-3 ore)
3. Meperidina i.v. per brividazione (ponendo attenzione
all’effetto depressivo sul sistema respiratorio)
Prevenzione
1. Premedicazione con antipiretici in Pz con 2 o +
episodi pregressi (Altre premedicazioni – es. steroidi –
non sono utili nella prevenzione di queste reazioni)
2. Uso di EC leucodepleti (filtrati) (<5x106
leucoc./unità)
Reazione Trasfusionale Febrile non-EmoliticaReazione Trasfusionale Febrile non-Emolitica

Reazioni AnafilatticheReazioni AnafilatticheReazioni AnafilatticheReazioni Anafilattiche
Rare (1/20.000-170.000 unità trasfuse), potenzialmenteRare (1/20.000-170.000 unità trasfuse), potenzialmente
letali.letali.
Occorrono prevalentemente in Pz con deficit di IgA cheOccorrono prevalentemente in Pz con deficit di IgA che
sviluppano anti-IgAsviluppano anti-IgA
Sintomatologia:Sintomatologia: segni tipici delle reazioni allergiche +segni tipici delle reazioni allergiche +
instabilità cardiovascolare (ipotensione, tachicardia,instabilità cardiovascolare (ipotensione, tachicardia,
perdita di conoscenza, shock).perdita di conoscenza, shock).
I disturbi respiratori possono essere molto marcati.I disturbi respiratori possono essere molto marcati.
Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale:: TRALI, sovraccarico circolatorio,TRALI, sovraccarico circolatorio,
reazioni emolitiche e contaminazione batterica.reazioni emolitiche e contaminazione batterica.
Rare (1/20.000-170.000 unità trasfuse), potenzialmenteRare (1/20.000-170.000 unità trasfuse), potenzialmente
letali.letali.
Occorrono prevalentemente in Pz con deficit di IgA cheOccorrono prevalentemente in Pz con deficit di IgA che
sviluppano anti-IgAsviluppano anti-IgA
Sintomatologia:Sintomatologia: segni tipici delle reazioni allergiche +segni tipici delle reazioni allergiche +
instabilità cardiovascolare (ipotensione, tachicardia,instabilità cardiovascolare (ipotensione, tachicardia,
perdita di conoscenza, shock).perdita di conoscenza, shock).
I disturbi respiratori possono essere molto marcati.I disturbi respiratori possono essere molto marcati.
Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale:: TRALI, sovraccarico circolatorio,TRALI, sovraccarico circolatorio,
reazioni emolitiche e contaminazione batterica.reazioni emolitiche e contaminazione batterica.

1. Sospendere la trasfusione, mantenere accesso IV;
2. Terapie di supporto: intubazione, O2, idratazione devono
essere avviati rapidamente;
3. Adrenalina SC or IV (0.5mg), ripetere 10-20 minutes.
4. Antistaminici IV + Aminophylline (se broncospasmo).
5. Steroidi sono probabilemnte poco efficaci in fase acuta ma possone
essere utili se i sintomi persistono.
• Dosaggio delle IgA nei Pz con reazioni trasfusionali
allergiche;
• Trasfondere RBC e Plt lavate. Trasfondere PFC da donatori
con deficit di IgA.
• Premedicazione con antistaminici o steroidi
1. Sospendere la trasfusione, mantenere accesso IV;
2. Terapie di supporto: intubazione, O2, idratazione devono
essere avviati rapidamente;
3. Adrenalina SC or IV (0.5mg), ripetere 10-20 minutes.
4. Antistaminici IV + Aminophylline (se broncospasmo).
5. Steroidi sono probabilemnte poco efficaci in fase acuta ma possone
essere utili se i sintomi persistono.
• Dosaggio delle IgA nei Pz con reazioni trasfusionali
allergiche;
• Trasfondere RBC e Plt lavate. Trasfondere PFC da donatori
con deficit di IgA.
• Premedicazione con antistaminici o steroidi
Reazioni AnafilatticheReazioni AnafilatticheReazioni AnafilatticheReazioni Anafilattiche

• Una delle principali cause di morte correlata a
trasfusione di sangue (shock settico)
• Cause di contaminazione degli emocomponenti:
• Inadeguata disinfezione della cute
• Batteremia, asintomatica, nel donatore
• Uso di dispositivi di raccolta o somministrazione
contaminati
• Inadeguata manipolazione/conservazione dei prodotti
nel centro trasfusionale o nei reparti (inclusa permanenza
fuori da refrigeratori)
•In studi prospettici la presenza di batteri è stata
documentata in circa 1:40.000 unità di RBC e
1:1.000 -1:10.000 unità di piastrine
Reazione Settica (Contaminazione Batterica)

Rischio di reazione trasfusionale settica
Lo shock settico è causato dal rilascio di esotossine ed
endotossine dai batteri in corso di conservazione,
raramente dall’infezione trasmessa con il sangue.
Frequenza shock settico
• Eritrociti 1 : 200.000
• Piastrine 1 : 50.000 - 5.000
Mortalità
• Eritrociti 1 : 10.000.000
• Piastrine 1 : 1.000.000
Reazione Settica (Contaminazione Batterica)

Reazione Settica (Reazione Settica (Contaminazione BattericaContaminazione Batterica))Reazione Settica (Reazione Settica (Contaminazione BattericaContaminazione Batterica))
Insorge generalmente durante la trasfusione o poco dopoInsorge generalmente durante la trasfusione o poco dopo..
Il quadro clinico d’esordio è solitamente drammatico.Il quadro clinico d’esordio è solitamente drammatico.
Sintomatologia:Sintomatologia: Febbre altaFebbre alta, brividi e, brividi e ipotensioneipotensione ((sese
durante trasfusione sono fortemente indicativi di reazionedurante trasfusione sono fortemente indicativi di reazione
settica)settica).. Nausea, vomito,Nausea, vomito, dispnea e diarrea sono talvoltadispnea e diarrea sono talvolta
presenti. Spesso evolve in shock, insufficienza renale DIC epresenti. Spesso evolve in shock, insufficienza renale DIC e
morte.morte.
La mortalità è elevata.La mortalità è elevata.
Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale:: AHTR, reazione trasfusionaleAHTR, reazione trasfusionale
febbrile, TRALI, Sepsi non correlata a trasfusione.febbrile, TRALI, Sepsi non correlata a trasfusione.
DiagnosiDiagnosi è possibile attraverso la documentazione della
presenza dei batteri nell’unità e nel paziente.
Insorge generalmente durante la trasfusione o poco dopoInsorge generalmente durante la trasfusione o poco dopo..
Il quadro clinico d’esordio è solitamente drammatico.Il quadro clinico d’esordio è solitamente drammatico.
Sintomatologia:Sintomatologia: Febbre altaFebbre alta, brividi e, brividi e ipotensioneipotensione ((sese
durante trasfusione sono fortemente indicativi di reazionedurante trasfusione sono fortemente indicativi di reazione
settica)settica).. Nausea, vomito,Nausea, vomito, dispnea e diarrea sono talvoltadispnea e diarrea sono talvolta
presenti. Spesso evolve in shock, insufficienza renale DIC epresenti. Spesso evolve in shock, insufficienza renale DIC e
morte.morte.
La mortalità è elevata.La mortalità è elevata.
Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale:: AHTR, reazione trasfusionaleAHTR, reazione trasfusionale
febbrile, TRALI, Sepsi non correlata a trasfusione.febbrile, TRALI, Sepsi non correlata a trasfusione.
DiagnosiDiagnosi è possibile attraverso la documentazione della
presenza dei batteri nell’unità e nel paziente.

1. Sospendere la trasfusione, mantenere un accesso venoso.
2.Fornire terapia di supporto cardiocircolatoria e
respiratoria
3.Terapia antibiotica: ad ampio spettro fino ad
identificazione dell’agente batterico contaminante
L’unità e la linea di infusione devono essere recuperate ed
esaminate + Emocolture sul sangue del paziente
• Appropriata gestione del sangue (anche nei reparti)Appropriata gestione del sangue (anche nei reparti)
• Sono stati recentemente introdotti sistemi per laSono stati recentemente introdotti sistemi per la
evidenziazione di batteri negli emocomponenti.evidenziazione di batteri negli emocomponenti.
• Metodi per inattivazione dei patogeni sono costosi maMetodi per inattivazione dei patogeni sono costosi ma
rappresentano una promettente strategia futura.rappresentano una promettente strategia futura.
1. Sospendere la trasfusione, mantenere un accesso venoso.
2.Fornire terapia di supporto cardiocircolatoria e
respiratoria
3.Terapia antibiotica: ad ampio spettro fino ad
identificazione dell’agente batterico contaminante
L’unità e la linea di infusione devono essere recuperate ed
esaminate + Emocolture sul sangue del paziente
• Appropriata gestione del sangue (anche nei reparti)Appropriata gestione del sangue (anche nei reparti)
• Sono stati recentemente introdotti sistemi per laSono stati recentemente introdotti sistemi per la
evidenziazione di batteri negli emocomponenti.evidenziazione di batteri negli emocomponenti.
• Metodi per inattivazione dei patogeni sono costosi maMetodi per inattivazione dei patogeni sono costosi ma
rappresentano una promettente strategia futura.rappresentano una promettente strategia futura.
Reazione Settica (Reazione Settica (Contaminazione BattericaContaminazione Batterica))Reazione Settica (Reazione Settica (Contaminazione BattericaContaminazione Batterica))

TRALI
Transfusion Related Acute Lung Injury
Termine introdotto nel 1983 per indicare un quadro
clinico caratterizzato da:
insufficienza respiratoria acuta e
edema polmonare non-cardiogeno
che insorge durante o entro 6 ore la
trasfusione di sangue o emocomponenti.
Attualmente è una delle principali cause di morte o
evento avverso grave da trasfusione
(mortalità variabile a seconda delle casistiche
tra il 6% ed il 20% )

Quadro Clinico
• DispneaDispnea
• Edema polmonare bilateraleEdema polmonare bilaterale
• Ipossiemia
• Febbre
• Ipotensione
• Tachicardia
• Cianosi
TRALI
Transfusion Related Acute Lung Injury

Bux J. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): a serious adverse event
of blood transfusion. Vox Sang 2005; 89: 1-10
Chest radiograph, before and after blood transfusion, of a patient with TRALI.
Bilateral pulmonary infiltrates consistent with pulmonary oedema are an essential
criterion for the clinical diagnosis of TRALI. Radiographs may be patchy in the
first hours following transfusion, with progression of the alveolar and interstitial
infiltrates such that there can be a ‘whiteout’ of the entire lung. Radiological
findings tend to be more remarkable than physical findings.
TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY (TRALI)TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY (TRALI)TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY (TRALI)TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY (TRALI)

Su base eziopatogenetica sono identificate 2 forme di
TRALI che si differenziano per fattore scatenante:
– TRALI immunomediata
• 60-90% dei casi.
• Indotta da anticorpi contenuti nell’EC trasfuso e diretti
contro antigeni presenti su leucociti (antigeni HLA o
neutrofilo-specifici- HNA).
– TRALI non immunomediata
• 10-40% dei casi.
• Indotta da sostanze presenti nell’emocomponente
trasfuso in grado di “attivare” (priming agent) neutrofili
ed endotelio;
• Richiede condizioni predisponenti. Pz oncoematologici e
cardiaci sono a maggior rischio [Silliman et al. Blood, 2003].
TRALITRALI
TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURYTRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY
TRALITRALI
TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURYTRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY

• 28% del pool dei
granulociti sono
nel circolo
polmonare
• Le dimensioni dei
neutrofili sono >
di quelle dei
capillari
• Il tempo di
transito medio di
un neutrofilo è
26sec (range 2s
-20min)
From Bux J. Vox Sang 2005; 89:1-10
Patogenesi
and proteins

Dx differenziale
•Sovraccarico circolatorioSovraccarico circolatorio
–Edema polmonare cardiogeno
–In Pz pediatrici o anziani
–Elevata pressione venosa
centrale.
•Reazione trasfusionaleReazione trasfusionale
allergica/anafilatticaallergica/anafilattica
–Dispnea da broncospasmo ed
edema laringe
–Dopo pochi mL di sangue
•Contaminazione battericaContaminazione batterica
dell’EC trasfusodell’EC trasfuso
–Febbre alta
–Ipotensione marcata
–Spesso dopo piastrine.
From Bux J. Vox Sang 2005; 89:1-10
Diagnosi clinica

Escludere edema polmonare cardiogeno e sovraccarico circolatorio
• Esame clinico ed Rx torace
• Se necessario ecocardio; +/- PVC; +/- catetere arteria polmonare
• Se presente, prelevare un campione indiluito di liquido edemigeno dalla trachea e
confrontare con campione plasmatico per il contenuto proteico
TRALI ancora sospetta
Edema polmonare cardiogeno e sovraccarico circolatorio esclusi
• Inviare i contenitori delle unità trasfuse nelle 6h al CT
• Prelevare un campione di sangue del pz ed inviarlo al CT
• Richiedere emocromo (leucopenia transitoria)
Sospetto di TRALI
Insufficienza acuta polmonare insorta durante o entro 6 ore dal suo termine
• Sospendere trasfusione (se in corso) • Richiedere intervento rianimatore
• Supporto con Ossigeno • NO diuretici
• Segnalazione al Centro Trasfusionale
Da: Looney MR, Gropper MA, Matthay MA. Chest 2004; 126: 249-258 (modificato)
Algoritmo diagnostico-terapeutico

Paziente con pregressa TRALI
• In casi rari la TRALI può ricorrere.
• Se possibile EC freschi, “prefiltrati” (?)
• In casi particolari “emocomponenti lavati”
Paziente a rischio di ALI. (Politrauma, Sepsi, Pz. Oncoematologico,
Pz cardiopatici)
• Se possibile EC freschi, “prefiltrati” (?)
Paziente non appartenete a categorie a rischio
• La prevenzione si basa sull’esclusione dei donatori che siano stati implicati in
casi di TRALI, è pertanto fondamentale la segnalazione dei casi sospetti al
CT
• E’ stato proposta l’esclusione di donatrici con oltre 3 gravidanze (nel 25%
delle quali sono in genere presenti Ab anti-HLA). L’uso di EC da tali donatrici
non si associa di solito a TRALI.
• La scelta delle misure preventive deve tener conto che la TRALI un evento
relativamente raro ed ad evoluzione benigna
Prevenzione

Giovanni Inghilleri
Procedure Trasfusionali
Fasi critiche
• Richiesta di sangue ed emocomponenti
• Prelievo dei campioni di sangue per le indagini
pretrasfusionali
• Ritiro delle unità, loro trasporto e conservazione presso il
reparto
• Somministrazione delle unità di sangue ed emocomponenti
• Monitoraggio del paziente in corso di trasfusione
• Documentazione della trasfusione e degli eventuali eventi
avversi
• Formazione del personale addetto alle procedure
trasfusionali

Anemo Nurse 2015 - Inghilleri - Sicurezza ed efficacai al letto del paziente: ruolo chiave dell'infermiere nel processo trasfusionale

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