Tecniche venipuntura in dialisi CPS Michela Tosti

1. ACCESSO
VASCOLARE PER
EMODIALISI:
CONSIDERAZIONI
OPPURTUNITA’
INNOVAZIONI

2. Nel corso degli anni, è cambiata la tipologia delle persone in
trattamento emodialitico:

3. Sono decaduti i vecchi criteri di immissione dei pazienti in
dialisi comportando la necessità di:
1. DISPORRE DI TECNICHE CHIRURGIGHE PIU’
COMPLESSE E IDONEE;
2. ELEVARE L’ASSISTENZA MEDICA E
INFERMIERISTICA TANTO DA:
‐ individuare un referente infermieristico ( CASE
MANAGER) degli accessi vascolari che coordina l’attività
dei diversi gruppi di lavoro (Chirurgo Vascolare, Radiologo
Interventista…).
Valuta le problematiche legate agli accessi vascolari e
suggerisce soluzioni operative.
Creare dei gruppi di studio per la formazione e
l’istruzione del personale e dei pazienti.

4. OBIETTIVI GENERALI
Per un paziente in trattamento emodialitico, il requisito fondamentale,
è un idoneo accesso vascolare che assicuri un flusso ematico adeguato.
Il fallimento dell’accesso vascolare mette in pericolo la sopravvivenza dei
pazienti affetti da insufficienza renale cronica. I problemi legati
all’accesso vascolare sono la principale ragione dei ricoveri ospedalieri.

5. In letteratura e nella pratica clinica vengono riconosciute tre
tipologie di VENIPUNTURA:
1.1. PUNTURA A SCALA DI CORDA. PUNTURA A SCALA DI CORDA.
2.2. PUNTURA IN AREA O ROTAZIONE DEL SITO. PUNTURA IN AREA O ROTAZIONE DEL SITO.
3.3. PUNTURA AD OCCHIELLO O BUTTON HOLE.PUNTURA AD OCCHIELLO O BUTTON HOLE.

6. Si ricorda SEMPRE di valutare la FAV/ PROTESI prima del
posizionamento degli aghi indipendentemente dalla tecnica
di venipuntura che si utilizza.
Quindi:
• ISPEZIONE: valutare le condizioni igieniche dell’arto del
paziente; rilevare alterazioni cutanee o della struttura
dell'accesso (edema,aneurismi, ematomi…) ;
• PALPAZIONE: valutare il tipo di thrill, la profondità, il
decorso, la mobilità del vaso e il senso del flusso;
• AUSCULTAZIONE: nel caso in cui il thrill non venga
percepito alla palpazione.

7. VENIPUNTURA A SCALA DI CORDA
Viene utilizzata l’intera lunghezza del vaso.
Ad ogni seduta dialitica si punge in una sede alcuni mm al
disopra o al di sotto di quella precedente utilizzando tutta la
lunghezza dei vasi della FAV ricominciando a pungere dal
punto più a monte.
TECNICA CONSIGLIATA PER LA VENIPUNTURA DELLE
FAV PROTESICHE RISPARMIANDO I VASI NATIVI
UTILI
PER UN SUCCESSIVO INTERVENTO.
NON UTILIZZARE IL LACCIO EMOSTATICO PER LE FAV
PROTESICHE PER INTURGIDIRE LA VENA.

9. VENIPUNTURA A SCALA DI CORDA
OBIETTIVI DELLA
TECNICA
SVANTAGGI
 Evita lacerazioni del tessuto;
 Riduce i tempi di
sanguinamento post seduta
dialitica;
 Riduce i rischi di infezione;
 Riduce la formazione di
pseudoaneurimi.
 Può portare dilatazioni
lungo il decorso della FAV.

10. VENIPUNTURA AD AREA O ZONALE
E’ la puntura ripetuta a livello di uno o due siti, e viene
utilizzata solo in casi estremi quando vi sono particolari
situazioni anatomiche del vaso che impediscono l’utilizzo di
altre tecniche. Gli aghi vengono sempre inseriti nella stessa
area cutanea.

12. VENIPUNTURA AD AREA O ZONALE
OBBIETTIVI DELLA
TECNICA
 Permette di pungere la
FAV se il tratto che si è
sviluppato è breve;
 Tecnica da utilizzare in
presenza di ematomi o
stravasi.
SVANTAGGI
 Sfiancamento aneurismatico
del vaso;
 Retrazione stenotica subito a
valle della puntura;
 Trasformazione della parete
venosa in tessuto cicatriziale.

13. PROCEDURE PER LA VENIPUNTURA A
SCALA DI CORDA E ZONALE
 L’ operatore che si accinge “all’attacco” deve indossare
mascherina, occhiali di protezione e guanti monouso da
sostituire ad ogni paziente (…e ricordare che non è solo il
paziente che si deve proteggere, ma anche se stessi!);
 Esaminata e disinfettata la FAV tendere la cute
utilizzando il dito pollice in senso opposto alla direzione
dell’ago e contemporaneamente con il dito indice si
monitorizza il decorso del vaso. Questa manovra permette
di comprimere le terminazioni nervose tra l’epidermide e
il derma facilitando una più liscia incisione della cute e,
inoltre,permette una migliore stabilizzazione del vaso o
della protesi.

14.  Pungere la FAV utilizzando una forza (nella spinta
dell’ago) con una manovra decisa fino a percepire la
sensazione di ago in vena, confermata da un’evidente
pulsatilità del menisco ematico.
 L’ago cannula deve pungere la vena con un angolo rispetto
al piano cutaneo di circa 25° in caso di FAV con vasi nativi,
e di 45° per la puntura di un segmento protesico.

15.  Immobilizzare l’ago con il cerotto mantenendo
l’angolazione di penetrazione.

16. RACCOMANDAZIONI:
 La distanza tra l’ago arterioso e l’ago venoso deve essere,
ove possibile, almeno di 5‐7 cm, se posizionati sullo stesso
vaso;
 Non pungere mai la FAV vicino all’anastomosi;
 Pungere solo se si è sicuri di avere buone probabilità di
successo;
 Nel caso in cui la puntura non abbia successo, evitare
l’accanimento;
 In caso di stravaso al momento della venipuntura o
immediatamente dopo sfilare l’ago, procedere al
tamponamento e ad una compressione adeguata e se
necessario applicare ghiaccio.

17. PUNTURA AD OCCHIELLO O BUTTON HOLE
La tecnica della puntura ad occhiello richiede che gli aghi
siano inseriti esattamente nello stesso tratto, nella stessa
direzione, alla stessa profondità e con lo stesso angolo ad
ogni incanulazione.Questa tecnica di puntura è utilizzata
nelle FAV native, siano esse distali o prossimali
primarie,secondarie o quant’altro.
CRITERI DI SCELTA DEL PAZIENTE:
 Pazienti con FAV difficili o poco sviluppate;
 Pazienti con patrimonio vascolare ridotto;
 Pazienti con soglia del dolore elevata;
 Autoincanulazione.

19. PUNTURA AD OCCHIELLO O BUTTON
HOLE
OBIETTIVI DELLA
TECNICA
 Riduzione della
sintomatologia dolorosa;
 Riduzioni delle cicatrici;
 Migliore estetica del
braccio;
 Riduzione della
formazione degli
aneurismi;
 Riduzione dei tempi di
emostasi;
 Riduzione ei rischi di
errore.
SVANTAGGI
 E’ ritenuta una tecnica
critica che richiede
operatori esperti e
coinvolge un numero di
pazienti limitato;
 Se l’incanulazione non ha
successo, si deve evitare di
procedere a tentativi
ripetuti, che possono
provocare danni alla FAV;
 Non ci sono ancora dati
che supportano l’uso di
questa tecnica nelle FAV
protesiche.

20. PROCEDURE PER LA VENIPUNTURA BOTTON
HOLE
 SELEZIONE DEI SITI PIU’ IDONEI:
1. Cute elastica;
2. Tratto eretto del vaso;
3. Idoneità di eventuale autopuntura;
4.Aree non infiammate, non cicatriziali o già troppo usate;
 DISINFEZIONE DELLA CUTE.
 RIMOZIONE DELLE CROSTE:
1. Insegnare al paziente di lavarsi il braccio, cercare di
ammorbidire le croste posizionando le garze bagnate con
soluzione fisiologica sull’area da pungere;
2. Eliminare il residuo delle croste usando un ago sterile da
intramuscolo. ASSOLUTAMENTE non utilizzare l’ago
della FAV.

21.  RI‐DISINFEZIONE DEI SITI DI PUNTURA;
 INSERIMENTO DEGLI AGHI ESATTAMENTE NELLO
STESSO PUNTO IN CUI VI ERANO LE CROSTE;
 USARE PER 6‐8 SEDUTE DI DIALISI AGHI TAGLIENTI;
in questo periodo è consigliato far pungere un solo
operatore o un numero limitato tra di loro in sintonia,
questo perché in tale momento si viene a formare un
piccolo cono in cui il paziente ha la sensibilità ma non il
dolore.
 PASSARE ALL’USO DELL’AGO NON TAGLIENTE (AGO
SMUSSO).
L’ago non tagliente va inserito nel canalino
cicatriziale,con una leggera pressione e se necessario, con
una concomitante oscillazione rotatoria dell’ago stesso. In
questo modo l’ago penetra nel sottocute spostando le fibre
di tessuto cicatriziale senza tagliare le fibre sottocutanee.

22.  E’ CONSIGLIABILE CREARE UNA
DOCUMENTAZIONE DELLA FAV, con foto digitale
del tratto del braccio da pungere e dare indicazioni
dei siti scelti, usati o abbandonati.

23. CONCLUSIONI
Le tecniche standard di venipuntura della FAV
espongono l’accesso vascolare ad un elevato numero di
complicanze di variabile intensità:
 Dolore all’incanulazione ;
 Prolungamento dei tempi di emostasi;
 Difficoltà/fallimento nella venipuntura;
 Formazione di ematomi;
 Perdita dell’accesso vascolare.
La reintroduzione della metodica di venipuntura
BOTTON HOLE ha permesso di ridurre le complicanze
sopra elencate in maniera

24. mantenendo comunque alto il livello di attenzione
nella
gestione della FAV.
Questa tecnica NON è nuova (applicata fin dagli anni
70) ma non molto nota:
 caricata nel tempo di “pareri”che le prove di
evidenza
hanno regalato meri “pregiudizzi;
 Penalizzata da una scarsa propensione alla raccolta
di
dati e ricerca;
 Minore importanza data alla fase di incanulazione e
gestione.

25. Ma ,oltre alla tecnica di venipuntura che viene messa in
atto ciò che rende fondamentale per preservare il
funzionamento della FAV è :
 DOCUMENTARE l’assistenza fornita durante
ciascuna sessione di dialisi;
 Redigere un piano di cura che preservi il
funzionamento della FAV e individui varie
complicanze fin dai primi stadi;
 Informare il paziente sulla gestione della sua FAV.
Questa documentazione rappresenta un importante
strumento di comunicazione dello STAFF e può
costituire una prova che i pazienti stanno ricevendo
un alto livello di assistenza.

26. I dati da inserire nel REPORTER di assistenza sono:
 Tecnica di incanulazione del vaso e dimensione
dell’ago;
 Flusso sanguigno raggiunto durante la seduta
dialitica;
 Pressione arteriosa e venosa;
 Qualunque problema relativo all’incanulazione;
 Qualsiasi segno di infezione.

27. GRAZIE PER L’ATTENZIONE