Assistenza infermieristica in DEA al paziente pediatrico con Meningite
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- 1. ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN DEA Giornata Mondiale contro la Meningite 21-22 APRILE 2016 DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A. A.R.C.O. OSPEDALEPEDIATRICO BAMBINO GESU’
- 2. 2 1.200.000 morti nel mondo Un problema attuale Bisogna essere rapidi Nonostante l’utilizzo di vaccini e antibiotici sempre più efficaci, la meningite e la sepsi meningococcica continuano ad essere tra le maggiori cause di morte, invalidità e denunce per malpractice in età pediatrica. (SIMEUP 2011) Può uccidere in poche ore, la diagnosi ed il trattamento precoce sono aspetti fondamentali per migliorare l’outcome del paziente. Door to drug 30 min Mangelsen, et al. 1992 A proposito di meningite… DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 3. 3 Di cosa parleremo? Valutazione al triage del paziente con segni e sintomi sospetti Isolamento del paziente e protezione degli astanti Obiettivi di assistenza autonoma e integrata al paziente, e sua stabilizzazione DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 4. 4 I ruoli dell’infermiere nell’assistenza in DEA VALUTATIVO OPERATIVO RELAZIONALE DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 5. 5 Il percorso del paziente nel DEA Il percorso dei pazienti con meningite all’interno del DEA è standardizzato e regolato da procedure e protocolli atti a minimizzare i tempi di intervento e guidare i professionisti nelle azioni diagnostico- terapeutiche da intraprendere DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 6. 6 L’arrivo del paziente ACCESSO PRIMARIO ACCESSO SECONDARIO Es. dal proprio domicilio senza sospetto diagnostico all’ingresso Es. trasferimento inter-struttura con sospetto diagnostico all’ingresso ESISTONO DUE MODALITA’DI ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO PER I PAZIENTI DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 7. 7 La valutazione all’arrivo del paziente Il Triage Infermieristico DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 8. 8 Ruolo dell’infermiere di triage Riconoscere sintomi e segni suggestivi di meningite Assicurare un rapido accesso alla visita Isolare il paziente e proteggere gli astanti DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 9. 9 Un compito difficile… Segni e sintomi possiedono una variabilità elevata in base all’età del paziente, e spesso sono vaghi ed aspecifici, esponendo il professionista al rischio di sottostima. Minore incidenza di queste patologie rispetto al passato. Uno studio multicentrico canadese pubblicato nel 2015 ha evidenziato che tra tutti i pazienti ricoverati attraverso l’accesso in pronto soccorso per meningite, circa 1/3 di questi effettuava due accessi in DEA diversi prima di ottenere la diagnosi ed essere ospedalizzato (Vaillancourt, et al. 2015). Inoltre… DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 10. 10 Principali segni e sintomi Age-Based Remaschi, et al. 2014 Dare sempre massima importanza alle dichiarazioni dei genitori riguardo il comportamento del bambino. Un segno tardivo è la presenza di rash petecchiale generalizzato DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 11. 11 Isolamento e Protezione Oltre alle precauzioni standard, l'infermiere dovrà predisporre le precauzioni D, collocare il paziente una stanza singola e limitarne gli spostamenti ai soli scopi assistenziali. Proteggere ed educare eventuali parenti/accompagnatori. DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 12. 12 Quando parliamo di un paziente con meningite, molto spesso parliamo di un paziente critico che richiede un alto livello di assistenza. Gestione del paziente in sala visita DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 13. 13 Paziente Stabile o Instabile?? Paziente Instabile Paziente Stabile DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 14. 14 Valutazione e Stabilizzazione A B C D E Airways Breathing Cirulation Disability Exposure PV FR SpO2 FC - PA A-V-P-U TC Obiettivi Assicurare adeguata ventilazione Assicurare adeguata ossigenazione Assicurare adeguato compenso cardio- circolatorio Assicurare adeguato livello di coscienza Assicurare la normotermia Interventi Se necessario ventilare il paziente Somministrare ossigeno se necessario Posizionare VVP infondere terapia SPM e valutare eventuale RCP Interagire con il paziente e cecare di prevenire l’insorgere di convulsioni Somministrare antipiretici e garantire un ambiente confortevole al paziente DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 15. 15 Posizionamento VVP e test diagnostici Prelevare i campioni ematici del caso: üEMOGASANALISI üEMOCROMO üPCR üELETTROLITI üTRANSAMINASI üAZOTEMIA,CREATININA üPROVE DI COAGULAZIONE üEMOCOLTURE (AEROBI-ANAEROBI-MICETI) Quanto prima posizionare un’adeguata VVP per trattare o prevenire: Shock, Convulsioni, Alterazioni della Coagulazione, Infezione, Altre Complicanze. NEI LATTANTI UTILE LA RACCOLTA URINE DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 16. 16 La rachicentesi Numerosi studi presenti in letteratura, al contrario di quanto ritenuto in passato, concordano nell’affermare che la TC dell’encefalo non deve essere eseguita di routine prima della rachicentesi (Nagra et al., 2011), poiché essa rappresenta un indicatore inattendibile per identificare la presenza di ipertensione endocranica e soprattutto al contrario indispensabile nei bambini con un livello di coscienza ridotto o fluttuante (GCS<9) o con segni neurologici focali per identi- ficare la presenza di altre patologie intracraniche (NICE clinical gui- deline, 2010). Generalmente, se le condizioni cliniche del paziente migliorano e la terapia antibiotica è appropriata non c’è necessità di ripetere la PL. La rachicentesi deve essere ripetuta in caso di ri-emergenza o persi- stenza della febbre, deterioramento delle condizioni cliniche, persi- stenza della positività dei marker d’infiammazione oppure comparsa di nuovi segni clinici (NICE clinical guideline, 2010). L’esecuzione dell’esame colturale sia su sangue che su LCR nono- stante la disponibilità di metodiche di diagnostica più rapide e non influenzate dalla terapia antibiotica, resta fondamentale per una cor- retta gestione della meningite batterica. Esso infatti permette l’ese- cuzione dell’antibiogramma, dato sempre più rilevante considerata l’emergenza di ceppi di N. meningitidis con ridotta suscettibilità o resistenti alla penicillina (Bertrand et al., 2012). Affiancando l’esame colturale, la diagnostica molecolare ha assun- to un ruolo sempre maggiore nella diagnosi delle forme batteriche di meningite. La PCR, eseguita su sangue e su liquor, permette di rilevare anche piccole quantità di acido nucleico del patogeno re- sponsabile, permettendo l’identificazione del batterio in causa e del sierotipo (Wang et al., 2012). Uno dei vantaggi della PCR è la sua indipendenza dalla vitalità del germe, permettendo quindi una corretta diagnosi eziologica anche in presenza di una terapia antibiotica già instaurata (Resti et al., 2009) (Tab. V); consente di ottenere risultati in tempi brevi (4-6 ore) utilizzando apparecchiature semplici e automatizzate con un costo inferiore rispetto alle metodiche tradizionali (Wang et al., 2012). La metodica molecolare ha inoltre una importante utilità epidemio- logica; permette infatti l’isolamento e la sierotipizzazione del batte- rio causale nella maggior parte dei casi di meningite (Azzari et al., 2008). Ciò consente quindi di monitorare l’andamento epidemiolo- gico dei germi e di conseguenza adattare le campagne vaccinali. Rapporto glucosio LCR/sangue1 <0,4 ¹La concentrazione di glucosio nel liquor corrisponde a circa il 50%-60% del valore di glicemia del paziente Tabella IV. Controindicazioni assolute e relative all’esecuzione della puntura lombare (Chaudhuri et al., 2008). Controindicazioni assolute Segni di aumentata pressione intracranica Infezione della cute nella sede di puntura Segni suggestivi di idrocefalo ostruttivo, edema cerebrale diffuso o erniazione delle tonsille cerebellari alla TC ( o alla RMN) Controindicazioni relative Sepsi o ipotensione (pressione sistolica <100mmHg e diastolica <60mmHg): il paziente deve essere prima stabilizzato Disordini della coagulazione (CID, conta piastrinica <50000/mm3 terapia con warfarin) Presenza di deficit neurologici focali Glasgow coma score (GCS) ≤8 Convulsioni subentranti Negli ultimi tre casi deve essere eseguita una TC o una RMN dell’encefalo. La pa- ralisi isolata di nervi cranici senza papilledema non necessariamente controindica la puntura lombare senza neuroimmagini. Tabella V. Maggior sensibilità di PCR Real-time nei confronti dei metodi culturali nella diagnosi di meningite su liquor in pazienti con pregressa terapia antibiotica, modificato da (Chiba et al., 2009). Patogeno Campioni positivi in PCR n (%) Campioni positivi con il metodo colturale n (%) S. pneumoniae 36 (21.4) 27 (16.1) H. influenzae 76 (45.2) 48 (28.6) Remaschi, et al. 2014 NON RITARDARE MAI LA TERAPIAANTIBIOTICA DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 17. 17 ? Ruolo dell’infermiere nella rachicentesi Assistenza durante l’anestesia/sedazione Preparazione del materiale Posizionare in modo corretto il paziente Monitorare i PV del paziente prima e dopo la procedura Identificazione ed invio dei campioni DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 18. 18Dipartimento di: Monitorare sempre lo stato neurologico E’ importante che lo stato neurologico venga monitorato continuamente perché il rischio di ipertensione endocranica con esiti fatali per il paziente è molto alto. ! DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 19. 19Dipartimento di: Trasporto e passaggio di consegne Una volta reperito un adeguato posto letto l'infermiere deve: • Predisporre il trasporto del paziente, attrezzando la barella con il materiale per l'assistenza avanzata • Proteggere paziente e operatori del trasporto con adeguati DPI (precauzioni D) • Avvisare i colleghi che dovranno accogliere il paziente prima dell'arrivo in reparto • Fornire adeguate consegne sull'assistenza prestata e le reali condizioni cliniche del paziente soffermandosi sulle criticità affrontate in DEA DEA UO DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 20. 20 Non scordiamoci dei genitori!!! Rispondere in modo chiaro alle loro domande Educarli alle precauzioni da adottare Adottare un approccio empatico Mantenere un ascolto attivo Farli partecipi di tutto il percorso diagnostico-terapeutico Ricordiamoci che per loro non è soltanto un bambino che sta male: è loro FIGLIO DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 21. 21 Take-Home messages Al triage adottare un pensiero critico per ogni paziente valutando attentamente segni e sintomi sospetti Essere rapidi nella preparazione e nell’esecuzione delle procedure diagnostico- terapeutiche Monitorare continuamente il paziente e ricercare eventuali segni di deterioramento neurologico Proteggere gli operatori e gli astanti, e fornire consegne esaustive ai colleghi del reparto accettante Non sottovalutare le parole dei genitori riguardo il comportamento del proprio figlio DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A.A.R.C.O. OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net
- 22. GRAZIE DAVIDE MORI INFERMIERE – D.E.A. A.R.C.O. OSPEDALEPEDIATRICO BAMBINO GESU’ davide.mori@opbg.net