Dokumen tersebut merupakan pernyataan integritas dan kualifikasi dari CV Setia Kawan yang diwakili oleh Direkturnya, Antonius, S.Pd, dalam rangka pengadaan jasa konsultasi pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara tahun 2022. CV Setia Kawan menyatakan tidak akan melakukan KKN, akan melaporkan indikasi KKN, dan akan mengikuti proses pengadaan secara bersih dan transparan.

1. FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Antonius, S.Pd
Jabatan : Direktur
No. Identitas :
Bertindak untuk : CV. SETIA KAWAN
dan atas nama
1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2
3
4
Penajam 26 September 2022
CV. SETIA KAWAN
Antonius, S.Pd
Direktur
6409012711660003
Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi pada Seketariat Daerah Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara
Tahun Anggaran 2022 dengan ini menyatakan bahwa:
Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;
Akan mengikuti proses pengdaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administrasif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

2. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Antonius, S.Pd
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. SETIA KAWAN
dan atas nama
Alamat : Jl. KKN Rt.003 Rw.004 Kel. Gn. Seteleng
Telp/Fax :
E-mail : setiakawan1166@yahoo.co.id
1
2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4
5
6 Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7 Semua Dokumen Persyaratan Administrasi dan Kualifikasi dan Teknis adalah benar Keabsahaannya;
8 Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI
3 Alamat Kantor Pusat :
No. Telpon : 0813 5660 1577
No. Fax :
E-mail : setiakawan1166@yahoo.co.id
4 Alamat Kantor Cabang : -
No. Telpon : -
No. Fax : -
E-mail :
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Notaris Yuni Astuti, SH.
Nomor : 33 Tanggal 14 Agustus 2020 di Balikpapan
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak
pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
1 Nama Perusahaan : CV. SETIA KAWAN
Cabang
Jl. KKN Rt.003 Rw.004 Kel. Gn. Seteleng
2 Status Perusahaan : √ Pusat

3. B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1 Akte Pendirian
a Nomor Akta : 10
b Tanggal :
c Notaris : Yeni Wuryandari, SH
2 Akta Perubahan
a Nomor Akta : 29
b Tanggal : 12 September 2020
c Notaris : Astry Lena R, SH
C. PENGURUS BADAN USAHA
D. IZIN USAHA
SURAT IZIN JASA KONSTRUKSI : 0276000940286
8 September 2020
Masa Berlaku : Tidak Ditentukan
Instansi Pemberi Ijin : OSS Republik Indonesia
SERTIFIKAT BADAN USAHA : 0 - 6409 - 06 - 153 - 1 - 17 - 401525
19 Juli 2021
Masa Berlaku : 3 Tahun
Instansi Pemberi Ijin : LPJK
Kualifikasi : Kecil
Klasifikasi : Bangunan Gedung
Subklasifikasi : BG009
Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Bangunan Gedung Lainnya
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.134.556.6-726.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
Nomor : 35566506588222010531
Tanggal :
:
Tanggal
10-Mei-21
27 September 2002
No Nama No. Identitas Jabatan
No Nama No. Identitas Alamat Persentasi
1 Antonius, S.Pd 6409012711660003 Direktur
:
Nomor
:
Nomor
:
Tanggal
1 Antonius, S.Pd 6409012711660003
Jl. KKN Rt.003 Rw.004 Kel.
Gn. Seteleng
100%

4. F DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN 4 (Empat) TAHUN TERAKHIR
Bidang
Atau
Sub.Bidang Alamat BA. Serah
Pekerjaan Telpon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 004/PT.SWS/PPU/I/2021
04-Jan-21
04-Mar-21
Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Pengguna Jasa
Nama Nomor / Tanggal Nilai ( Rp ) Kontrak
PT. Sinar Wardani Sejahtera
Jl. Swadaya Rt. 10
Giriprwa
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pemberi Tugas
74.481.000,00
Rp 04-Mar-21
Bagunan Gedung Kec. Penajam
Pekerjaan Konstruksi Pembangunan
perumahan Bumi Peung Residence

5. G. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DI LAKSANAKAN
Bidang
Atau
Sub.Bidang Alamat Prestasi
Pekerjaan Telpon Kerja ( % )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Penajam 26 September 2022
CV. SETIA KAWAN
Antonius, S.Pd
Direktur
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kontrak
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pemberi Tugas
Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Pengguna Jasa
Nama Nomor / Tanggal Nilai ( Rp )