Dokumen ini berisi formulir pengisian kualifikasi dan surat pernyataan dari PT Hexa Mulia Konsultan untuk proyek supervisi pembangunan infrastruktur permukiman mendukung penanganan pasca abrasi pantai di Kabupaten Minahasa Selatan. Formulir tersebut berisi data administrasi, izin usaha, sertifikat, pemilik dan pengurus perusahaan, serta pengalaman terkait. Surat pernyataan menegaskan bahwa perusahaan tidak tercantum dalam daft

1. SUMBER DANA :
APBN TAHUN ANGGARAN 2023
P PEKERJAAN :
SUPERVISI PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERMUKIMAN
MENDUKUNG PENANGANAN PASCA ABRASI PANTAI AMURANG
KABUPATEN MINAHASA SELATAN
DOKUMEN KUALIFIKASI

2. Formulir Isian Kualifikasi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ir. Jeffry Y.A.Palinggi
Jabatan : Kepala Cabang
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Hexa Mulia Konsultan
Alamat : Jl. Thayeb Gobel (Bengawan Solo) Perum Nabila Permai
Blok G No. 7 Kota Gorontalo
Telepon : 082246676449
Email : hexamulia_konsultan@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Surat Akte Pendirian Notaris Ria Trisnomurti, SH Nomor : 1 Tanggal 1 Juli 1999
dan Akte Perubahan Terakhir Notaris Ellen Rumambi, SH, M.Kn. Nomor : 10
tanggal 14 Januari 2022.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidakakan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

3. A. Data Administrasi
1 Nama (PT / CV / Firma
/ Koperasi /
Perorangan)
: PT. HEXA MULIA KONSULTAN
2 Status (PT / CV / Firma
/ Koperasi /
Perorangan)
: Pusat Cabang
3 Alamat (PT / CV /
Firma / Koperasi /
Perorangan)
Telepon
No. Fax
E-mail
: Jl. Thayeb Gobel (Bengawan Solo) Perum Nabila
Permai Blok G No. 7 Kota Gorontalo
: 0435-8530782
: -
: hexamulia_konsultan@yahoo.co.id
4 Alamat Kantor Pusat
Telepon
No. Fax
E-mail
: Komp. Permata Hijau Blok F No. 23 Makassar
: 0411 - 856028
: 0411 - 856028
: hexamulia@yahoo.com
B. Izin Usaha / NIB / IUJK OSS
1.
2.
Nomor Induk Berusaha
Nomor
Tanggal
Instansi Pemberi Usaha
: 9120403860881
: 08 Agustus 2019
: Pemerintah Republik Indonesia cq. Lembaga
Pengelola dan Penyelenggara OSS
C. Sertifikat Badan Usaha
1.
2.
3.
4.
5.
Nomor Registrasi
Masa Berlaku
Instansi Penerbit
Bidang / Layanan
Sub Bidang / Sub
Layanan
: a. Nomor : F.3.01RK.K.02.2022.0010689
: b. Tanggal : 16 Agustus 2022
: 16 Agustus 2022 s/d 15 Agustus 2025
: Pemerintah Republik Indonesia cq. Lembaga
Pengelola dan Penyelenggara OSS/BseE-BSSN
: KBLI 71102
: Jasa Rekayasa Konstruksi Bangunan Gedung
Hunian dan Non Hunian (RK001)


4. D. Sertifikat Lainnya (Apabila dipersyaratkan)
1.
2.
3.
a. Nomor
b. Tanggal
Masa Berlaku
Instansi Penerbit
:
:
:
:
E. Landasan Hukum Pendiri Badan usaha
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum
dan HAM (Untuk yg
berbentuk PT)
: 1
: 1Juli 1999
: Ria Trisnomurti, SH
: -
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum
dan HAM (Untuk yg
berbentuk PT)
: 10
: 14 Januari 2022
: Ellen Rumambi, SH, M.Kn
: AHU-0003752.ah.01.02. tahun 2022
F. Pengelola Badan Usaha
1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. N A M A NO. KTP Jabatan dalam
Badan Usaha
1.
2.
Muthiah Rezky Zachraini
Muh. Mulham Rifqi
737113 580290 0002
737113 271288 0004
Komisaris Utama
Komisaris

5. 2. Direksi / Pengurus Badan Usaha
No. N A M A NO. KTP Jabatan dalam
Badan Usaha
1
2
3
Ir. Hj. Murniati
Nurmiati Pasra, ST
Jeffry Y.A.Palinggi
737113 490566 0005
3174046409690012
757105 150164 0003
Direktur Utama
Direktur
Kepala Cabang
G. Data Keuangan
1. Susunan Pemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk
CV/Firma)
No
.
Nama No. KTP Alamat Persentase
1. Muthiah Rezky
Zachraini
737113 271163
0002
Komp. Permata Hijau
Permai Blok F No. 23
Makassar
40 %
2. Muh. Mulham Rifqi 737113 271288
0004
Komp. Permata Hijau
Permai Blok F No. 23
Makassar
10 %
3. Ir. Hj. Murniati 737113 490566
0005
Komp. Permata Hijau
Permai Blok F No. 23
Makassar
40 %
4.
Nurmiati Pasra, ST 3174046409690012
Jl. Siaga Dharma
VIII/13, Pasar Minggu
Jakarta Selatan
10 %
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01. 906. 492. 2 – 805.000
b. Bukti Pelunasan Pajak
Tahun terakhir
Nomor/Tanggal
: 21922306552221012521
tanggal 12 Maret 2022

6. H. Data Pengalaman Perusahaan 4 Tahun Terakhir

8. I. Data Pengalaman Pekerjaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

11. Demikian Formulir Isian ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan /
atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administrasif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
Gorontalo, 21 Maret 2023
PT. Hexa Mulia Konsultan
Ir. Jeffry Y.A.Palinggi
Kepala Cabang

12. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : Ir. Jeffry Y.A.Palinggi
Jabatan : Kepala Cabang
Bertindak untuk dan atas : PT. Hexa Mulia Konsultan
Nama
Alamat : Jl. Thayeb Gobel (Bengawan Solo) Perum Nabila Permai Blok
G No. 7 Kota Gorontalo
Telepon : 082246676449
Email : hexamulia_konsultan@yahoo.co.id
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. “Perusahaan yang kami pimpin, salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak
masuk dalam Daftar Hitam dan Perusahaan Tidak sedang dalam menjalani sanksi Pidana“
2. manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana;
3. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut ganti rugi bilamana
anggaran kegiatan ini batal/tidak disetujui
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan apabila dikemudian hari, ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka
waktu tertentu dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Gorontalo, 21 Maret 2023
PT. Hexa Mulia Konsultan
Ir.Jeffry Y.A.Palinggi
Kepala Cabang