портальная гипертензия часть 1

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им. И.И. МЕЧНИКОВА

Портальная гипертензия
Взгляд терапевта

Ермолов Сергей Юрьевич

Северо-Западный Государственный Университет им. И.И. Мечникова.

WWW.CU-DIAS.RU

Санкт-Петербург


• Термин
«портальная
гипертония»
впервые ввел
Гилберт и
Карно в 1902
году.



Определение
• ПГ повышение давления в бассейне воротной
вены. (норма 5-10 мм.рт.ст. или 70-140 мм.вод.ст).
• ПГ группа симптомов вызванных нарушением
кровотока различного происхождения и
локализации (в портальных сосудах, печеночных
венах и нижней полой вене).
• ПГ это совокупность полиорганных нарушений,
связанных с изменениями на региональном и
системном уровне гемодинамических
расстройств.



Нечеткость терминов,
понятий и определений
портальной
гипертензии приводит
к существованию
различных вариантов
её классификации!



Классификация портальной гипертензии
от уровня гемодинамического блока

 Предпеченочную
 Внутрипеченочную
 Постпечёночную.
Внутрипеченочная: (95% всех случаев)
 Пресинусоидальная
 Синусоидальная
 Постсинусоидальная



Классификация ПГ по степеням.
• Начальная (функциональная)
• Умеренная (компенсированная) при которой
отсутствует асцит, отмечается умеренное варикозное
расширение вен пищевода и спленомегалия.
• Выраженная (декомпенсированная)
критерием декомпенсации является выраженный
гиперспленизм, с геморрагическим синдромом, отечно
асцитический синдром.
• Осложненная



Классификация ПГ по стадии
I Стадия - доклиническая.
Больные могут предъявлять жалобы на тяжесть в правом
подреберье, умеренный метеоризм и общее недомогание.

II Стадия - выраженных клинических проявлений.
Субъективно и объективно определяются тяжесть и боли в
верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм,
диспептические расстройства, гепато- и спленомегалия.

III Стадия - резко выраженных клинических
проявлений с наличием всех признаков портальной
гипертензии, асцита при отсутствии выраженных кровотечений.


IV Стадия - стадия осложнений.

кровотечения из варикоз-
норасширенных вен пищевода,
печеночная энцефалопатия,
гепаторенальный синдром,
спонтанный бактериальный
перитонит,
портальная гастропатия,
портальная колопатия



«… Патогенетическая
неоднородность гемодинамических
расстройств, приводящих к
развитию ПГ, объясняют плохие
результаты одностороннего подхода
к диагностике и лечению указанной
категории больных, высокую
летальность».
Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И.,
Кащенко В.А. и др. Кровотечения
портального генеза вопросы
диагностической и лечебной эндоскопии
СПб 2001 128с.



• «…если у больного,
страдающего хроническим
заболеванием печени, нет
варикознорасширенных
вен пищевода, а также
кровотечения по ним, то
ПГ вообще не имеет
клинического значения»
Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей.-
М.: ГЭОТАР,1999.-859 с.



Печень



• «Печень необходимо
рассматривать как орган,
основной структурой которого
является богатая сосудистая
сеть, которой принадлежит
ведущая роль в патогенезе
многих острых и хронических
заболеваний печени.
Пациора М.Д. Хирургия портальной
гипертензии.- М.: Медицина, 1974- 498 с.



• При удалении 50–70%
печени её исходная масса и
размеры полностью
восстанавливаются через 10–
14 дней после операции.
Однако в условиях
патологического процесса
регенерация печеночной
ткани идет с нарушением ее
архитектоники
Розен В.Г., Матарадзе Г.Д. и др. Половая
дифференцировка функций печени. М.: Медицина,
1991.– 336 с.



«…Структура печени является не
результатом ригидного анатомического
строения, а возникает под влиянием
функциональных гемодинамических
факторов»

Elias H. - in: Тheе liver. Моrphоlоgy,
Biochemistry, Phsiology V. 1 New Yогk,
1963, р. 41.



Особенности сосудистой системы печени
• Сосудистая система
печени -
единственная в
организме
сосудистая сеть,
работающая под
очень низким
давлением (всего
около 10 см вод.
ст.).



Схема портопеченочного кровообращения
и давления в мм. рт. ст.



2. Схема артерио-венозной инжекции

Ермолов С.Ю. Добкес А.Л. Шабров А.В.
Полигепатография Гемодинамика Гепатит .СПб., 2007.



1. В эксперименте при
прекращении
дыхания и
сердцебиения и даже
при удалении сердца
кровоток по
портальной системе
печени в
продолжается еще
30-40 минут
(портальное сердце).
(А. А. Цейтлина 1911.)



.
• Сосудистая система печени является
дополнительным насосом перекачивающим кровь
от основных органов брюшной полости в общее
венозное русло. (А. Маленков, В. Сарбаш 2004)

РИТМИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ОРГАНИЗМЕ



5. Сегментарное строение печени

 Сегментарное строение
печени предопределяет
возможность
разнохарактерного
движения жидкостей в
разных сегментах
печени.

(рис. Серов В.В., Лапиш К. 1989)



6. Движение крови по
печеночным венам
существенно зависит от
присасывающего действия
дыхания, обеспечиваемого
движением диафрагмы
• Снижение на вдохе
внутригрудного давления
увеличивает системный
венозный возврат и объем
правого желудочка .
Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В., Венозная гипертензия в системе полых вен СПб. «Рубин»
2002.-276 с.)



7. Регуляция кровотока на уровне синусоидов печени

• Осуществляется
звездчатыми клетками
(ЗК).

• ЗК определяют то, что
в каждый отдельный
момент времени можно
обнаружить синусоиды
на разных этапах
Рис. Серов В.В., Лапиш К. 1989
гемодинамического
цикла.



ЗК обеспечивают
колебания внутриорганного
и внутрисосудистого
давления в пределах 5–25
мм вод. ст., в режиме от 3
до 20 раз в минуту, по
принципу ритмогенного
аппарата сердечного
синусового узла имеет
название как
собственный печеночный
автоматизм
(В.В. Парин и Ф.З. Меерсон, 1965; Сарбаш,
1987) ,



Эндотелиальные
клетки

Звездчатая клетка

Слайдж
эритроцитов



ЗКС с другой
стороны являются
главным
источником
образования
коллагена в печени
при их
взаимодействии с
фибробластами .
Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND,
et al 1990

Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. 1989



• Неоднородность
внутрипеченочной
гемодинамики
определяет
мозаичность
развития фиброза
печени
• Алкогольный монолобулярный цирроз
печени (секционный случай, окраска г/э,
х200). Ложная долька, окруженная
прослойкой фиброзной ткани

Reza Malekzaden Обратимость цирроза печени при хроническом гепатите В.// Клиническая
гастроэнтерология и гепатология. Русское издание;том 2 № 3, 2009 - С. 184-187.



Таким образом,
расстройство
внутрипеченочного
кровотока и
развитие фиброза
печени является
единым
патогенетическим
процессом.

•Shah V. Cellular and molecular basis of portal
hypertension.// Clin., Liver Dis., 3, 2001, P.
629-644.



• Регрессия патологического
процесса в результате
лечения, способствует
восстановлению
портопеченочной
гемодинамики и
архитектоники органа с
сохранением
синтетической и
дезинтоксикационной
функции гепатоцитов
Reza Malekzaden Обратимость цирроза печени при
хроническом гепатите В.// Клиническая
гастроэнтерология и гепатология. Русское издание;том
2 № 3, 2009 - С. 184-187.



8. Морфофункциональная гетерогенность гепатоцитов
Схема печеночного
кровотока



Основные модели строения печени



3D схема строения печеночного ацинуса по Rappaport



Механизмы SOS:
1.Ранний динамический компонент –
вазоконстрикция капилляров, активация
стеллатных клеток, снижение NО, NOS.
На ранних стадиях это основной компонент,
при циррозе – 20-30%.
2.Механический компонент – воспаление,
фиброз.
J.Bosch, 2009



iNOS в непаренхиматозных клетках портального тракта

Ермолова Т.В. Портальная
гипертензия: механизмы формирования
и методы коррекции при хронических
вирусных гепатитах. 2010


eNOS в непаренхиматозных клетках печени.

Ермолова Т.В. Портальная
гипертензия: механизмы формирования
и методы коррекции при хронических
вирусных гепатитах. 2010



воспалительная инфильтрация и фиброз стромы портального тракта,
ступенчатый некроз в перипортальном отделе печеночной дольки, окр.
гематоксилин-эозином



Неваскуляризированная порто-портальная соединительно-тканная септа,

Ермолова Т.В. Портальная гипертензия:
механизмы формирования и методы
коррекции при хронических вирусных
гепатитах. 2010 (окр. пикрофуксином по
Ван-Гизону)



Портопеченочная
гемодинамика
Портальная гипертензия

Собственно печеночный
автоматизм
SOS-syndrome



«Знание заболеваний той или
иной системы человеческого
организма зависит прежде
всего от знаний нормальной
и патологической анатомии,
физиологии данной системы
и от методов исследования
этой системы у человека при
жизни» .

Георгий Федорович Ланг



Диагностика



Для оценки портопеченочного кровотока
используют прямые и непрямые методы
• Прямые инвазивные методы диагностики в хирургии:
катетеризацию печеночной вены, спленоманометрию,
спленопортографию, гепатоманометрию, портоманометрию,
портогепатографию и тд.

• Непрямые методы оценки в терапии.
УЗИ, ФГДС, Ультразвуковая доплерография, Эндосонография,
Сцинтиграфия, Компьютерная томография, Ядерно-
магнитный резонанс.



УЗИ-признаки различных степеней портальной гипертензии
(Бацков С.С . Гордиенко.- СПб.: В МедА, 1997)
При 1 степени - расширение воротной вены;
При 2 степени - расширение воротной и селезеночной вен,
минимальная спленомегалия (повышение селезеночного
индекса мене 29см.2);
При 3 степени- расширение воротной и селезеночной вен
умеренная спленомегалия (повышение селезеночного индекса
менее 30-40 см.2);
При 4а. расширение воротной и селезеночной вен умеренная
или выраженная спленомегалия транзиторный асцит
При 4б. расширение воротной и селезеночной вен выраженная
спленомегалия (селезеночный индекс более 40 см.2
реканализация пупочной вены (повышение селезеночного
индекса менее 30-40 см.2), прогрессирующий асцит.


Ультразвуковая доплерография на современном этапе
развития медицины используется в качестве стандарта
исследования портопеченочного кровотока.

Однако кровоток
микроциркуляторного русла
печени может иметь
значительные отличия так как он
во многом определяется степенью
интрапеченочного шунтирования.



Фиброгастродуоденоскопия
• На согласительном
симпозиуме Баверно
у пациентов которых нет
варикозно-расширенных
вен пищевода (ВРВ),
ФГДС должна проводиться
1 раз в 2–3 года.

• В случае небольшого
увеличения ВРВ – 1 раз в
год для оценки
прогрессирования



Эндосонография (EUS)
Первое исследование EUS
было опубликовано в 1988
году.
Последующие проводимые
исследования показали, что
с помощью данного метода
можно оценивать
увеличение диаметра
парной вены и возрастание
максимальной скорости
кровотока через этот сосуд.
(Кошевой А.П., 2009 )


• Впервые выполненная в
1884 году П. Эрлихом
пункционная биопсия
печени и до настоящего
времени остается
«золотым стандартом»
диагностики в
гепатологии.

Paul Ehrlich



Биопсия печени позволяет определить:

1. Степень активности воспаления
2. Стадию фиброза печени (ФП)
3. Морфологические критерии
используются для оценки
результатов лечения.

Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: Методология и
практика сегодня. //Росс. Журн. гастроэнтерол. Гепатол.,
колопроктол., 2006, № 4, С. 65-78.



Биопсия имеет ограничения:
 В 25% случаев пациенты
испытывают боль.
 У 0,5% больных
возникают серьезные
осложнения
 В 20% имеют место
ошибки связанные с
субъективностью оценки
Сюткин В.Е. Милехин А.П. Грибунов Ю.П. и др. 2002,
Некрасова Т.В. 2007



Методы
полуколичественной
оценки,
компьютерного
полуколичественного
анализа

Pinzani M., Rombouts K., Colagrande S. Fibrosis in chronic liver
disease: diagnostic and management. // J. Hepatol., 2005, 42, S12-
S36.



 Заключение
морфолога исходит из
предположения о
диффузном характере
патологического
процесса в печени.



 Значительные
морфологические
различиях в оценке
нескольких биоптатов
печени, взятых
одновременно у
одного и того же
больного.
Bedossa P., Poynard T. An algorithm for the grading of activity in
chronic hepatitis C. // The METAVIR Cooperative Study Group.
Hepatology, 1996, 24, 289-293.



Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т.
Биопсия печени: Методология и
практика сегодня. //Росс. Журн.
гастроэнтерол. Гепатол.,
колопроктол., 2006, № 4, С. 65-78.


Эластография
Ультразвуковой датчик
генерирует колебания
средней амплитуды и
низкой частоты, (волны
растяжения–сжатия),
Скорость распространения
или длина возникающих
волн соотносится с
эластичностью печеночной
ткани.


• Суммарный объем,
подвергающийся
исследованию печеночной
ткани, составляет в
среднем 6 см3.
Диагностическая точность
составляет
перипортального фиброза (F1) 78%; Буеверов А.О., Воликовский Л.Я.,
портопортального (F2) 84%; Тесаева Е.В. Эластография – новый
метод неинвазивной диагностики
портоцентального (F3) 86%; фиброза печени // Гепатологический
цирроза печени (F4 ) 89% . форум, 2007 № 2, С. 14-18.



Ограничение эластографии
применения у больных
1. С выраженным ожирением
2. С узкими межреберными
промежутками
3. При наличии асцитической
жидкости .
•Fraquelli M., Rigamonti C., Conte D. et al. Reproducibility of tran-sient elastography
(TE) in assessing hepatic fibrosis. // Hepatology, 2006, 44 (Suppl. I), A. 687.



• Эластография
позволяет дать
удовлетворительный
ответ лишь на
вопрос о наличии
или отсутствии
цирроза печени. •Fraquelli M., Rigamonti C., Conte D. et al. Reproducibility of
tran-sient elastography (TE) in assessing hepatic fibrosis. //
Hepatology, 2006, 44 (Suppl. I), A. 687.



«…Анализируя применяемые методы
оценки состояния портопеченочного
кровотока, необходимо отметить, что
все они в большей или меньшей
степени они сводятся к диагностике
портальной гипертензии.
Следствием, которой, стало
возможным, что нарушения
портопеченочной гемодинамики и
портальная гипертензия (ПГ) в
настоящее время большинством
практикующими врачами
рассматриваются как синонимы».
Ермолов С.Ю. Добкес А.Л. Шабров А.В..СПб., 2007.



• Внутрипеченочный
сосудистый блок (SOS-
syndrome) формируется на
разных уровнях и
определить можно его в
настоящее время
неинвазивно только
теоретически.

• Об уровне блока или тем
более о его коррекции
можно говорить только на
стадии цирроза. J.C.Garcia-Pagan, Spain, EASL,2009.



EASL monothematic
conference: Portal
hypertension.
Budapest, Hungary, 2009.

«…Направление существенно
сдерживается из-за отсутствия
доступной методики по оценке
состояния портопеченочной
гемодинамики в целом и
синусоидального обструктивного
синдрома (SOS-syndrome) в
частности.»



Гепатополиграф (прототип)
Патенты РФ № 2218070; № 223609 №2188227
№ 2214158; №2219930; №2286773
№ 2372022. №2334499

Аппаратно-программный
диагностический комплекс
для исследования ЭКГ, РЕО
и ФВД – «Валента».



Основные направления анализа
полигепатограмм
• Величена базового сопротивления –
характеризует кровенаполнение печени
• Амплитуда реоволны – характеризует
эластичность сосудистого русла
• Форма реоволны- характеризует локализацию
гемодинамических блоков
• Функциональные пробы – характеризуют
функциональность данных нарушений


портальная гипертензия часть 1

More Related Content

What's hot

Viewers also liked

Similar to портальная гипертензия часть 1

портальная гипертензия часть 1

Editor's Notes