Download luận án tiến sĩ ngành y học với đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉnh trục xương chi dưới ở bệnh nhân tạo xương bất toàn

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
TRẦN QUỐC DOANH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CHỈNH TRỤC XƯƠNG CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN TẠO XƯƠNG BẤT TOÀN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2020

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
TRẦN QUỐC DOANH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CHỈNH TRỤC XƯƠNG CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN TẠO XƯƠNG BẤT TOÀN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Phạm Đăng Ninh
2. TS. Lương Đình Lâm
HÀ NỘI 2020

3. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án này là trung thực và được công bố một
phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có
điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày... tháng….. năm 2020
Nghiên cứu sinh
Trần Quốc Doanh

4. MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục hình
Danh mục ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN............................................................................. 3
1.1. Bệnh tạo xương bất toàn ........................................................................ 3
1.1.1. Tình hình nghiên cứu.................................................................. 3
1.1.2. Đặc điểm về dịch tễ..................................................................... 4
1.1.3. Đặc điểm di truyền...................................................................... 4
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng và phân loại................................................. 5
1.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 9
1.2. Chẩn đoán.............................................................................................17
1.2.1. Chẩn đoán xác định...................................................................18
1.2.2. Chẩn đoán phân biệt..................................................................18
1.3. Tình hình nghiên cứu và điều trị..........................................................20
1.3.1. Trên thế giới..............................................................................20
1.3.2. Tại Việt Nam.............................................................................31
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............33
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ..........................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu ...................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật: .................................................33
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34

5. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................34
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ........................................................................34
2.3. Nội dung nghiên cứu............................................................................34
2.3.1. Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1.................................................34
2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 2.................................................39
2.4. Các bước tiến hành...............................................................................54
2.4.1. Thu thập thông tin.....................................................................54
2.4.2. Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu..................................................54
2.4.3. Lập phiếu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.........................54
2.5. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................55
2.6. Phương pháp khắc phục sai lệch..........................................................55
2.6.1. Kiểm soát sai lệch chọn lựa ......................................................55
2.6.2. Kiểm soát sai lệch thông tin......................................................56
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................56
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................58
3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang xương dài, xương sọ,
xương cột sống, xét nghiệm sinh hóa máu và điện giải đồ ở các
bệnh nhân tạo xương bất toàn.............................................................58
3.1.1. Tuổi và giới...............................................................................58
3.1.2. Tiền sử gia đình.........................................................................59
3.1.3. Tiền sử: Gãy xương, số lần gãy, tần suất gãy và vị trí gãy
xương ........................................................................................60
3.1.4. Phương pháp điều trị gãy xương chi dưới trong các lần gãy trước...62
3.1.5. Triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân tạo xương bất toàn .............65
3.1.6. Triệu chứng thực thể ở bệnh nhân tạo xương bất toàn.............66
3.1.7. Tình trạng vận động của bệnh nhân tại thời điểm vào viện......67
3.1.8. Hình ảnh Xquang: Xương dài chi trên và chi dưới, xương cột
sống, xương sọ..........................................................................67

6. 3.1.9. Kết quả một số xét nghiệm máu ...............................................70
3.1.10. Kết quả xét nghiệm điện giải đồ.............................................71
3.2. Kết quả điều trị biến dạng xương chi dưới ở bệnh tạo xương bất
toàn bằng kết xương bên trong có sử dụng bộ dụng cụ tự tạo ...........71
3.2.1. Kết quả gần ...............................................................................72
3.2.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật cắt xương chỉnh trục .......85
3.2.3. Kết quả phẫu thuật theo hệ thống tính điểm của El Sobk.........91
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN..............................................................................93
4.1. Về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang xương dài, xương sọ,
xương cột sống, xét nghiệm sinh hóa máu và điện giải đồ ở các
bệnh nhân tạo xương bất toàn.............................................................93
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới................................................................93
4.1.2. Tiền sử gia đình.........................................................................94
4.1.3. Tiền sử gãy, số lần gãy, tần suất gãy và vị trí gãy xương
trước đây ...................................................................................95
4.1.4. Phương pháp điều trị gãy xương chi dưới trong các lần gãy
trước..........................................................................................95
4.1.5. Đánh giá về triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân tạo xương bất
toàn............................................................................................98
4.1.6. Đánh giá về triệu chứng thực thể ở bệnh nhân tạo xương bất
toàn............................................................................................98
4.1.7. Đánh giá tình trạng vận động tại thời điểm vào viện ...............99
4.1.8. Hình ảnh Xquang......................................................................99
4.1.9. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu........................................101
4.1.10. Đặc điểm xét nghiệm điện giải đồ ........................................101
4.2. Đánh giá kết quả kết xương bên trong có sử dụng bộ dụng cụ tự tạo
điều trị biến dạng xương chi dưới ở bệnh nhân tạo xương bất toàn.101
4.2.1. Đánh giá kết quả gần...............................................................105

7. 4.2.2. Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật cắt xương chỉnh trục .....114
KẾT LUẬN...................................................................................................123
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI..............................................................................125
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC VII

8. DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT Phần viết tắt Phần tên đầy đủ
1 BN Bệnh nhân
2 cs Cộng sự
3 CXCT Cắt xương chỉnh trục
4 CTCH Chấn thương chỉnh hình
5 DI Dentinogenesis imperfecta (tạo ngà răng bất toàn)
6 ĐNT Đinh nội tủy
7 KHX Kết hợp xương
8 STT Số thứ tự
9 SGOT Serum glutamic oxaloacetic transaminase
10 SGPT Serum glutamic pyruvic transaminase
11 TXBT Tạo xương bất toàn

9. DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Phân loại bệnh tạo xương bất toàn.......................................................... 9
3.1. Đặc điểm tuổi và giới ...........................................................................58
3.2. Đặc điểm tuổi nhóm bệnh nhân phẫu thuật .........................................59
3.3. Bệnh có liên quan tới yếu tố gia đình ..................................................59
3.4. Tiền sử gãy xương ................................................................................60
3.5. Số lần gãy xương trung bình ................................................................60
3.6. Tần suất gãy xương chi trên và chi dưới trong tiền sử ........................61
3.7. Vị trí gãy xương lần đầu tiên ................................................................61
3.8. Điều trị gãy xương chi dưới trong các lần gãy xương trước ...............62
3.9. Phương pháp kết hợp xương chi dưới trong các lần điều trị gãy
xương trước ..........................................................................................62
3.10. Điều trị gãy xương bằng bó bột trong các lần gãy trước .....................63
3.11. Đặc điểm về trục xương chi dưới sau phẫu thuật kết hợp xương trong
nhóm 17 bệnh nhân ..............................................................................63
3.12. Tình trạng phương tiện kết hợp xương ở nhóm có phẫu thuật KHX
trước ở 17 bệnh nhân ...........................................................................64
3.13. Kết quả điều trị bó bột trong nhóm gãy xương trước ở 25 bệnh nhân 65
3.14. Triệu chứng cơ năng ............................................................................65
3.15. Triệu chứng thực thể ............................................................................66
3.16. Khả năng vận động lúc vào viện ..........................................................67
3.17. Kết quả khảo sát hình ảnh Xquang xương cánh tay và xương cẳng
tay .........................................................................................................67
3.18. Kết quả khảo sát hình ảnh Xquang xương đùi trước mổ .....................68
3.19. Kết quả khảo sát hình ảnh Xquang xương chày trước mổ....................69

10. 3.20. Hình ảnh Xquang cột sống ...................................................................69
Bảng Tên bảng Trang
3.21. Hình ảnh Xquang xương sọ .................................................................70
3.22. Kết quả một số xét nghiệm sinh hóa máu thường quy ........................70
3.23. Đặc điểm xét nghiệm điện giải đồ .......................................................71
3.24. Thời gian phẫu thuật xương đùi ...........................................................72
3.25. Thời gian phẫu thuật xương chày ........................................................72
3.26. Lượng máu mất trong phẫu thuật .........................................................73
3.27. Số lần phẫu thuật chỉnh biến dạng xương trên 1 bệnh nhân ................73
3.28. Số vị trí xương phẫu thuật trên 1 bệnh nhân ........................................74
3.29. Số lần cắt trên đoạn thân xương có biến dạng cong trong một lần
phẫu thuật .............................................................................................75
3.30. Số lần khoan rộng ống tủy hoặc tạo ống tủy trên đoạn xương cắt rời
theo vị trí xương phẫu thuật .................................................................76
3.31. Số lần khoan rộng hoặc tạo ống tủy theo vị trí xương phẫu thuật .......77
3.32. Phương tiện kết hợp xương và số lượng sử dụng tại vị trí xương phẫu
thuật ......................................................................................................77
3.33. Phương tiện kết hợp xương theo từng vị trí xương .............................78
3.34. Số ngày hậu phẫu trung bình của các lần phẫu thuật ...........................79
3.35. Kết quả kiểm tra Xquang .....................................................................80
3.36. Kết quả chỉnh trục xương và phương pháp kết hợp xương. .................81
3.37. Kết quả phương tiện kết hợp xương và phương pháp kết hợp xương .82
3.38. Kết quả tình trạng trượt 2 đinh theo sự phát triển ................................83
3.39. Kết quả đánh giá vận động sau phẫu thuật ..........................................84
3.40. Phân loại theo thời gian kiểm tra két quả xa .......................................85
3.41. Kết quả chỉnh trục xương và phương pháp kết hợp xương .................86
3.42. Kết quả phương tiện kết hợp xương và phương pháp kết hợp xương .87

11. 3.43. Kết quả tình trạng trượt 2 đinh theo sự phát triển của xương .............88
Bảng Tên bảng Trang
3.44. Khoảng cách trượt giữa 2 đầu đinh đo trung bình tại các thời điểm
tái khám ................................................................................................89
3.45. Kết quả đánh giá vận động sau phẫu thuật tại thời điểm tái khám ≥
12, ≥ 24, ≥ 36 tháng .............................................................................90
3.46. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo hệ thống tính điểm của El Sobk tại
thời điểm tái khám ≥ 6, ≥ 12, ≥ 24, ≥ 36 tháng ...................................91
3.47. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân trên các tiêu chí đi lại, tự
chăm sóc, sinh hoạt, đau/khó chịu, lo lắng theo thời gian theo dõi......92

12. DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Phần còn lại của hộp sọ trẻ sơ sinh bị bệnh tạo xương bất toàn với
hình ảnh sọ biến dạng "Tam O'Shanter "................................................ 3
1.2. Gãy đầu dưới xương đùi đã có can xương bồi đắp ở thành sau..............10
1.3. Cốt hóa màng liên cốt ở phía xương trụ ...............................................11
1.4. Vôi hóa bỏng ngô ở hành xương đùi ....................................................11
1.5. Hình cây gậy ở xương đùi.....................................................................11
1.6. Hình ảnh "Shepherd's crook"................................................................12
1.7. Xương chày cong hình lưỡi kiếm .........................................................12
1.8. Các đường dày đặc ở vùng hành xương ...............................................13
1.9. Vẹo cột sống thắt lưng hình chữ S........................................................14
1.10. Xương đóng khung ở cột sống..............................................................14
1.11. Xẹp nhiều đốt sống và gù cột sống ......................................................14
1.12. Xẹp đốt sống nhiều tầng........................................................................15
1.13. Hình ảnh mô phỏng sọ "Darth Vader" ở bệnh nhân tạo xương bất
toàn........................................................................................................15
1.15. Xquang sọ biến dạng sọ "Tam O'Shanter "...........................................16
1.14. Mô phỏng sọ "Tam O'Shanter".............................................................16
1.16. Nhiều xương thóp sọ.............................................................................16
1.17. Mô tả kỹ thuật cắt xương chỉnh trục và đóng đinh nội tủy xương
chày .......................................................................................................23
1.18. Mô tả kỹ thuật đóng đinh nội tủy xương đùi ngược dòng....................23
1.19. Cong xương chày phải, đinh chồi ra vỏ xương và gãy xương đùi phải
sau 2 năm phẫu thuật.............................................................................24
1.20. Sơ đồ đinh lồng kéo giãn của Bailey R.W. và cs..................................24

13. 1.21. Cong đinh xương chày và xương đùi, đinh không kéo giãn.................25
Hình Tên hình Trang
1.22. Đinh Sheffield.......................................................................................26
1.23. Cong đinh xương đùi trái......................................................................26
1.24. Mô tả kỹ thuật Sofield-Millar cải tiến ..................................................27
1.25. Xquang xương đùi.................................................................................28
1.26. KHX đùi bằng 2 đinh đóng ngược chiều nhau ....................................29
1.27. Xương chày trước phẫu thuật ...............................................................29
1.28. Đinh Sheffield cải tiến ..........................................................................30
1.29. Mô tả quy trình phẫu thuật đinh Sheffield ...........................................30
1.30. Xquang xương đùi kết hợp xương bằng 1 đinh nội tủy sau mổ 17
tháng......................................................................................................32
2.1. Cách xác định góc biến dạng (góc α) của trên phim Xquang xương
đùi..........................................................................................................37
2.2. Cách đo góc vẹo cột sống trên Xquang ................................................38
2.3. Thước lưới trên phim Xquang sau chụp xương đùi..............................40
2.4. Cách đo chiều dài khoảng trượt đinh ở xương đùi sau khi cắt xương
chỉnh trục và kết hợp xương bằng 2 đinh nội tủy.................................51

14. DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh Tên ảnh Trang
2.1. Bộ dụng cụ tự tạo để khoan tạo ống tủy ở đoạn xương cắt rời ............42
2.2. Dụng cụ định hướng xuyên đinh đôi ....................................................43
2.3. Dụng xuyên đinh đầu trên xương chày.................................................43
2.4. Nẹp khóa tự chế (nẹp khóa điểm).........................................................44
2.5. Minh họa các thì phẫu thuật cắt xương và kết xương...........................47
2.6. Dụng cụ tự tạo xuyên đinh đầu trên xương chày..................................48

15. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tạo xương bất toàn (TXBT) là một rối loạn bẩm sinh của xương
[1]. Nguyên nhân của bệnh là do đột biến ở gien tổng hợp collagen týp I dẫn
đến sự thiếu hụt hoặc bất thường về cấu trúc của phân tử collagen týp I làm
cho xương giòn hoặc mềm, dễ gãy, dễ bị uốn cong, giảm khối lượng xương và
xuất hiện những bất thường ở các mô liên kết [2], [3], [4], [5].
Bệnh nhân (BN) mắc bệnh TXBT có đặc điểm là xương dễ gãy, gãy
xương rất nhiều lần, xương biến dạng và hầu hết BN không thể đi lại mà chủ
yếu nằm hoặc ngồi một chỗ. Những hậu quả đó đã tạo ra gánh nặng thật sự
cho gia đình và xã hội trong việc theo dõi và chăm sóc hàng ngày cho người
bệnh. Vì nguyên nhân của bệnh là do đột biến gien nên cho đến nay chưa có
phương pháp điều trị đặc hiệu mà chỉ dừng lại ở các biện pháp điều trị hỗ trợ
và điều trị triệu chứng ví dụ như điều trị gãy xương bằng bó bột, giảm đau
xương bằng Bisphosphonat [6], [7], [8] tuy nhiên xương vẫn dễ bị gãy và
hoàn toàn không cải thiện về chức năng vận động [9], [10].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về phương pháp điều trị phẫu
thuật với mục đích là cắt xương chỉnh trục (CXCT) và cố định xương gãy
nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, hạn chế gãy lại xương [11], [12]. Năm
1959 Sofield H.A. và cs [13] đã đề xuất phương pháp điều trị ngoại khoa đối
với bệnh TXBT và sau đó là những kỹ thuật phẫu thuật CXCT và kết hợp
xương (KHX) lần lượt ra đời như kỹ thuật Bailey R.W. và cs (1963) [14], kỹ
thuật Li Y.H. và cs (2000) [15], kỹ thuật Wilkinson J.M. và cs (1986) [16], kỹ
thuật Cho T.J. và cs (2007) [17]. Đây là các kỹ thuật CXCT và KHX bằng
đinh nội tủy (ĐNT) dạng ống lồng, để khi xương phát triển dài ra thì đinh
cũng tự dãn về hai đầu để đáp ứng với sự phát triển dài ra của xương. Tuy vậy
các đinh dạng ống lồng chỉ phù hợp với các trường hợp xương có kích thước
lớn và ống tủy rộng và giá thành còn khá cao.

16. 2
Những năm vừa qua, tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu đầy đủ về
đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh
TXBT. Gần đây, Nguyễn Quang Long và cs [18] điều trị nội khoa bằng Cao
cá sấu nhằm giảm triệu chứng đau xương. Một số phẫu thuật viên đã thực
hiện một số ca mổ chỉnh hình xương ở chi dưới cho các BN TXBT với mục
đích giảm số lần gãy xương và cải thiện chức năng vận động. Trong đó điển
hình nhất là nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hưng và cs [19] chỉnh biến dạng
xương và KHX bằng 1 ĐNT, bước đầu cũng có kết quả khả quan.
Tại Bệnh viện Quân y 7 A, nhóm nghiên cứu đã dựa trên một số nghiên
cứu cải tiến kỹ thuật đóng đinh của các tác giả nước ngoài, chúng tôi chế tạo
thêm một số trợ cụ và bước đầu triển khai phẫu thuật chỉnh trục xương chi
dưới và kết xương bằng ĐNT trong đó có phương pháp đóng hai ĐNT ngược
chiều nhau (đinh Kirschner hoặc đinh Rush). Nhờ việc đóng 2 đinh ngược
chiều có uốn cong ở một đầu nên khi xương phát triển dài ra sẽ làm cho hai
đinh di chuyển ngược chiều nhau và không bị lún sâu vào bên trong. Hiện
nay, điều trị phẫu thuật chỉnh trục xương chi dưới cho các BN TXBT vẫn còn
nhiều vấn đề cần thiết phải nghiên cứu một cách có hệ thống để góp phần
hoàn thiện về chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật.
Từ những lý do nêu trên chúng tôi triển khai đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật chỉnh trục xương chi dưới ở
bệnh nhân tạo xương bất toàn” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang xương dài,
xương sọ, xương cột sống, xét nghiệm sinh hóa máu và điện giải đồ ở các
bệnh nhân tạo xương bất toàn.
2. Đánh giá kết quả kết xương bên trong có sử dụng bộ dụng cụ tự tạo
điều trị biến dạng xương chi dưới ở bệnh nhân bệnh tạo xương bất toàn tại
Bệnh viện Quân y 7 A.

17. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tạo xương bất toàn
1.1.1. Tình hình nghiên cứu
+ Trên thế giới
Bệnh được phát hiện khoảng từ 1.000 trước Công nguyên sau khi khôi
phục lại từng phần còn lại hộp sọ của xác ướp Ai Cập trong bảo tàng nước
Anh [20], [21], khi nghiên cứu bằng phân tích ADN (Acid Deoxiribonucleic)
đó là phần hộp sọ của một trẻ sơ sinh bị bệnh TXBT.
Hình 1.1. Phần còn lại của hộp sọ trẻ sơ sinh bị bệnh tạo xương bất toàn với
hình ảnh sọ biến dạng "Tam O'Shanter "
* Nguồn: Lowenstein E.J. (2009) [21]
Bệnh được mô tả lần đầu tiên có tính khoa học bởi Ekman (1788) trong
luận án của ông về "Nhuyễn xương bẩm sinh" [20]. Năm 1833 Lobstein đặt ra
thuật ngữ “Osteopsathyrosis” [22] – TXBT (bệnh Lobstein) và ông là một
trong những người đầu tiên hiểu chính xác nguyên nhân của bệnh này. Vrolik
(1849) đưa ra thuật ngữ “Osteogenesis imperfecta” – TXBT (hội chứng
Wrolik) [20]. Các tên gọi khác của bệnh: Bệnh giòn xương, hội chứng củng
mạc màu xanh và cũng được sử dụng trong các nghiên cứu trên thế giới [23].

18. 4
+ Tại Việt Nam
Hiện nay ở Việt Nam, số người mắc bệnh TXBT không nhiều nên số
lượng nghiên cứu về bệnh TXBT ở Việt Nam còn hạn chế, chủ yếu nghiên
cứu về mặt lâm sàng và xét nghiệm đột biến COL1A1, COL1A2 [24].
1.1.2. Đặc điểm về dịch tễ
+ Trên thế giới
- Tỷ lệ mắc khoảng 6-7/100.000 số ca sinh. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc phải
khác nhau ở mỗi týp [20], [25], [26]. Bệnh TXBT là bệnh lý hiếm gặp, tỷ lệ
mắc bệnh dao động trong khoảng từ 1/10.000 - 1/20.000 ca sinh [27].
- Năm 1979 Sillence và cs báo cáo:
Týp I: Tỷ lệ mắc 3 - 4/100.000 và tỷ lệ mắc phải bệnh là 3,5/100.000
Týp II: Tỷ lệ mắc 1 - 2/100.000 (không có giá trị do BN tử vong sớm)
Týp III: Tỷ lệ 1 - 2/100.000
Týp IV: Chưa có số liệu chắc chắn về tỷ lệ mắc [20]
- Nam Phi: Ước tính tỷ lệ mắc bệnh TXBT týp III trong chủng tộc
người da đen ở Nam Phi ở mức 1/125.000 đến 1/200.000. Ước tính đối với tất
cả các týp tỷ lệ lưu hành từ 1/10.000 đến 1/20.000 [28].
- Khu vực Châu Á, tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy từng tác giả: Ở Ấn Độ
năm 1960, tỷ lệ mắc bệnh là 1/25.000 trẻ sơ sinh; năm 1961 là 1/21.000; năm
1967 là 1/13052. Tại Hàn Quốc (1970) có 5 trường hợp được báo cáo [29].
+ Tại Việt Nam
Hiện nay chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ mới mắc hoặc tỷ lệ lưu
hành bệnh theo báo cáo của Vũ Chí Dũng và cs [30], có 31 BN được chẩn đoán
bệnh TXBT từ năm 2000 – 2004 tại Bệnh viện Nhi Trung ương: Týp III có tỷ
lệ cao nhất 77,5% (24/31BN).
1.1.3. Đặc điểm di truyền
1.1.3.1. Di truyền trội
- Nhiều thế hệ bị mắc bệnh. Nguy cơ mắc bệnh ở nam và nữ là như nhau.

19. 5
- Khi bố hoặc mẹ bị bệnh thì nguy cơ con bị bệnh là 50% và không bị
bệnh là 50%. Bố truyền bệnh cho con trai [31].
1.1.3.2. Di truyền lặn
- Nguy cơ mắc bệnh cao ở những anh chị em ruột của người bị bệnh.
- Nam và nữ có nguy cơ mắc bệnh như nhau.
- Nếu cả bố và mẹ mang gien lặn bị bệnh thì mỗi lần mang thai có 25%
khả năng sinh con có cả hai gien bình thường, 50% nguy cơ con mang gien bị
bệnh (trở thành người lành mang gen bệnh) và 25% nguy cơ con bị bệnh.
- Kết hôn cùng huyết thống làm tăng tỷ lệ biểu hiện bệnh.
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng và phân loại
1.1.4.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào từng týp của bệnh TXBT nhưng
xương giòn, dễ gãy xương, biến dạng xương dài là triệu chứng phổ biến của
tất cả các týp. Mức độ nặng nhẹ của bệnh TXBT cũng rất khác nhau phụ
thuộc vào từng thể đột biến gien [32].
Đặc trưng nổi bật về lâm sàng của bệnh TXBT là các xương dài dễ bị
gãy, gãy xương xảy ra ở mọi lứa tuổi, gãy xương ngay từ trong giai đoạn
mang thai, gãy xương tự phát hoặc tái phát nhiều lần gây biến dạng xương dài
làm giảm chức năng vận động, củng mạc xanh (màu xanh da trời), tạo răng
bất toàn (bệnh di truyền đặc trưng bởi sự tạo thành men răng bất thường với
đặc điểm lâm sàng bao gồm sự thay đổi trong màu sắc của răng từ màu nâu
sang màu xanh, đôi khi được mô tả như hổ phách hoặc màu xám với một ánh
trắng), giảm hoặc mất thính lực và các triệu chứng khác: Khuôn mặt hình tam
giác, vẹo cột sống, khớp và dây chằng lỏng lẻo, lồng ngực hình thùng, cơ thể
chậm phát triển, tầm vóc thường nhỏ bé ở týp nặng, cân nặng lúc mới sinh có
thể giống trẻ bình thường. Các triệu chứng táo bón, chóng mặt, đổ mồ hôi,
thoát vị thường gặp ở những BN týp nặng [3].

20. 6
Ảnh 1.1. Tạo ngà răng bất toàn
* Nguồn: Jesudass G. và cs (2015) [33]
1.1.4.2. Phân loại bệnh tạo xương bất toàn
Phân loại BN TXBT nhằm giúp ích trong việc đánh giá, tiên lượng và
hiệu quả của các phương pháp điều trị.
Bảng phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay là của Sillence
(1979) cho bệnh TXBT và được phân thành 4 týp, dựa trên lâm sàng, đặc
điểm Xquang và di truyền [34], [35]. Cụ thể như sau:
Týp I: Di truyền trội là dạng nhẹ nhất và phổ biến nhất. Collagen thì
bình thường nhưng thiếu số lượng. Biểu hiện của bệnh: Xương dễ gãy nhưng
tính chất gãy xương thay đổi, biến dạng xương mức độ trung bình. Gãy xương
lần đầu tiên có thể xảy ra ở độ tuổi đang tập đi, dễ liền xương, có thể thấy ổ
can xương bồi đắp. Số lần gãy xương có xu thế giảm sau tuổi dậy thì nhưng
có thể tăng khi về già do liên quan tới loãng xương. Ổ gãy xương cũ có thể
thấy khi chụp Xquang. Củng mạc màu xanh (do các màng tĩnh mạch ở dưới lộ
rõ vì củng mạc mỏng hơn so bình thường do khiếm khuyết tạo thành collagen
týp I không phù hợp). Điếc sớm (ít gặp), khoảng 50% điếc sau 40 tuổi. Vẹo
cột sống và gù cột sống (20%) và có thể có nhiều xương thóp sọ trên phim
Xquang sọ não. Có chiều cao bình thường, trương lực cơ yếu, lỏng khớp. Cân
nặng khi sinh gần như trẻ bình thường, có thể bị gãy xương khi sinh và dễ bị
bầm tím. Týp I chia ra hai týp IA và týp IB, tạo ngà răng bất toàn là đặc trưng
của týp IB, týp IA ngà răng bình thường [3].

21. 7
Týp II: Di truyền gien trội (týp IIA, týp IIB) hoặc gien lặn (týp IIC)
[20], [35], là týp nặng nhất. Collagen không đủ chất lượng hoặc số lượng.
Biểu hiện của bệnh: Tất cả các BN có gãy xương trong tử cung bao gồm
xương hộp sọ, xương dài hoặc xương đốt sống, các xương dài bị biến dạng
nặng. Củng mạc màu xanh đậm và tầm vóc rất nhỏ lúc sinh, mũi nhỏ, hàm
nhỏ, thường tử vong khi sinh nhưng một số sống sót được vài tháng. Xương
sườn có hình chuỗi hạt. Hầu hết các trường hợp chết sau sinh một năm do các
xương sườn rất dễ gãy, thiểu sản phổi và các dị tật não hoặc xuất huyết não.
Vấn đề hô hấp rất khó khăn do phổi kém phát triển. Có nhiều xương thóp sọ
với sự thiếu cốt hóa của xương sọ trên phim Xquang [3].
Týp II có thể được chia thành các nhóm A, B, C phân biệt bằng cách đánh giá
chụp ảnh Xquang của các xương dài và xương sườn.
Týp IIA: Các xương dài, rộng và ngắn, các xương sườn rộng và có dạng
chuỗi hạt.
Týp IIB: Các xương dài, rộng và ngắn, các xương sườn mỏng có ít hoặc
không có dạng chuỗi hạt.
Týp IIC: Các xương dài và mỏng, các xương sườn mỏng và có dạng chuỗi
hạt [34].
Týp III: Di truyền gien trội hoặc gien lặn [20], [35], là týp nặng nhất của
trẻ em còn sống sau khi sinh [36]. Collagen tạo thành không phù hợp, tạo ra
đủ nhưng bị khiếm khuyết. Biểu hiện của bệnh: Dễ gãy xương và gãy nhiều
xương khi sinh và thường gãy xương trong tử cung, chân tay ngắn và biến
dạng xương nặng và số lần gãy của các chi tăng theo tuổi. Củng mạc màu
xanh hoặc xanh nhạt khi sinh nhưng mờ dần và trở thành màu trắng ở tuổi
trưởng thành. Răng có màu hơi xám hoặc hơi vàng gọi là tạo ngà răng bất
toàn (DI) nhưng độc lập với mức độ nặng của bệnh, răng mọc sai vị trí. Có
thể có khuôn mặt hình tam giác (trán lồi và thái dương lồi) và dị tật sọ, ngực
nhô ức gà, gãy xương sườn, có thể thấy lồng ngực hình thùng hay gặp vấn đề

22. 8
về hô hấp. Cong vẹo cột sống, gù cột sống, dẹt đốt sống. Cân nặng lúc sinh
gần như trẻ bình thường, tầm vóc nhỏ. Khớp lỏng lẻo, trương lực cơ của tay
và chân yếu, đau xương mãn tính, có thể gặp mất thính lực. Là loại thường
được phẫu thuật chỉnh hình nhiều nhất.
Trên phim Xquang thường có hình ảnh bỏng ngô ở hành xương của các
xương dài, dẹt đốt sống và gù vẹo cột sống. Lồng ngực rộng, khung chậu hẹp.
Điểm khác biệt của týp III là "biến dạng tiến triển" nghĩa là trẻ có biểu hiện
triệu chứng nhẹ lúc mới sinh và phát triển các triệu chứng nói trên trong suốt
cuộc đời [20].
Týp IV: Di truyền gien trội hoặc lặn [20], [35]. Collagen tuy có đủ số
lượng nhưng chất lượng không cao. Biểu hiện của bệnh: Biến dạng xương ở
mức độ nhẹ tới trung bình, dễ gãy xương, nhất là trước tuổi dậy thì, có thể có
gãy xương trong tử cung. Củng mạc màu trắng, mất thính lực sớm. Tạo ngà
răng bất toàn xuất hiện trong týp IVB (týp IV A ngà răng bình thường).
Thường có gù vẹo cột sống và có chiều cao thay đổi. Da mỏng, khớp và dây
chằng lỏng lẻo, biến dạng van tim, dị dạng về sọ não liên quan tới lồng đáy sọ
và đáy xương chẩm dịch lên trên (ít gặp) [3].
Xếp theo thứ tự từ nhẹ đến nặng sẽ là týp I < týp IV < týp III< týp II.
Gần đây, một số týp mới của bệnh đã được xác định dựa vào sinh học
phân tử. Bảng phân loại hiện nay có bổ sung các týp V,VI,VII,XII, IX, X, XI,
XII, XIII, XIV, XV các týp này chiếm khoảng 10%, gây ra do các đột biến
gien lặn [5], [37], [38]. Các týp này không có đột biến collagen týp I nhưng
có bất thường mô học của xương và có kiểu hình tương tự [5], [39].

23. 9
Bảng 1.1. Phân loại bệnh tạo xương bất toàn
Týp
Đặc điểm
I II-A II-B III IV
Di truyền
Trội trên
NST thường
Trội trên
NST
thường
Trội/Lặn
trên
NST
thường
Trội/Lặn
trên
NST
thường
Trội/Lặn
trên
NST
thường
Mức độ nghiêm
trọng
Nhẹ
Tử vong
trước
sinh
Nghiêm
trọng
Nhẹ vừa Vừa
Gãy xương bẩm
sinh
Không Có Có
Thường
xuyên
Hiếm
gặp
Biến dạng
xương
Hiếm gặp Rất nặng Nặng
Nặng
vừa
Nhẹ vừa
Củng mạc mắt Xanh
Xanh
đậm
Xanh
đậm
Xanh/
Xám/
Trắng
Bình
thường
Tầm vóc Bình thường
Đặc biệt
nhỏ
Đặc biệt
nhỏ
Rất nhỏ
Nhỏ có
thay đổi
Lỏng khớp Có Có Có Có Có thể
Mất chức năng
nghe
60% các
trường hợp
Chưa rõ Chưa rõ Phổ biến
42% các
trường
hợp
Tạo răng bất
toàn
Có thể Chưa rõ Chưa rõ Có Có thể
* Nguồn: Sillence D.O. và cs (1979) [34]
Nhận xét: Sự khác nhau một số đặc điểm di truyền, mức độ nặng nhẹ,
triệu chứng lâm sàng của bệnh TXBT [34].
1.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng
1.1.5.1. Đặc điểm về biến dạng xương trên phim Xquang
Cấu trúc xương trong bệnh TXBT có những đặc điểm như sau: Xương
giòn dễ gãy, vỏ xương mỏng, khối lượng xương thấp, loãng xương [2]. Do đó,
các xương ở BN mắc bệnh TXBT có những đặc điểm như sau:

24. 10
* Các xương dài
- Biến dạng cong xương là biến dạng thường gặp ở các xương dài ở chi trên
và chi dưới tuy nhiên người ta thường thấy cong xương ở chi dưới nhiều hơn.
- Gãy xương: Thường gặp gãy xương ở tất cả các xương nhưng hay gặp
gãy thân xương dài, xương sườn. Thời gian liền xương khi bị gãy cũng gần
giống như người bình thường. Hiện tượng gãy xương thường bắt đầu từ lúc
trẻ biết đi, gãy xương hoàn toàn hoặc gãy không hoàn toàn và sự di lệch nhiều
hoặc ít cũng tùy từng trường hợp. Gãy xương tiến triển theo chiều của biến
dạng cong có thể gãy lại sau khi liền xương và có thể làm xương biến dạng
cong, biến dạng gập góc làm ngắn chi sau khi liền xương. Hình thành can
xương bồi đắp, xuất hiện sau khi bị gãy xương hoặc sau phẫu thuật hoặc tự
phát và có thể giả hình ảnh Sacôm xương trên lâm sàng và Xquang (gặp trong
týp V), chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ để tránh chẩn đoán sai
(không thấy hình ảnh tiêu xương và thâm nhiễm tủy xương) [40], [41], [42].
Can xương bồi đắp không đặc trưng cho bệnh TXBT, nó có thể gặp ở trẻ em
với dị tật không đóng kín của ống tủy sống (Spinal dysraphism) hoặc có khối
máu tụ dưới màng xương không liên quan tới chấn thương, rối loạn đông máu
hoặc u xơ thần kinh [2].
Hình 1.2. Gãy đầu dưới xương đùi (mũi tên) đã có can xương bồi đắp ở
thành sau (dấu sao)
* Nguồn: Renaud A. và cs (2013)[2]

25. 11
Cốt hóa màng liên cốt: Ở cẳng tay hoặc cẳng chân [2].
Hình 1.3. Cốt hóa màng liên cốt ở phía xương trụ
* Nguồn: Renaud A. và cs (2013) [2]
- Hình ảnh nang thân xương hoặc vôi hóa "bỏng ngô" (Popcorn) ở hành
xương ở đầu các xương dài, gặp ở týp III [43], [44], [45], nó góp phần làm
xương đùi kém phát triển và làm ngắn chi [46]. Những vôi hóa này trong
xương là do nguyên nhân gãy vi chấn thương gây ra gãy xương và rối loạn sự
phát triển của các bè xương [2].
- Hình ảnh "cây gậy" (bamboo cane) ở đầu xương đùi là dấu vết của
các ổ gãy xương đã liền nhưng có thiếu hụt xương và do biến dạng cong của
xương đùi (biến dạng cong theo chiều trước sau) hoặc biến dạng giống "cây
gậy người chăn cừu " Shepherd's crook" [47], [48].
Hình 1.4. Vôi hóa bỏng
ngô ở hành xương đùi
* Nguồn: Renaud A. và cs
(2013) [2]
Hình 1.5. Hình cây gậy ở xương
đùi (mũi tên)
* Nguồn: Renaud A. và cs (2013) [2]

26. DOWNLOAD ĐỂ XEM ĐẦY ĐỦ NỘI DUNG
MÃ TÀI LIỆU: 52226
DOWNLOAD: + Link tải: tailieumau.vn
Hoặc : + ZALO: 0932091562