1. SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS
(PUSKESMAS WILAYAH PASIR PUTIH)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri / orang tua / suami / istri / anak / wali / dari
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU atau MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
berupa……………………..
Dari penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan, dan saya siap menerima segala
kemungkinan / resiko yang baik maupun buruk.
Saya yang menyetujui / menolak
……………………………………..
………………………………
