1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya selaku Orang Tua/ Wali Siswa dari :
NAMA : SATRI WIIJAYA S
Kelas / Program : XI IPA 3
NIS : 131410232
Alamat : Kp. Pojok Salak RT. 04 RW. 08 Desa Jonggol Kec.Jonggol,
Kabupaten Bogor
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa anak kami bermaksud untuk
mengundurkan diri sebagai siswa SMA Negeri 1 Cariu Kabupaten Bogor mulai terhitung tanggal
15 Juni 2015, dengan alasan Mengikuti Orang tua di Purwakarta. Kemudian yang bersangkutan
tidak akan kembali ke SMA Negeri 1 Cariu dan akan menjaga nama baik SMA Negeri 1 Cariu.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar Bapak/Ibu guru mengetahui dan
maklum adanya.
Cariu, 10 Agustus 2015
Orang Tua Siswa
Materai
H. DEDE SUTISNA
