Surat keterangan dokter memberikan informasi tentang pasien bernama Arina Sovia yang berusia 45 tahun dan pekerjaan ASN. Pasien memiliki riwayat penyakit vertigo perifer selama 2 tahun dan masih melakukan pengobatan. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pengobatan lebih lanjut.

1. PRAKTEK UMUM
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
NO SIP: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020
JALAN RAYAPADANG MUARALABUH KM 102, GADUANG SURIAN, KEC. PANTAICERMIN,
KAB. SOLOK. SUMATERABARAT 27373
SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR: …….../ SKD / DR / ….. / 20….
Menyatakan bahwa:
Nama :…………………………………………………………………
Tempat / Tanggal lahir :………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Berat badan : …………………………………………………………….
Tinggi badan : ………………………………………………………………
Golongandarah : ……………………………………………………………….
Tekanan darah : ……… / ……… mmHg
Nadi : ……… x / menit
Respirasi : ……… x / menit
Mata : visus …………
Telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT*. Adapun surat keterangan
kesehatan ini digunakan untuk keperluan …………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, terimakasih.
*coret yang tidak perlu Surian, …………………………………………………20………
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
No sip: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020

2. PRAKTEK UMUM
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
NO SIP: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020
JALAN RAYAPADANG MUARALABUH KM 102, GADUANG SURIAN, KEC. PANTAICERMIN,
KAB. SOLOK. SUMATERABARAT 27373
SURAT KETERANGAN SAKIT
NOMOR: …….../ SKS / DR / ….. / 20….
Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. DEVI RIKA GUMANTI dengan ini menyatakan bahwa:
Nama :…………………………………………………………………
Tempat / Tanggal lahir :………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Karena sakitnya ………………………………………. Dianjurkan untuk istirahat / dirawat selama ………………
(………….) hari, mulai tanggal ……../……../……… sampai tanggal ………./………../………..
Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan seperlunya.
Surian, …………………………………………………20………
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
No sip: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020

3. PRAKTEK UMUM
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
NO SIP: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020
JALAN RAYAPADANG MUARALABUH KM 102, GADUANG SURIAN, KEC. PANTAICERMIN,
KAB. SOLOK. SUMATERABARAT 27373
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID ANTIGEN
NOMOR: …….../ SKPRA / DR / ….. / 20….
Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. DEVI RIKA GUMANTI dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST ANTIGEN COVID 19 untuk:
Nama :…………………………………………………………………
NIK :……………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir :………………………………………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Tanggal pemeriksaan : …………………………………………………20……
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
SARS CoV-2 Ag POSITIF Ag / NEGATIF Ag* NEGATIF Ag
*Coret yang tidak perlu
Demikianlahsurat keterangan ini dibuat, sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimanamestinya.Hasil pemeriksaanrapidtestantigentidakdapatdigunakanuntukmenengakkan
diagnosisCOVID-19.Hasil pemeriksaanrapidtestantigenCovid-19tidakberlakusetelahlewatdari 14hari
setelah tanggal pemeriksaan.
Surian, …………………………………………………20………
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
No sip: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020

4. PRAKTEK UMUM
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
NO SIP: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020
JALAN RAYAPADANG MUARALABUH KM 102, GADUANG SURIAN, KEC. PANTAICERMIN,
KAB. SOLOK. SUMATERABARAT 27373
SURAT KETERANGAN BUTA WARNA
NOMOR: …….../ SKBW / DR / ….. / 20….
Menyatakan bahwa:
Nama :…………………………………………………………………
Tempat / Tanggal lahir :………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Telahdilakukanpemeriksaanbutawarna,dandinyatakan BUTAWARNA/TIDAKBUTAWARNA*.Adapun
surat keterangan ini digunakan untuk keperluan …………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
*Coret yang tidak perlu Surian, …………………………………………………20………
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
No sip: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020

5. PRAKTEK UMUM
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
NO SIP: 449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020
JALAN RAYAPADANG MUARALABUH KM 102, GADUANG SURIAN, KEC. PANTAICERMIN,
KAB. SOLOK. SUMATERABARAT 27373
SURAT KETERANGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. DEVI RIKA GUMANTI dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : ARINA SOVIA
Tempat / Tanggal lahir : 45 TAHUN
Pekerjaan : ASN
Alamat : JORONG GADUANG, NAGARI SURIAN
Berdasarkan status rekam medic pasien di DPP dr. DEVI RIKA G yang bersangkutan memiliki riwayat
penyakit vertigo perifer sejak 2 tahun yang lalu, dan masih melakukan pengobatan.
Demikianlah surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dengan sebaiknya.
Surian, 27 Juni 2021
Yang menerangkan,
Dr. DEVI RIKA GUMANTI
NO SIP:449.1/044/IPD/DPMPTSPNAKER/XI/2020