Lembar konsultasi medis berisi permintaan konsultasi dokter untuk pasien tertentu mengenai masalah medis, perawatan selanjutnya, atau pengalihan rawat pasien. Dokter diminta memberikan saran tindakan medis dan pengobatan berdasarkan pemeriksaan pasien.

1. LEMBAR KONSULTASI
Nama Pasien : Jenis Kelamin : L/P
Ruang : No. R.M :
Kepada Yth : Prof./DR/Dr …………………………………
Tgl. Konsul …………………
Dengan hormat,
Mohon bantuan sejawat untuk (*) (*) lingkari yang sesuai
1. Konsultasi / tindakan masalah medik saat ini
2. Perawatan bersama untuk selanjutnya
3. Alih rawat kasus ini untuk selanjutnya
Atas pasien ini, yang kami rawat dengan ………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Keterangan klinik penting saat ini adalah :
Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya
Surabaya,
Hormat kami,
Prof./DR/Dr. …………………………
Bila perlu, gunakan halaman baliknya
JAWABAN KONSULTASI
Tanggal: Jam :
Dengan hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini :
Saran tindakan medik / pengobatan :
Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
Surabaya,
Hormat kami,
Prof./DR/Dr. …………………………
Bila perlu, gunakan halaman baliknya