SOAP Ibu Hamil

1
TUGAS BELAJAR INDIVIDU
SEMESTER 1
MATA KULIAH KONSEP KEBIDANAN
SOAP PADA :
1. IBU HAMIL
2. IBU MELAHIRKAN /
INPARTU
3. BAYI BARU LAHIR
4. IBU NIFAS
5. ASEPTOR KB
6. TUMBUH KEMBANGBAYI
7. KESEHATAN REPRODUKSI
DOSEN
ELVI DESTARIYANI , SST. M.Kes
OLEH
TITI USMIYATI
PROGRAM RPL POLTEKES KEMENKES PROVINSI BENGKULU TAHUN
AJARAN 2017 / 2018

2
POLTEKESKEMENKESPROVINSI BENGKULU TAHUN AJARAN 2017
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami ucapkan kehadirat ALLAH SWT atas segala nikmat dan karunia-Nya
yang telah diberikan, sehingga tugas KONSEP ETIKOLEGAL DALAM PRAKTEK
KEBIDANAN ini dapat terselesaikan. Dalam penulisan tugas ini kami tidak terlepas dari
dukungan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terima
kasih kepada :
1. Suami dan anak – anak yang telah memberi semangat dan berbagai fasilitas
sehingga lancarnya pengerjaan tugas ini.
2. IBU Serilaila,SKM.MPH , IBU Elly Wahyuni,SST.MPd IBU Yuliana Lubis,M.Kes
sebagai dosen mata kuliah pada tugas Asuhan Kebidanan Kehamilan.
1. Ibu dosen di Poltekes Kemenkes Provinsi bengkulu yang telah memberi
penjelasan dalam materi ini.
2. Teman-teman angkatan 2011 atas kekompakan dan saling memotivasi antar kita
selama penulisan tugas ini.
Kiranya ALLAH SWT berkenan membalas semua yang telah diberikan kepada kami.
Bengkulu , September 2017
TITI USMIYATI
Program RPL
Poltekes Kemenkes Provinsi bengkulu
DAFTAR ISI :

3
ISI HAL
Cover ……………………………………………………………………..……………………. 1
Halaman Judul ……………………………………………………………………………. 1
Kata Pengantar ………………………………………………………………………….. 2
Daftar Isi ……………………………………………………………………………………. 3
Bab I :
Pendahuluan : ……………………………………………………………………………
A. Latar Belakang …………………………………………………………………
B. Tujuan………………………………………………………………………………..
C. Manfaat …………………………………………………………………………….
6
6
6
7
7
Bab II :…………………………………………………………………………………………..
Pembahasan………………………………………………………………………………….
1. SOAP PADA IBU HAMIL NORMAL ………………………………………
A. DATA SUBYEKTIF …………………………………………………………
B. DATA OBYEKTIF ………………………………………………………….
C. ASASEMENT / ANALISA DATA ……………………………………...
D. PENATALAKSANAAN …………………………………………………….
KESIMPULAN ……………………………………………………………….
2. SOAP PADA IBU BERSALIN ……………………………………………….
I. Ibu bersalin Kala I Fase Aktif ……………………………………
A. DATA SUBYEKTIF ………………………………………………..…
B. DATA OBYEKTIF …………………………………………………….
C. ASASEMENT / ANALISA DATA ………………………………..
D. PENATALAKSANAAN …………………………………………….
II. Ibu bersalin Kala II Fase Aktif ………………………………….
A. DATA SUBYEKTIF ………………………………………………..…
B. DATA OBYEKTIF …………………………………………………….
III. Ibu bersalin Kala III Fase Aktif ………………………………
A. DATA SUBYEKTIF ………………………………………………..…
B. DATA OBYEKTIF …………………………………………………….
8
8
8
8
12
15
15
16
17
17
17
19
20
21
22
22
22
22
23
24
24
24
25

4
IV. Ibu bersalin Kala IV Fase Aktif …………………………………
A. DATA SUBYEKTIF ………………………………………………..…
B. DATA OBYEKTIF …………………………………………………….
Lampiran Informed chocent …………………………………..
Lampiaran Fartograf ……………………………………………..
3. SOAP / MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS..
A. DATA SUBYEKTIF ………………………………………………..…
B. DATA OBYEKTIF …………………………………………………….
4. SOAP PADA BAYI BARU LAHIR …………………………………………
A. DATA SUBYEKTIF ………………………………………………..…
B. DATA OBYEKTIF …………………………………………………….
5. SOAP PADA ASEPTOR KB PADA Ny Wini Arti Umur 32 Tahun
…………………………………………………………………………………..
A. DATA SUBYEKTIF ………………………………………………..…
B. DATA OBYEKTIF …………………………………………………….
6. SOAP PADA TUMBUH KEMBANG BAYI ……………………………..
A. DATA SUBYEKTIF ………………………………………………..…
B. DATA OBYEKTIF …………………………………………………….
7. SOAP PADA KESEHATAN REPRODUKSI ………………………………
A. DATA SUBYEKTIF ………………………………………………..…
B. DATA OBYEKTIF …………………………………………………….
25
28
28
28
28
29
31
31
35
36
36
38
38
40
41
41
43
43
45
47
47
48
48
50
53
53
54
54
56
57

5
D. PENATALAKSANAAN ……………………………………………
BAB III ……………………………………………………………………………………
PENUTUP ……………………………………………………………………………….
A. Kesimpulan ……………………………………………………………………….
B. Saran …………………………………………………………………………………
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………………..
57
59
59
59
59
60
BAB I

6
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Soap adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4
langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksaan
kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis
pasien sebagai catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan
perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali dia
bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum, seorang bidan bisa menulis satu
catatan SOAP untuk setiap kunjungan, sementara dalam masa intrapartum, seorang
bidan boleh menulis lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari.
PEMBAGIAN SOAP Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari
proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumenkan
asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan.
Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara
penulisannya adalah sebagai berikut.
S. (subjektif) adalah Data Berisi dari pasien melalui anamnesis (wawancara)
yang merupakan ungkapan langsung
O. (objektif) adalah Data yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik
A. (assesment) : Analisis dan interpretasi Berdasarkan data yang terkumpul
kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau
masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera.
P. (plan) adalah Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan
termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, diagnosis atau labolatorium, serta
konseling untuk tindak lanjut.
PENTINGNYA PENDOKUMENTASIAN SOAP :
a. Menciptakancatatan permanententangasuhankebidananyangdiberikankepada
pasien
b. Kemungkinanberbagaiinformasi diantaraparapemberi asuhan
c. Memfasilitasipemberianasuhanyangberkesinambungan
d. Memungkinkanpengevaluasiandari asuhanyangdiberikan
e. Memberikandatauntukcatatan nasional, riset,danstatisticmortalitas morbiditas
f. Meningkatakanpemberiasuhanyanglebih aman,bermututinggi padaklien

7
B. ALASAN SOAP DIGUNAKAN UNTUK PENDOKUMENTASIAN
1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang
systematis yang mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi
suatu rencana asuhan.
2. Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan
kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam
mengorganisir pikiran bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
B. Tujuan :
1. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian dan pengumpulan data secara
subyektif dan obyektif
2. Pemahaman tentang Asuhan Persalinan Dasar sebagai upaya persalinan baru
yang aman untuk menurunkan Angka Kematian Ibu.
B. Manfaat :
1. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian dan pengumpulan data secara
subyektif dan obyektif
2. Sebagai panduan dalam Pemahaman tentang Asuhan Persalinan Dasar sebagai
upaya persalinan baru yang aman untuk menurunkan Angka Kematian Ibu.

8
BAB II
PEMBAHASAN
1. SOAP PADA IBU HAMIL NORMAL
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil trimester ke III
Tanggal : 13 November 2017
Jam : 16.08 WIB
Tempat : BPS Bd. TITI USMIYATI , SELIKA 1 Kec TJ KEMUNING
Pelaksana ANC : Bdn TITI USMIYATI
PENGKAJIAN DATA / PENGUMPULAN DATA
Tanggal 13 November 2017 Pukul : 16.08 WIB
A. DATA SUBYEKTIF :
1. IDENTITAS / BIODATA :
Nama Ibu : Ny.EKSIWIDIASARI Nama Ayah : Tn.JANATIN
Umur : 18 Tahun Umur : 24 Tahun
Suku : Pasma Suku : Pasma
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Petani
Alamat
Rumah
: DsTanjung Kemuning
2
Alamat
Rumah
: Ds Tanjung Kemuning 2
NO Telf / Hp : - NO Telf / Hp : -
Alamat
Kantor
: - Alamat
Kantor
: -
NO Telfon /
Hp
: - NO Telfon /
Hp
: -

9
a. Alasan kunjungan saat ini
Ibu hamil anak pertama, usia kehamilan 37 bulan mengeluh sering merasa
pegal-pegal pada daerah pinggang. Ibu mengeluh sering buang air kecil
terutama pada malam hari.
b. Riwayat perkawinan
menikah umur
lama pernikahan
17 Tahun
1 tahun
c. Riwayat Kehamilan saat ini :
a. HPHT
b. TTP
c. Keluhan- keluhan pada
o trimester I
o trimester II
o trimester III
d. Imunisasi TT 1
e. TT 2
f. penyakit selama kehamilan
g. konsumsi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
27 – 02-2017
04 – 12 - 2017
mual-mual
tidak ada
tidak ada
Pinggang, akhir-akhir ini sering BAK
Tanggal 07 – 10 – 2017
-
Tidak ada
ibu mengkonsumsi tablet Fe dan
vitamin tambahan selama kehamilan
d. Riwayat kehamilan :
1) Tanda-tanda kehamilan (trimester I) :
 Mual dan muntah
 Hasil tes kehamilan : Tanggal 04-04-2017 hasil : (+)
2) Pergerkaan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 20 mg.
Keluhan yang dirasakan
e. Riwayat obstetri : G: 1 ,P: 0, A: 0, Ah : 0
f. Riwayat Menstruasi

10
a. Menarche
b. Siklus
c. Banyaknya
d. Disminorrhoe
e. Teratur/tidak teratur
f. Lamanya
g. Konsistensi darah
:
:
:
:
:
:
:
umur 12 tahun
28 hari
28 hari
Tidak ada
ya
4 hari
kental
g. Riwayat kehamilan Riwayat Kehamilan, Persalinan danNifas yang lalu :
Ha
mil
Ke -
Persalinan Nifas
La
hir
Umur
kehamila
n
Jns
prsalinan
Penolong Km
p
JK BB
lahi
r
laktasi k
m
p
- - - - - - - - - -
h. Riwayat kontrasepsi :
No
.
Jns
Kontraseps
i
Pasangan Lepas
Tg
l
Ole
h
Tempa
t
Keluha
n
Tgl
.
ole
h
tempa
t
Keluha
n
1. - - - - - - - - -
i. Riwayat kesehatan :
1) Riwayat kesehatan ibu dan suami :
Ibu dan Suami mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan dan
penyakit menular.
2) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak pernah menderita penyakit keturunan dan penyakit menular.
j. Riwayat keturunan kembar :

11
Ibu dan suami mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar.
k. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari (selama kehamilan) :
 pola nutrisi
Saat hamil :
 Ibu makan 3x sehari dengan porsi, nasi, sayur, lauk pauk.
 Minum air putih 8 – 10 gelas/hari, ibu kadang minum susu
keluhan :
ibu merasa lebih cepat kenyang setelah makan.
 Pola eliminasi :
Saat hamil :
 BAB 2 x / hari,
 warna : kuning kecoklatan,
 konsistensi : lembek, bau : khas,
 keluhan : cepat terasa ingin buang air besar
 BAK 6-7 x / hari,
 warna : jernih kekuningan,
 bau : khas ,
 keluhan : ibu merasa lebih sering buang air kecil.
 Pola istirahat
 Saat hamil ibu tidur 6 jam, 1 jam tidur siang
 Keluhan ibu mengeluh tidak nyaman saat tidur karena ruang gerak
terbatas.
 pola seksualitas Ibu Mengatakan Jarang melakukan hubungan. Karena
tidak nyaman dan khawatir dalam melakukan hubungan seks.
 Personal Hygine
 Mandi2x sehari
 Gosok Gigi 3x sehari
 Cuci Rambut 3x dalam 1 mgg
 Ganti pakaian 3x sehari (sesuai kebutuhan)
l. Aktivitas sehari-hari
 Ibu dapat melakukan pekerjaan rumah tangga di bantu suami.

12
 Senam hamil : 1 x dalam seminggu
 Jalan-jalan : setiap pagi
m. kebiasaan yang mengganggu kesehatan
o merokok : ibu mengatakan tidak merokok
o minum jamu : ibu mengatakan tidak minum jamu
o minum-minuman berakohol : tidak pernah
n. Riwayat psikososial , spiritual, dan ekonomi
a) penerimaan ibu, suami dan keluarga :
ibu, suami dan keluarga menerima dan mendukung kehamilan kerena
kehamilan yang direncanakan serta diharapkan.
b) perencanaan persalinan
a) alat transportasi sudah disiapkan, ibu ingin bersalin di BPS ini dan di
tangani oleh bidan.
b) Rencana pemberian ASI : ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif
selama 6 bulan.
c) Merawat bayi : ibu mengatakan ingin merawat bayinya sendiri dan dibantu
suami dan keluarga.
d) Kegiatan ibadah : shalat, membaca al-qur’an, pengajian setiap hari jum’at,
e) Kegiatan sosial : arisan , pengajian
f) Persiapan keuangan : ibu, suami dan keluarga sudah mempersiapkan biaya
persalinan.
o. Hewan peliharaan dan keadaan lingkungan :
a) Hewan yang dipelihara : tidak ada hewan peliharaan
b) Keadaan lingkungan` :
 .bersih
 .jauh dari tempat pembuangan sampah
 jauh dari limbah ataupun sungai
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum

13
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Vital sign
Suhu
Nadi
Tekanan
Respirasi
d. Antropometri
BB
TB
Lila
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Baik
compos mentis
37 ºC
78 x / mt
110 /70 mmhg
24 x / menit
67 Kg
162 CM
34,5 ccm
2. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala :
Bentuk bulat, rambut berwarna hitam, tidak ada ketombe, tidak mudah
dicabut.
b. Muka :
Bentuk simetris,
c. Mata :
kelopak mata ada, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, tidak ada
cloasma gravidarum.
d. Telinga :
simetris , berlubang, bersih, pendengaran baik.
e. Hidung :
pernafasaan lewat hidung baik,hidung berlubang,bersih,septum utuh dan
mukosa hidung lembab
f. Mulut, gigi :
Lidah ada, gigi bersih, dapat berfungsi baik
g. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis.
h. Payudara :
 pembesaran : tidak ada

14
 bentuk : simetris
 Putting susu : simetris, menonjol, areola berwarna kecoklatan
 Pengeluaran : belum ada.
i. Abdomen
Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, Tidak ada luka bekas operasi,
j. Palpasi leopold
a) Leopold I :
TFU : 36 cm , Di fundus teraba lunak, bundar, tidak, melenting, yang
berarti bokong.
b) Leopold II :
Perut sebelah kiri teraba lebar,memberikan tahanan yang, besar berarti,
punggung janin, Perut sebelah kann teraba bagian kecil yang berarti
ekstrimitas.
c) Leopold III :
Bagian terbawah janin, teraba keras, melenting, yang berarti kepala.
d) Leopold IV :
Kepala sudah sebagian masuk PAP (convergen)
k. DJJ : ( + ) , Frekuensi : 135x /menit teratur
l. TBJ : (36-12)x 155,=2.760 gram
m. Genitalia :
tidak ada oedema,klitoris ada infeksi,tidak terdapat polip,pengeluran nanah
atau darah pada uretra,tidak ada infeksi pada lubang vagina,tidak ada bekas
luka di perineum.tidak .
n. Anus :
tidak ada infeksi anus dantidak adahaemoroid.
o. Ekstrimitas atas dan bawah :
tangan dan kaki semetris,tidak ada oedema,jari-jari lengkap.
p. Pemeriksaan panggul luar :
 Distansia spinarum : 24 cm (normal=23-26 cm)
 Distansia cristarum : 27 cm (normal=26-29 cm)
 Distansia tuberum : 10,5 cm(normal 10,5-11 cm)
 Distansia boudelogue: 18 cm (normal18-20 cm)
 Lingkar panggul : 95 cm (normal 90-100 cm)

15
3. Data penunjang :
a. Pemeriksaan laboratorium :
Tidak dilakukan.
b. Pemeriksaan protein urin :
Tidak dilakukan
c. USG :
Tidak dilakukan
d. Catatan lain :
Tidak ada.
C. ASASEMENT / ANALISA DATA :
Ibu hamil dengan G1 P0 A0 usia kehamilan 37 minggu, janin tunggal, hidup,
intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, DJJ (+) : 135 x/menit, teratur.
Masalah : Gangguan rasa nyaman
Dasar :
Ibu hamil anak pertama, usia kehamilan 37 bulan :
a) mengeluh sering merasa pegal-pegal pada daerah pinggang.
b) Ibu mengeluh sering buang air kecil terutama pada malam hari.
Kebutuhan :
 Dukungan psikis bagi ibu
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal 13 – 11 – 2017
a. Menjelaskan pada ibu tentang kehamilannya saat ini , ibu mengerti tentang
kehamilannya saat ini
b. Menjelaskan pada ibu bahwa sakit dan nyeri dipinggang dan perut bagian
bawah itu fisiologis , ibu mengerti tentang penyebab sakit dan nyeri
pinggang dan perut
c. Menjelaskan pada ibu bahwa sering BAK, BAB itu fisiologis.
d. Menganjurkan ibu untuk berjalan apabila terasa nyeri dipinggang dan perut
bagian bawah.

16
e. Menganjurkan ibu tentang senam hamil sesuai usia kehamilannya.
f. Menganjurkan ibu untuk melakukan senam hamil yang diajarkan di rumah.
g. Berikan penyuluhan tentang kehamilannya pada ibu
h. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 mggu setelah
kunjungan atau bila ada tanda-tanda persalinan.
i. Ibu mengerti dan dapat mengulangi semua penjelasan yang disapaikan dan
mau menuruti anjuran yang dari bidan
Kesimpulan
Dalam kasus ini terlihat sekali bahwa kurangnya pengetahuan pada ibu hamil tentang
kesehatan ibu hamil terutama pada trimester III dan tanda-tanda bahaya yang
mengatasi hal itu maka kita harus bisa memberi konseling, perawatanantenatal dan
asuha yang sesuai dengan kehamilan dan masalah yang dihadapinya.
Lampiran : Informed Choncent .

17
2. SOAP / MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
I. Ibu Bersalin Kala I
Jam : 16.00 WIB
Tempat : BPS Bd. TITI USMIYATI , SELIKA 1 TJ KEMUNING
Penolong Persalinan : Bdn TITI USMIYATI
A. DATA SUBYEKTIF (ANAMNESA) :
Nama Ibu : Ny.WIWIK HAYATI Nama Ayah : Tn.yADISMAN
Suku : Pasma Suku : pASMA
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat
Rumah
: DsTanjung Aur 2 Alamat
Rumah
: Ds Tanjung Aur 2
Alamat
Kantor
: - Alamat
Kantor
: .-
NO Telfon /
Hp
: - NO Telfon /
Hp
: -
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 03 - 02 -2017 ibu merasa hamil 9 bulan,kehamilan ini merupakan
kehamilan yang dua . Selama ini memeriksakan kehamilan di bidan. Telah
mendapat tablet penambah darah sebanyak 90 tablet,dikonsumsi secara teratur

18
sehari 1 tablet diminum dengan air putih. Telah d imunisasi TT secara teratur 2x
pada umur kehamilan 3 dan 4 bulan. Gerakan janin mulai dirasakan sejak
kehamilan umur kurang lebih 5 bln dan masih dirasakan sampai sekarang. Obat
yang diminum hanya dari bidan. Ibu mengetahui sedikit tentang tanda bahaya
pada kehamilan dan mengeluh pegal-pegal pada tangan dan kaki.
3. Riwayat perkawinan
menikah umur
lama pernikahan
18 Tahun
6 tahun
4. Riwayat kesehatan/penyakit yang di derita :
Ibu tidak pernah menderita penyakit-penyakit yang berat seperti penyakit
jantung, darah tinggi, kencing manis, ginjal, asma, HIV/AIDS dan penyakit berat
lainnya.
5. Riwayat obstetri : G: 11 ,P: 1, A: 0, Ah : 0
6. Riwayat Menstruasi
h. Menarche
i. Siklus
j. Banyaknya
k. Disminorrhoe
l. Teratur/tidak teratur
m. Lamanya
n. Konsistensi darah
:
:
:
:
:
:
:
umur 12 tahun
28 hari
28 hari
Tidak ada
ya
4 hari
kental
7. Riwayat kehamilan Riwayat Kehamilan, Persalinan danNifas yang lalu :
Ha
mil
Ke -
Persalinan Nifas
La
hir
Umur
kehamila
n
Jns
prsalinan
Peno long Kmp JK BB
lahir
laktas
i
km
p
1 nor
mal
41 mg Letak
kepaa
Bidan Tidak ada peremp
uan
3200 gr 15
bulan
Tid
ak
ada
- - - - - - - - - -

19
8. Riwayat kontrasepsi :
No. Jns
Kontrasepsi
Pasangan Lepas
Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl. oleh tempat Keluhan
1. Implant 13-
08-
2013
bidan BPS Tidak
ada
18-
06-
2016
bidan BPS Tidak
ada
9. Riwayat sosial ekonomi :
Pernikahan lamanya kurang lebih 3 tahun, ibu sangat bahagia dengan
kehamilannya. Sebelum hamil ibu menggunakan KB suntiakan . Pengambilan
keputusan oleh suami. Makan sehari 3 kali, dengan menu nasi, tempe, sayur,
telur dan ikan . daging dan buah-buahan jarang dikonsumsi .tidak ada makanan
yang di pantang. Tidak punya kebiasaan merokok dan minum minuman keras.
Pekerjaan rumah tangga dikerjakan sendiri. Selama kehamilan hubungan seksual
tidak ada masalah. Rencana melahirkan di bidan.
10. Keluhan sekarang :
Ibu datang ke rumah ( BPS Titi Usmiyati ) jam 16.00 WIB. Ibu mengeluh mulai
mules-mules sejak jam 07.00 WIB, disertai keluar lendir campur darah.. jam
10.00 WIB mules bertambah kuat dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah.
Gerakan janin masih dirasakan, , BAK sering, BAB terakhir jam 13.00. WIB serta
makan dan minum terakhir jam 14.00 WIB.
B. Data Objektif :
a. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : baik, ibu tampak kesakitan karena his
Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Denyut Nadi : 84 /menit
 Suhu Tubuh : 36 °C
 Pernafasan : 24 /menit
 Abdomen :

20
 kandung kemih kosong.
 TFU 34 cm, posisi ounggung kiri, presasentasi kepala, penurunan kepala
4/5, DJJ 140 x/menit, irama reguler. His (+), frekuensi 6 x dalam 10 menit
lamanya 60 detik
b. Pemeriksaan Dalam
Pukul 16.10 wib :
 V/V : Tidak ada kelainan
 Portio : Tipis Lunak
 Pembukaan : 9 cm
 Ketuban : Utuh
 Presentasi : Kepala
 Penurunan Kepala: H IV+. Ubun-ubun kecil kiri depan, tidak ada bagian yang
terkemuka.
Pukul 17.04 wib :
 V/V : Tidak ada kelainan
 Portio : Tidak teraba
 Pembukaan : 10 cm / lengkap
 Ketuban : pecah spontan
 Presentasi : Kepala
 Penurunan Kepala: H V+. Ubun-ubun kecil kiri depan, tidak ada bagian yang
terkemuka.
C. Assesment / Interprestasi data :
G2 P1A0 aterm inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi
kepala.
Dasar :
 Ibu mengatakan nyeri yang hilang timbul teratur
 frekuensi 6 x dalam 10 menit lamanya 60 detik
 Ibu sering BAK
 Banyak keringat dan ibu mengatakan panas (gerah)
Kebutuhan :

21
 Dukungan psikis bagi ibu
D. Penatalaksanaan :
a. Membina kembali hubungan baik ibu dan keluarga
b. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
c. Melakukan informed consent hasilnya ibu menandatanginya.
d. Memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf
hasilnya partograf terlampirMenawarkan pendamping persalinan hasilnya ibu
memilih suaminya
e. Menawarkan posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu hasilnya ibu memilih
untuk jalan-jalan dan jongkok bila ada his
f. Gangguan rasa aman sehubungan nyeri pinggang
Jelaskan tahapan-tahapan yang akan ibu jalani dalam proses persalinan
g. Memberikan informasi tentang proses persalinan
h. Menawarkan makan atau minum dísela his hasilnya ibu minum ± 100 cc air teh
manis
i. Memberikan dukungan mental dan spiritual pada ibu hasilnya ibu nampak
berdoa setiap ada his
j. Mengajarkan dan membimbing teknik relaksasi dísela ada his untuk mengurangi
rasa nyeri dan menganjurkan ibu untuk istirahat atau bila tidak ada his hasilnya
ibu menarik nafas dan mengeluarkannya dari mulut setiap ada his
k. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap menginginkan
hasilnya jam 016.30WIB ibu BAK urine ± 150 cc
l. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu hasilnya partus
set, alat resusitasi bayi, kelengkapan ibu dan bayi sudah lengkap

22
II. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala II
Jam : 17.05 WIB
A. Data Subjektif :
Ibu mengatakan mulesnya makin sering dan kuat, ada perasaan ingin mengedan,
pinggang terasa sakit dan keluar air-air dari jalan lahir.
B. Data objektif
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Abdomen :
 Palpasi :His kuat 6 kali dalam 10 detik Frekuensi 60 “
 Auskultasi : DJJ 144 X / menit irama regular
c. Pemeriksaan Dalam
 V / V : Tidak ada kelainan, tampaklendir campur darah
 Pembukaan : Lengkap
 Ketuban (-) pecah spontan jam 17.04 WIB, cairan berwarna jernih
 Penurunan Kepala :H V, ubun-ubun kecil kiri depan tidak ada bagin yang
menumbung
C. Assesment :
G1 P0A0 parturien aterm kala II fase aktif, keadaan ibu dan janin baik dengan
kemajuan persalinan normal.
Masalah :
A. Nyeri persalinan
Dasar :
a. Ibu tampak semakin gelisah sambil memegangi perutnya

23
b. Ibu mengatakan perutnya mulas dan makin sering
c. Ibu mengatakan sudah tidak bisa menahan keinginan untuk mengedan
d. His kuat 6 kali dalam 10 detik dengan frekwensi 60”
B. Rasa cemas
Dasar :
a. Ibu mengatakan cemas dengan persalinannya kali ini dan karena his yang
makin sering dan lama.
b. Ibu tampak gelisah
A. Memberitahukan hasil pemeriksaan padaibu dan keluarga.
B. Menghadirkan pendamping persalinan sesuai dengan keinginan ibu hasilnya ibu
ingin didampingi suaminya.
C. Menawarkan kepada ibu untuk memilih posisi meneran yang nyaman hasilnya
ibu ingin posisi setengah duduk.
D. Membibing meneran pada saat ada HIS dan saat ibu mempunyai dorongan saat
meneran. ( Pimpin persalinan )
E. Pimpin persalinan tiap ada his dan menganjurkan pada ibu untuk istirahat saat
his hilang. Ajarkan ibu teknik relaksasi, istirahat diantara kontraksi
F. Memberi pujian jika ibu dapat meneran dengan baik.
G. Memberi dukungan moral dan spiritual pada ibu.
H. Menawarkan minum disela HIS , ibu minum ± 100 cc air teh manis.
I. Mengecek kembali kelengkapan alat partus set dan kelangkapan lainnya untuk
ibu dan bayi hasilnya partus set dan kelengkapan lainnya lengkap.
J. Menolong persalinan secara APN hasilnya jam 17.12 WIB bayi lahir spontan
hidup , segera menangis , jenis kelamin laki - laki , BBL 3.100 Gram ,PB 49 cm

24
III .Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala III
Jam : 17.14 WIB
A. SUBJEKTIF :
1. Ibu mengatakan perutnya terasa mulas.
2. Ibu mengatakan merasa lega dan senang dengan kelahiran bayinya .
B. OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan umum
b. Tanda Vital / Vital Sign
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 RR : 22x/menit
 Suhu : 370C
2. Palpasi :
a. pada daerah perut didapatkan uterus tidak teraba bulat dan keras kontraksi
baik, TFU 1 jari diatas pusat .
b. Placenta belum keluar
c. Kandung kemih kosong
3. Insfeksi : Pukul 17. 18 wib .
a. Perubaha bentuk uterus. Dari doscoid menjadi globuler akibat dari kontraksi
uterus.
b. Semburan darah tiba-tiba
c. Tali pusat belum memanjang setelah ≥ 30 “ bayi keluar
d. Perubahan posisi uterus. Setelah plasenta lepas dan menempati segmen
bawah rahim, maka uterus muncul pada rongga abdomen

25
C. ASSESMENT / interprestasi data
1. P1A0, partus kala III ,Retencio Placenta
2. Dasar :
a. Perubaha bentuk uterus. Dari doscoid menjadi globuler akibat dari kontraksi
uterus.
b. Semburan darah tiba-tiba
c. Tali pusat belum memanjang setelah ≥ 30 “ bayi keluar
d. Perubahan posisi uterus. Setelah plasenta lepas dan menempati segmen
bawah rahim, maka uterus muncul pada rongga abdomen
3. Masalah :
Placenta belum keluar
Kebutuhan segera :
a. Pertolongan Pengeluaran placenta
b. Ketertarikan ibu pada bayi. Ibu mengamati bayinya, menanyakan apa jenis
kelaminnya, jumlah jari-jari dan mulai menyentuh bayi.
c. Perhatian pada dirinya.
d. Tertarik keingin tahuan ibu tentang plasenta.
4. Potensial : -
Dasar : -
1. Jelaskan pada ibu bahwa ia memasuki kala III persalinan
a. Jelaskan pada ibu tindakan yang mungkin dilakukan
b. Jelaskan pada ibu bahwa pengeluaran plasenta tidak seperti pengeluaran
bayi
c. Lakukan observasi vital sign
d. Berikan waktu pada ibu untuk mengamati bayinya, menanyakan apa jenis
kelaminnya, jumlah jari-jari dan mulai menyentuh bayi.
2. PKK: Melakuakan Manajemen Aktif (MAK ) III (akan dilakukan)
memberitahukan kepada ibu bahwa plasenta akan dilahirkan (ibu sudah
mengerti)
3. Melakukan MAK III:

26
a. Periksa Fundus uteri untuk memastikan janin tunggal / memastikan tidak ada lagi
janin di uterus
b. Masage uterus Tujuan : Membuat kontraksi uterus efekif
c. Pemotongan tali pusat dengan memperlihatkan teknik steril
d. menyuntikan oksitosin 10 IU di 1/3 paha bagian luar secara IM (sudah dilakukan)
2 menit setelah bayi lahir
e. melakuakn PTT (peregangan tali pusat terkendali) dan
f. melahirkan plasenta (sudah dilakuakn dan plasenta telah lahir)
g. Melakukan masase uterus selama 15-20 kali (sudah dilakukan)
h. melakukan pemeriksaan plasenta ( plasenta lahir lengkap, selaput utuh, kotiledon
lengkap, diameter 15cm, tebal 2cm, insersi tali pusat sentralis, terdapat 2 arteri 1
vena, jelly wharton segar, panjang tali pusat 47cm )
i. melakuakan laserasi jalan lahir (tidak ada robekan jalan lahir)
j. Evaluasi: pukul 17.20 wib plasenta lahir spontan dengan bagian selaput utuh,
kotiledon lengkap, diameter 15 cm, tebal 2cm, insersi tali pusat marginalis,
terdapat 2 arteri 1 vena, jelly wharton segar, panjang tali pusat 47cm.
k. Pukul : 17.21 wib :
S : ibu mengatakan masih mulas
O : ku : baik, kesadaran : kompos metis, ke: satabil
Td 110 / 70 mmHg,
Nadi: 78x/menit,
RR:24-x/menit,
S:36,5°C
TFU: 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik
Kandung kemih : kosong
Perdarahan : 100 cc
Laserasi : tidak ada
4. Observasi perdarahan
a. Observasi kontraksi uterus ; Kontraksi uterus baik

27
b. Periksa placenta yang sudah dikeluarkan, selaput dan kotiledonnya : sudah
lengkap
c. Kontrol luka yang terjadi pada vagina dan perineum tidak ada robekan,
perineum utuh
d. Masase fundus 15 detik
e. Mandikan/bersihkan ibu dan lakukan vulva hygiene setelah plasenta
dilahirkan
f. Ganti pakaian ibu dengan yang bersih
g. Berikan minuman teh manis dan susu dan anjurkan ibu untuk istirahat

28
IV Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Kala IV
Jam : 17.22 WIB
A. DATA SUBJEKTIF :
1. Ibu tampak tenang dan mengatakan lega karena bayi dan plasentanya telah lahir
2. Ibu mengatakan capek / lelah
B. OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Fisik : Ibu tampak kelelahan
Vital sign :
a. TD : 110/60 mmHg
b. Pols : 80x/menit
c. RR : 24x/menit
d. Temp. : 370C
2. Keadaan umum baik, composmentis
3. Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari dibawah pusat , jumlah perdarahan 100 cc.
4. Tidak ada laserasi
5. ASI sudah keluar
C. ASSESMENT :
1. P1A0 partus spontan pervaginam, kala IV
Dasar :
a. Bayi lahir tanggal 05 – 11 -2017, pukul 15.30 WIB
b. Plasenta lahir secara manual tanggal 05 – 11 -2017, pukul 17.20 WIB
2. Masalah
Nutrisi dan cairan kurang adekuat
Dasar : Ibu tampak lemah dan bibir ibu tampak kering

29
3. Diagnosa potensial : -
4. Kebutuhan
Observasi keadaan umum, involusi uterus, perdarahan dan kandung kemih.
a. Memantau kondisi ibu saat ini
b. Melakukan rangsangan taktil pada fundus untuk merangsang kontraksi
uterus
c. Perkirakan kehilangan darah
d. Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus kandung kemih, perdarahan
e. Lakukan peninjauan uterus tetap berkontraksi
f. Pantau temperatur dan nilai perdarahan
g. Mendampingi ibu selama 2 jam Post Partum
h. Memenuhi kebutuhan ibu akanKebutuhan cairan dan nutrisi , dengan
memberikan makanan dan minuman ( teh manis )
i. Bersihkan ibu, anjurkan untuk menjaga personal hygieny
j. Ajarkan ibu cara perawatan pada alat genitalianya
k. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi agar kondisinya stabil
l. Bantu ibu dalam memenuhi kebutuhan aktifitas dan berikan posisi yang
nyaman
m. Anjurkan ibu untuk segera memberikan asi kepada bayinya
n. Mengobservasi proses involusi (TFU, kontruksi uterus, nyeri tekan,
perdarahan pervaginam) setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30
menit pada 1 jam ke-2
o. Pemantauan kala IV
Jam
ke
Waktu
Tekanan
darah
Nadi Suhu TFU Kontraksi
Kandung
kemih
Perdarahan
1. 17.22
17.37
17.52
18.07
110/60
120/70
110/70
110/70
80
76
76
76
38 3 Jari
bawah
pusat
3 Jari
bawah
pusat
Baik
Baik
Baik
Baik
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
20 cc
40 cc
60 cc
80cc

30
3 Jari
bawah
pusat
2 Jari
bawah
pusat
2 18.37
19.07
110/70
110/70
80
80
37 2 Jari
bawah
pusat
2 Jari
bawah
pusat
Baik
Baik
Kosong
200 cc
100 cc
120 cc
Lampiran :
1. Fartograf.
2. Impormed concent.

31
3. SOAP / MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas
Jam : 16.00 WIB
A. DATA SUBYEKTIF / ANAMNESA :
Nama Ibu : Ny.WIWIK HAYATI Nama Ayah : Tn.yADISMAN
Alamat
Rumah
Rumah
: Ds Tanjung Aur 2
Alamat
Kantor
: - Alamat
Kantor
: .-
NO Telfon /
Hp
: - NO Telfon /
Hp
: -
2. Alasan DATANG Ke BPS :
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kesehatannya dan bayinya
3. Keluhan utama :
 masih adanya pengeluaran plek darah ber warna hitam kecoklatan
setelah melahirkan 4 hari yang lalu

32
 Ibu mengatakan masih sering mules di perut bagian bawah
 Ibu masih merasakan perih saat BAK / BAB karena lecet di perineum
4. Riwayat perkawinan
menikah umur
lama pernikahan
18 Tahun
19 6 tahun
5. Riwayat Menstruasi
a. Menarche
b. Siklus
c. Banyaknya
d. Disminorrhoe
e. Teratur/tidak teratur
f. Lamanya
g. Konsistensi darah
:
:
:
:
:
:
:
umur 12 tahun
28 hari
28 hari
Tidak ada
ya
4 hari
kental
6. Riwayat kehamilan Riwayat Kehamilan, Persalinan danNifas yang lalu :
Ha
mil
Ke -
Persalinan Nifas
La
hir
Umur
kehamil
an
Jns
prsalina
n
Peno
long
Kmp JK BB
lahir
lakta
si
km
p
1 nor
mal
41
mg
Letak
kepaa
Bidan Tidak ada perem
puan
3200 gr 15
bula
n
Ti
da
k
ad
a
- - - - - - - - - -
a. Tanggal persalinan : 05-11-2017 , jam 17.21. WIB
b.Tempat persalinan : BPS TITI USMIYATI
c. Jenis persalinan : Spontan
d.Penolong : Bidan

33
e. Keadaan Bayi Baru Lahir :
f. Lahir tanggal : 05-11-2017 , jam 17.21. WIB
g. BB/PB lahir : 3100 gram/50cm
h.Jenis kelamin : LAKI-LAKI
i. Pola tidur : 12 jam/hari
j. Pengalaman menyusui : ibu mengatakan sudah mengerti tehtik menyusui dan
sudah pengalaman menyusui
k. Kebiasaan Menyusui
Posisi : tiduran dan duduk
Perawatan Payudara : membersihkan putting sebelum menyusui
l. Masalah : tidak ada
7. Riwayat kontrasepsi :
No. Jns
Kontrasepsi
Pasangan Lepas
Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl. oleh tempat Keluhan
1. Implant 13-
08-
2013
bidan BPS Tidak
ada
18-
06-
2016
bidan BPS Tidak
ada
8. Riwayat kesehatan/penyakit yang di derita :
Ibu tidak pernah menderita penyakit-penyakit yang berat seperti penyakit
jantung, darah tinggi, kencing manis, ginjal, asma, HIV/AIDS dan penyakit berat
lainnya.
9. Riwayat sosial ekonomi :
Pernikahan lamanya kurang lebih 3 tahun, ibu sangat bahagia dengan
kehamilannya. Sebelum hamil ibu menggunakan KB suntiakan . Pengambilan
keputusan oleh suami. Makan sehari 3 kali, dengan menu nasi, tempe, sayur,
telur dan ikan . daging dan buah-buahan jarang dikonsumsi .tidak ada makanan
yang di pantang. Tidak punya kebiasaan merokok dan minum minuman keras.

34
Pekerjaan rumah tangga dikerjakan sendiri. Selama kehamilan hubungan seksual
tidak ada masalah. Rencana melahirkan di bidan.
10.Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari (selama kehamilan) :
 pola nutrisi
Saat nifas :
 Ibu makan 3x sehari dengan porsi, nasi, sayur, lauk pauk.
 Minum air putih 8 – 10 gelas/hari, ibu kadang minum susu
keluhan :
ibu merasa lebih cepat kenyang setelah makan.
 Pola eliminasi :
Saat nifas :
 BAB 1 x / hari,
 warna : kuning kecoklatan,
 konsistensi : lembek, bau : khas,
 keluhan : cepat terasa ingin buang air besar
 BAK 3 x / hari,
 warna : jernih kekuningan,
 bau : khas ,
 keluhan : ibu merasa lebih sering buang air kecil.
 Pola istirahat
 Saat Nifas ibu tidur 6 jam, 1 jam tidur siang
 Keluhan ibu mengeluh tidak nyaman saat tidur karena ruang gerak
terbatas.
 pola seksualitas Ibu Mengatakan belum melakukan hubungan. Karena
tidak nyaman dan khawatir dalam melakukan hubungan seks.
 Personal Hygine
 Mandi2x sehari
 Gosok Gigi 3x sehari
 Cuci Rambut 3x dalam 1 mgg
 Ganti pakaian 3x sehari (sesuai kebutuhan)

35
B. Data Objektif :
a. Pemeriksaan Fisik Ibu
 Keadaan umum : baik, ibu tampak kesakitan karena his
Tanda Vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Denyut Nadi : 84 /menit
 Suhu Tubuh : 36 °C
 Pernafasan : 24 /menit
 Abdomen :
 kandung kemih kosong.
 Fundus Uteri masih teraba ( balotment )
 Genetalia
 Varices : tidak ada v
 Oedem : tidak ada
 Ferineum : ada Bekas luka lecet dan belum kering.
 Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra
 Anus
 Tidak ada hemoroid.
b. Pemeriksaan Fisik pada bayi :
 Antropometri :
 BB : 3100 gram
 LK : 33 cm
 PB : 50 cm
 LILA : 10,5 cm
 LD : 33 cm
 Kepala : simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal
 Ubun-ubun : datar, tidak cekung
 Wajah : tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka
 Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik
 Hidung : simetris, bersih, tidak ada polif
 Mulut : bersih, tidak pucat, tidak ada trush
 Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak
ada pelebaran vena jugularis.Dada : simetris, tidak ada wheezing

36
 Abdomen : saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan
dan bekas luka
 Tali Pusat : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
 Genitalia : labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra
positif, vagina berlubang.
 Ekstermitas : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap
 Reflek hisap kuat
 Pemeriksaan Penunjang:
 tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
C. Assesment / Analisa data :
G2 P1A0 masa Nifas 4 hari post partum sehubungan dengan luka lecet di perineum
Dasar :
 masih adanya pengeluaran plek darah ber warna hitam kecoklatan
setelah melahirkan 4 hari yang lalu
 Ibu mengatakan masih sering mules di perut bagian bawah
 Ibu masih merasakan perih saat BAK / BAB karena lecet di perineum
 Bekas luka lecet dan tidak ada jahitan belum kering
Kebutuhan :
 Konsling Nifas
 Konsling perawatan bayi
Potensial : tidak ada
Tanggal/jam : 09 November 2017 Pukul 17.00 WIB
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam
keadaan normal
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa
senang dan lega

37
b. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan
menganjurkan pada ibu untuk membersihkan alat genetalia dengan sabun
sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju anus
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang
penjelasan bidan serta ibu mengatakan akan berusaha melaksanakan
anjuran tersebut
c. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium Post
partum dengan luka lecet yaitu dengan mengoles luka lecet dengan
menggunakan kasa yang diberi betadin setelah genetalia dibasuh dengan air
sabun
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan
anjurannya Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan
d. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual
terlebih dahulu selama masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak
melakukan hubungan seksual dengan suaminya selama masa nifas
e. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air
hangat
Evaluasi :Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan
melakukannya dirumah
f. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi
yang sudah baik dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang
mengandung gizi seimbang yaitu karbohidrat (nasi, kentang,roti), protein
(tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan
memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk
mempercepat penyembuhan luka episiotomi
g. Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat
dan seimbang terutama konsumsi protein

38
4. SOAP BAYI BARU LAHIR (MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR )
Jam : 19.30. WIB
Pelaksana : Bdn TITI USMIYATI
A. DATA SUBYEKTIF / ANAMNESA :
a. Identitas/ Biodata :
Nama Bayi : By. Ny.WIWIK
HAYATI
Umur : 1 Jam
Jam Lahir : 17.04 wib
No.Reg : -
Berat Badan : 3.100 Gram
Panjang
Badan
: 49 Cm
Nama Ibu : Ny.WIWIK HAYATI Nama Ayah : Tn.YADISMAN
Alamat
Rumah
Rumah
: Ds Tanjung Aur 2
Alamat
Kantor
: - Alamat
Kantor
: .-
NO Telfon /
Hp
: - NO Telfon /
Hp
: -

39
b. Riwayat penyakit kehamilan: tidak ada
c. Perdarahan : tidak ada
d. Pre- eklampsia : tidak ada
e. Eklampsia : tidak ada
f. Penyakit kelamin : tidak ada
g. Kebiasaan waktu hamil aktivitas seperti biasa
h. Makanan : nasi,sayuran, ikan, daging, kacang-kacangan
i. Obat- obatan : tidak ada
j. Merokok : tidak ada
k. Riwayat kehamilan
a. Keadaan kesehatan ibu selama hamil : baik
b. ANC selama hamil : 7 kali
c. TT selama hamil : 2 x selama hamil
d. Dapat tablet besi selama hamil : ya
e. Penyakit menyrtai ibu selama hamil : tidak ada
f. Gizi ibu selama hamil : baik
g. Foto roentgen selama hamil : tidak ada
h. Tempat pemeriksaan hamil: BPM
i. Riwayat persalinan dahulu : normal
j. Riwayat persalinan sekarang
 Jenis persalinan : normal
 Ditolong oleh : bidan
 Lama persalinan :
 Kala I : 5 jam
 Kala II : 10 menit
 Ketuban pecah: ya
 lamanya : 20 menit Sebelum Kala II
 Warna : jernih
 Jumlah : -
Komplikasi persalinan : tidak ada
Keadaan bayi baru lahir : langsung menangis

40
Resusitasi : tidak ada
Pengisapan lendir : tidak ada
Rangsangan : ada
Massage jantung : tidak ada
Intubasi Endutraheal : tidak ada
Oksigen : tidak ada
Terapi : tidak ada
Keterangan : Bayi sehat
B. Data Objektif
a. Keadaan Umum : baik
b. Vital sign :
Suhu : 36,5 oC pukul : 17.08 WIB
Pernafasan : 50 x/menit pukul : 17.12 WIB
HR : - pukul : 20.10 WIB
c. Berat badan sekarang : 3100 gram
d. Pemeriksaan fisik secara sistematis
 Kepala : normal
 Ubun- ubun : normal
 Muka : normal
 Telinga : normal
 Ubun- ubun : normal
 Muka : normal
 Mulut : normal
 Hidung : normal
 Leher : tidak ada pembengkakan
 Dada : simetris
 Tali pusat : normal
 Punggung : normal

41
 Ekstremitas : normal
 Genitalia : normal
 Anus : ada
e. Refleks
 Refleks moro : ada
 Refleks rooting : ada
 Refleks walking : ada
 Refleks Graph/ plantar : -
 Refleks sucking : ada
 Refleks tonik neek : ada
f. Antro Pometri :
 Lingkar kepala: 34 cm
 Lingkar dada : 33 cm
 Lingkar lengan atas : 12 cm
g. Eliminasi :
 Miksi : ada warna : putih kekungingan Tanggal : 14/5/2015 Pukul :
23.00 WIB
 Meconium : ada warna : hitam Tanggal : 14/5/2015 Pukul : 23.00
WIB
C. ASASEMENT / INTERPRETASI DATA :
Bayi lahir normal berusia 0 hari, Keadaan umum bayi baik
Diagnosa : -
Data dasar : -
Masalah : -
Kebutuhan : -
a. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya dalam keadaan normal
b. Memberikan konseling kepada ibu, tentang :
 Menjaga kehangatan bayi
 Pemberian ASI sesering mungkin

42
 Perawatan tali pusat
 Perencanaan imunisasi yang lengkap
 Memberitahukan ibu dan keluarga tanda-tanda bahaya pada bayi:
 Pernafasan : sulit atau lebih dari 60 kali permenit
 Kehangatan : terlalu panas (>38oC atau terlalu dingin <36oC)
 Warna : kuning, biru dan pucat
 Pemberian makanan : hisapan lemah, mengantuk berlebihan
 Gumoh/Muntah
 Tali pusat merah, bengkak, bernanah, bau, dan pernafasan sulit adalah tanda
bahaya bagi kesehatan dan keselamatan bayi
 Infeksi : suhu meningkat, merah bengkak, bernanah, bau, dan pernafasan
sulit
 Tinja dan kemih : tidak berkemih dalam 24 jam, tinja lembek, berlendir, dan
berdarah pada tinja
 Aktivitas : menggigil, lemas, mengantuk, kejang dan menangis terus menerus
c. Memberikan salap mata untuk mencegah infeksi pada mata,
d. melakukan penyuntikan Vit K 0,5 ml pada paha kiri secara IM dan 1 jam
kemudian melakukan penyuntikan imunisasi Hb 0 pada paha kanan, serta
memandikan bayi setelah 6 jam
e. Hasil / Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang telah
diberikan dan mampu mengulanginya

43
5. SOAP PADA AKSEPTOR KB (MANAJEMEN KEBIDANAN) Pada Ny.Wini Arti Umur
32 Tahun
Jam : 17.00. WIB
A. DATA SUYEKTIF
a. Identitas :
Nama Ibu : Ny.WINI ARTI Nama Ayah : Tn.rihan sono
Alamat
Rumah
: Ds Tinggi Ari Alamat
Rumah
: Ds Tinggi Ari
Alamat
Kantor
: - Alamat
Kantor
: .-
NO Telfon /
Hp
: - NO Telfon /
Hp
: -
b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan ingin mengganti KB Pil dengan KB suntik 1 bulan
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS,
TBC, Hepatis dan menurun seperti jantung, diabetes militus, darah tinggi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga

44
Ibu mengatakan didalam keluarganya baik dari pihak suami dan istri
tidak memiliki penyakit menular dan menurun.
e. Riwayat perkawinan
menikah umur
lama pernikahan
Menikah
Jumlah anak
Umur Anak
Ke 1
Ke 2
:
:
:
:
:
:
:
20 tahun
12 Tahun
1 x
2 oarang
8 tahun
5 tahun
f. Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Banyaknya
d) Disminorrhoe
e) Teratur/tidak teratur
f) Lamanya
g) Konsistensi darah
:
:
:
:
:
:
:
umur 12 tahun
28 hari
28 hari
Tidak ada
ya
4 hari
kental
g. Riwayat Persalinan Yang Lalu
No
Anak
Ke -
Umur
Anak
Jenis
Persalinan
Penolong
Jenis
Kelamin
BB PB KU
1 1 8 tahun Normal Bidan Laki - laki
3000
gr
52
cm
Baik
2 2
5
Tahun
Normal Bidan Perempuan
3100
gr
50
cm
Baik
h. Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelumnya sudah menggunakan KB Pil selama 3 bulan,
dan sebelum meggunakan KB Pil ibu tidak pernah menggunakan alat
kontrasepsi apapun.

45
i. Pola Nutrisi
o Makan : ibu mengatakan makan 3 x sehari dengan menu nasi, lauk,
sayur
o Minum : ibu mengatakan minum air putih 8 gelas / hari
Kadang – kadang tempe
j. Pola Eliminasi
o BAB :
ibu mengatakan BAB 2 x/hari dengan konsistensi lembek
berwarna kuning kecoklatan, tidak ada keluhan
o BAK :
ibu mengatakan BAK 3 x/hari dengan konsistensi kuning jernih,
tidak ada keluhan
k. Pola Istirahat
Ibu mengatakan tidur siang ± 2 jam, malam ± 7 – 8 jam
l. Pola Personal Hygiene
Ibu mengatakan mandi 2 x/hari, mengganti pakaian setiap habis mandi,
menggosok gigi, keramas sore hari
B. Data Objektif
A. Pemeriksaan Umum
b. Kesadaran : Composmetis / sadar penuh
c. TTV :
o TD = 110/70 MmHg
o N = 80 x/menit
o S = 36,6º C
o RR = 22 x/menit
d. BB : 51 kg
e. TB : 158 cm
B. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
Simetris, bulat, bersih, rambut hitam, tidak ada ketombe

46
b. Wajah :
Tidak pucat, tidak ada oedema, warna kulit merata
c. Mata :
Simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
d. Hidung :
Simetris lubang kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, hidung bersih,
dipisahkan oleh septum nasal
e. Mulut :
Simetris bibir atas dan bawah, warna merah muda, tidak pecah –
pecah, tidak ada stomatitis, gigi berwarna putih, tidak berlubang, tidak
ada carises, lidah berwarna merah muda
f. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe, tidak terdapat kaku kuduk, tidak ada vena jugularis, warna kulit
merata
g. Dada :
Simetris kanan dan kiri, warna kulit merata, tidak ada lesi, tidak ada
oedema, terdengar detak jantung (lup – dup)
h. Payudara :
Simetris kanan dan kiri, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan,
aerola mamae hitam, papilla mamae menonjol, bersih
i. Abdomen :
Bulat, warna kulit merata, tidak ada bekas operasi dan jahitan
j. Ekstermitas Atas :
Simetris tangan kanan dan kiri, jari – jari lengkap, tidak ada nyeri
tekan, warna kulit merata, kuku berwarna merah muda dan bersih
k. Genetalia :
Tidak ada oedema, tidak ada varises, bersih
l. Ekstermitas Bawah :
Simetris kaki kanan dan kiri, jari – jari lengkap, tidak ada nyeri tekan,
warna kulit merata, kuku berwarna merah muda dan bersih

47
C. Assesment
Ny. Wini Arti Umur 32 Tahundengan akseptor KB baru kombinasi suntik 1 bulan.
a. Memberikan konseling kepada ibu tentang metodealat kontrasepsi suntik 1
bulan Menjelaskan efek samping KB 1 bulan adalah pola haid tidak teratur,
pendarahan / bercak, mual sakit kepala, klien harus kembali setiap bulan,
tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular seksual,
penambahan berat badan dapat terjadi
b. Menjelaskan tentang efek samping alat kontrasepsi ( Inform choice )
c. Menanyakan kepada ibu tentang keputusan menggunakan alat kontrasepsi
d. Menanyakan tentang keputusan menggunakan alat kontrasepsi
e. Membuat kesepakatan ( inform concent )
f. Melakukan penyuntikan 1/3 sias IM obat cyclofem.
g. Mengingatkan ibu kapan harus datang untuk mendapatkan penyuntikan ulang
Yaitu tanggal 13 -12 -2017
h. Ibu mengerti dan dapt mengulangi konling Kb yang sampaikan , obat suntik
Kb cyclofem sudah diberikan secara IM di 1/3 Sias ,dan ibu akan dating
kembali sesuai anjuran untuk suntikan berikutnya

48
6. SOAP PADA TUMBUH KEMBANG BAYI (MANAJEMEN KEBIDANAN) Pada
BAYI RAKIP Umur 2 Tahun
Jam : 11.30. WIB
A. DATA SUYEKTIF
a. Identitas :
Nama bayi : Rakip
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : Tahun
Nama Ibu : Ny.Iri ana Nama Ayah : Tn.Kian Arto
Pendidikan : SMP Pendidikan : Tidak sekolah
Alamat Rumah : DsTanjung Iman 2 Alamat Rumah : Ds Tanjung Iman 2
Alamat Kantor : - Alamat Kantor : .-
NO Telfon / Hp : - NO Telfon / Hp : -
a. Keadaan Umum Bayi : ibu mengatakan tidak ada maslah
b. Alasan Kunjungan :
Ibu mengatakan ingin memeriksakan perkembangan Putranya yang
sudah berumur 2 tahun
c. Riwayat Obsetri / Perinatalogi :
o Kehamilan ke : Tiga.
o Tempat ANC : BPS TITI Usmiyati

49
o Imunisasi TT : 3 kali
o Obat-Obatan yang pernah diminum selama hamil : SF , Kalcium Lactat
,Asam Folat.
o Penerimaan Ibu/Keluarga Terhadap kehamilan : kehamilan
direncanakan dan keluarga sangat mengharapkan kelahiran anak
pertamanya
o Masalah yang pernah dialami ibu saat hamil : tidak ada
d. Riwayat IntraNatal :
o Persalinan ke : tiga
o Tempat dan penolong persalinan : BPS TITI USMIYATI
o Masalah saat persalinan : tidak ada
o Cara Persalinan : pervaginam
o Keadaan bayi saat lahir : normal
o Segera menangis/tidak : segera menangis
o BB lahir/PB Lahir : BB : 3200 gram/PB : 45 cm 4.
e. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
o Kebutuhan Nutrisi Jenis Makanan dan Minuman : nasi,sayur(sup
jagung,sayur bayam) lauk( telur,ati ayam,ayam),buah dan air
putih,teh,susu Frekuensi : 2 x sehari dan 5-6 gelas perhari Banyaknya
: 1 porsi habis dan 1 gelas belimbing
f. Kebutuhan Eliminasi :
o BAB Frekuensi : 1-2 x sehari Warna : kuning Konsistensi : lembek
Masalah : tidak ada
o BAK Frekuensi : 7-8 x sehari Warna : kuning jernih Masalah : tidak
ada C. Kebutuhan Personal Hygiene Frekuensi Mandi : 2 x sehari
Frekuensi
g. Ganti pakaian : 2 x sehari Penggunaan popok anti tembus : jika bepergian
saja 6.
h. Data Psikososial dan Spiritual Orang Tua/Keluarga
o Tanggapan keluarga terhadap keadaan anak : keluarga senang dengan
perkembangan yang terjadi di dalam diri anak
o Pengambil keputusan dalam keluarga : ayah dan ibu

50
o Pengetahuan keluarga tentang perawatan anak : mengerti sedikit-
sedikt
i. Riwayat Tumbuh Kembang anak
o Ibu mengatakan bahwa anak sudah mulai bicara pada umur 1 tahun.
o Ibu mengatakan bahwa anak sudah dapat berjalan umur 14 bulan.
o Ibu mengatakan pada pemeriksaan tumbuh kembang yang lalu hasil
dari pemeriksaan normal
o ibu mengatakan anak tidak sedang/pernah menderita penyakit yang
berat seperti penyekait jantung,diabetes,asma,TBC dan lain-lain.
o Keluarga : ibu mengatakn keluarga tidak sedang/pernah menderita
penyakit degenaratif seperti hipertensi,TBC,DM,Jantung dan lain-lain
o Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS,
TBC, Hepatis dan menurun seperti jantung, diabetes militus, darah
tinggi.
B. OBJECTIVE DATA :
a. Pemeriksaan umum :
o Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis
b. Tanda Vital :
o N : 90 x /menit
o R : 30 x / menit
o S : 370 C 2.
c. Pemeriksaan Antropometri :
o BB : 17 kg
o PB/TB : 90 cm
o Lingkar kepala : 39 cm
o Lingkar dada : 40 cm
d. Pemeriksaan Fisik
o Kepala : Rambut bersih,hitam,tidak ada ketombe,mesochepal,UUB
datar,tidak ada cepal hematoma
o Muka : simetris,tidak moon face,tidak pucat

51
o Mata : simetris,sclera tidak ikterik,konjungtiva merah muda,reflek
blingking +
o Telinga : tidak ada serumen,bersih
o Hidung : tidak ada polip,tidak secret,terdapat sekat
o Mulut : tidak pucat,tidak ada labioscisis,tidak ada labiopalatoscisis (
reflek rooting,scuckling,swallowing : +)
o Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfe dan pembesaran
vena jugularis
o Dada :simetris tidak ada retaksi dinding dada
o Perut : tidak ada bekas luka,tidak ada bising usus
o Ekstermitas : simetris kanan kiri,tidak ada oedem,tidak ada
varices,tidak ada polidaktili dan sindaktili
o Genetalia : labia mayora sudah menutupi labia minora
Anus : bersih,tidak atresia ani,tidak ada hemoroid. 4. Data
Penunjang a.
o pemeriksaan Laboratorium : tidak dilakukan
o catatan medic lainnya : tidak ada
o Pemeriksaan Perkembangan Anak :
1) Kemampuan personal social : No Kemampuan Pencapaian 1.
Minum dengan cangkir Anak sudah mampu minum dengan baik
menggunakan cangkir (L)
 Membantu dirumah Anak sudah mampu untuk melakukan
pekerjaan rumah seperti ikut menyapu ketika melihat ibunya
menyapu dan membereskan mainannya sesudah bermain (L)
 Menggunakan sendok garpu Anak sudah bisa menggunakan
dan mampu memegang sendok garpu. (L)
 Membuka pakaian Anak sudah mampu membuka pakaian
sendiri. (L)
 Menyuapi boneka Anak sudah mampu bermain boneka dan
berpura-pura menyuapi boneka. (L)
 Memakai baju Anak belum mampu menggunakan baju
sendiri,anak masih butuh bantuan orang lain jika akan
memakai baju. (G)

52
 Gosok gigi dengan bantuan Anak belum mampu memegang
sikat gigi dan belum mampu menyikat gigi. (G)
 Cuci dan mengeringkan tangan Anak belum mampu mencuci
tangan sendiri dan masih butuh bantuan untuk mengeringkan
tangannya.(G)
2) Kemampuan Motorik Halus :
 No Kemampuan Pencapaian 1
o Mencoret-coret Anak sudah mampu mencoret-coret. (G)
o Ambil manic-manik ditunjukkan Anak sudah mampu
mengambil manic-manik. (G)
o Menara 2,4,6 kubus Anak sudah mampu membuat
menara dari 2,4 dan 6 kubus. (G)
o Meniru garis Vertikal Anak belum mampu meniru garis
vertical. (G)
o Menara dari 8 kubus Anak belum mampu membuat
menara.(G)
o Menggoyangkan ibu jari Anak belum mampu
menggoyangkan ibu jari. (G)
 Kemampuan Bahasa :
o No Kemampuan Pencapaian 1. 3,6 kata Anak sudah
mampu mengucapkan 3,6 kata. (L)
o Menunjukkan 2,4 gambar Anak sudah mampu
menunjukkan 2,4 gambar. (L)
o Kombinasi kata Anak sudah mampu menbuat
kombinasi kata. (L) 4. Menyebut 1 gambar Anak sudah
mampu menyebut 1 gambar. (L)
o Bagian badan 6 Anak sudah mampu menyebut 6 bagian
badan.(L)
o Bicara sebagian dimengerti Bicara anak sebagian
sudah dimengerti.(L)
o Menyebut 4 gambar Anak belum mampu menyebut 4
gambar.(L)

53
o Mengetahui 2 kegiatan Anak belum mengetahui 2
kegiatan. (L)
3) Kemampuan motorik kasar No Kemampuan Pencapaian
o Lari Anak sudah mampu berlari. (L)
o Berjalan naik tangga Anak sudah bisa naik turun tangga.
(L)
o Menendang bola ke depan Anak dapat menendang bola
kedepan. (L)
o Melompat Anak dapat melompat.(L)
o Melempar bola tangan ke atas Anak dapat melempar bola
tangan ke atas. (L)
o Loncat jauh Anak tidak dapat loncat jauh. (G)
o Berdiri 1 kaki 1,2 detik Anak belum mampu berdiri 1 kaki
1,2 detik. (G) Hasil pengkajian empat sector diatas :
Normal ( tidak ada delay dan tidak ada caution)
C. Assesment :
An. Rakip , Laki - laki umur 2 tahun dengan tumbuh kembang normal
a. menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan tumbuh kembang
anaknya. dan ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh bidan
b. Memeberitahukan kepada ibu agar memberikan stimulasi perkembangan
pada anaknya dan Ibu bersdia memberikan stimulasi pada anaknya.
c. Memberitahukan kepada ibu tentang kunjungan ulangnya yaitu melakukan
kunjungan ulang untuk tes perkembangan bulan depan. , Ibu mengerti dan
bersedia melakukan kunjungan ulang bulan depan.
d. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan kemudian Hasil
pemeriksaan sudah didokumentasikan

54
7. SOAP PADA KESEHATAN REPRODUKSI (MANAJEMEN KEBIDANAN) Pada
Ny. Linawati Umur 20 Tahun
Jam : 10.30. WIB
Tempat : PUSKESMAS TANJUNG KEMUNING
A. DATA SUYEKTIF
a. Identitas :
Nama Ibu : Ny.LINAWATI Nama Ayah : Tn.ROBY
Pendidikan : SMa Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : WIRAWASTA
Alamat Rumah : DsTanjung Iman 1 Alamat Rumah : Ds Tanjung Iman 1
Alamat Kantor : - Alamat Kantor : .-
NO Telfon / Hp : - NO Telfon / Hp : -
b. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah 7 hari ini dari vagina keluar cairan kental berwarna
kekuningan, berbau, jumlahnya banyak dan terasa gatal.
c. Riwayat Mensturasi
Ibu mengatakan pertama kali haid pada usia 14 tahun dengan konsistensi cair,
banyaknya ±2 kali ganti pembalut/hari, siklus ±28hari lamanya rata-rata 6 hari
tidak ada keluhan yang menyertai haid.
d. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
e. Riwayat Kesehatan

55
Riwayat Penyakit Terdahulu
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit berat, menular ataupun
penyakit keturunan.
f. Perilaku Kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang, merokok,
alkohol, dll.
g. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan semua anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit, baik penyakit berat maupun penyakit keturunan.
h. Pola kebiasaan sehari-hari
 Nutrisi
Ibu mengatakan makan ±3kali sehari dengan menu bervariasi seperti
sayur-sayuran, tahu, tempe dan daging. Minum ±8 gelas sehari, tidak ada
pantangan dan masalah makan ataupun minum.
 Eliminasi
Ibu mengatakan BAB ±1kali sehari dengan konsistensi lembek, dan BAK
6-8 kali sehari dengan warna jernih kekuningan, tidak ada penyulit dalam
BAK maupun BAB.
i. Istirahat dan tidur
Ibu mengatakan tidur malam ±8jam dan tidur siang 2 jam.
j. Personal Hygiene
Ibu mengatakan mandi dan gosok gigi 2 kali sehari keramas 2 kali seminggu.
Ibu biasa menggunakan pakaian dari bahan yang menyerap keringat, ganti
pakaian 2 kali sehari, ganti celana dalam 2 kali sehari tetapi bahan yang
digunakan untuk celana dalam kadang menyerap keringat kadang tidak
menyerap keringat.
k. Pola Hubungan Seksual
Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual ±2 kali dalam seminggu dan
tidak ada keluhan dalam melakukan hubungan seksual.
l. Aktivitas
Ibu mengatakan aktivitas yang biasa dilakukan adalah melakukan pekerjaan ibu
rumah tangga seperti menyapu, mengepel, mencuci pakaian, mencuci piring,
memasak dan lain-lain.
m. Riwayat Perkawinan

56
Ibu mengatakan ini merupaka pernikahan yang pertama bagi ibu maupun
suaminya, usia ibu pada waktu menikah 20 tahun dan suami berusia 25 tahun,
lamanya menikah baru 2 bulan.
B. Objectif Data :
a. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Compos Mentis
c) Keadaan emosional : Stabil
d) Tanda-tanta vital
o Tekanan darah : 100/80 mmHg
o Nadi : 75 kali/menit
o Resfirasi : 23 kali/menit
o Suhu : 37°C
e) Tinggi Badan : 157 cm
f) Berat Badan : 56 Kg
b. Pemeriksaan fisik
a) Kepala :
Rambut bersih, kulit kepala bersih, tidak rontok, kepala simetris, tidak ada
kelainan.
b) Muka :
Tidak pucat, tidak ada oedema, simertis, tidak ada kelainan.
c) Mata :
Simetris, besih, sklera berwarna putih, konjungtiva merah muda, tidak ada
kelainan, refleks pupil (+).
d) Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada tanda infeksi, pembesaran (-). tidak ada sekret
dan kelainan.
e) Telinga :
Bersih, Simetris, letak dan bentuk normal, lubang telinga bersih, fungsi
pendengaran baik.
f) Bibir dan Mulut :

57
Warna normal, bibir tidak pecah-pecah, stomatitis (-), gigi tidak berlubang
tidak simetris, lidah normal, gusi normal.
g) Leher :
Pembengkakan kelenjar getah bening (-), kelenjar tiroid (-), tidak ada
kelainan.
h) Dada :
Bentuk dada simetris, lingkar dada normal, tojolan puting (+), dimpling (-),
tidak ada kelainan.
i) Abdomen :
Bentuk normal, bising usus (+), pembesaran hepar (-), tidak ada kelainan.
j) Genitalia :
Tidak ada luka, Varises (+), Ada cairan dengan konsistensi kental berwarna
kekuningan, dan berbau.
k) Ekstremitas atas :
Oedema (-), Gerak tangan baik, mengepalnbaik, tidak ada kelainan
l) Ekstremitas bawah :
Oedema (-), Varises (-), Refleks Patella(+), tungkai simetris, tidak ada
kelainan
m) Anus : Tidak Haemorroid.
C. Analisa Data / Asasement :
Ny. R 20 tahun dengan Keputihan abnormal.
D. Penatalaksanaan
Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu .
Menganjurkan ibu untuk makan yang sehat, pilih makanan yang seimbang (jangan
terlalu manis, berlemak atau berminyak dan mengandung semua zat-zat gizi).
Menganjurkan ibu untuk banyak-banyaklah mengkonsumsi cairan terutama air putih
minimal 2 liter per hari.
Memberikan obat untuk mengatasi keputihan dan menganjurkan suami untuk di
periksa ke dokter.
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah vagina dan sekitarnya, jangan
menggunakan sabun yang terlalu keras atau PH-nya basa.

58
Menganjurkan ibu agar tidak membilas vagina secara mendalam bila tidak ada
indikasi karena dapat membunuh bakteri yang dibutuhkan dan mencegah
terbentuknya flora normal di dalam vagina.
Menginformasikan kepada ibu untuk membasuh vagina dengan cara yang benar yaitu
dengan gerakan dari depan ke belakang. Cuci dengan air bersih setiap buang air dan
mandi, biasakan mencuci tangan sebersih-bersihnya sebelum digunakan untuk
membasuh.
Menganjurkan ibu untuk mengganti celana dalam sesering mungkin.
Menganjurkan ibu ketika menstruasi, pembalut juga harus di ganti sesering mungkin
karena darah merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman.
Melakukan kolaborasi dengan dokter kandungan untuk melakukan pemeriksaan lebih
lanjut..

59
BAB II
PENUTUP
A. KESIMPULAN
SOAP pada dasarnya sama dengan komponen yang terdapat pada metode
SOAPIER, hanya saja pada SOAP untuk implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P
“ sedangkan komponen REVISI tidak dicantumkan. SOAP merupakan catatan yang
bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip metode ini merupakan proses
pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.
1. Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan.
2. Prinsip pencatatan dapat ditinjau dari isi dan teknik pencatatan. Model system
pencatatan bisa berbentuk naratif atau orientasi masalah.
3. Data subjektif adalah data yang diperoleh langsung dari klien. Sedangkan data
objektif adalah data yang diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan dan informasi
dari keluarga. Analisa adalah diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data subjektif
dan data objektif. Implementasi adalah tindakan kebidanan yang dilakukan
berdasarkan rencana tindakan yang tertera pada “ Planning”. Evaluasi merupakan
tafsiran dari hasil tindakan yang telah dilakukan, dan revisi merupakan tindakan
yang dibuat dengan melihat hasil evaluasi.
B. SARAN
Dalam pembelajarn ini mahasiswa perlu memberikan perhatian yang lebih
lagi untuk mengembangkan ilmu pengetahuan tentang PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
KEBIDANAN dengan METODE SOAP dan dalam menyusun makalah ini kami berharap
dapat memberikan I semua pihak atau setiap manfaat bagi setiap Mahasiswa.
Kami menyadari bahwa penyuunan makalah ini masih terdapat banyak
kekurangan oleh karena itu, saran dan kritik dari semua pihak kami harapkan yang
bersifat membangun / memperbaiki

60
DAFTAR PUSTAKA
1. Modul Dokumentasi Asuhan kebidanan
2. Modul teori dan praktikum asuhan kebidanan pada ibu bersalin dan
BBL
3. Modul Konsep etikolegal dalam praktek kebidanan
.

SOAP Ibu Hamil

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to SOAP Ibu Hamil

Similar to SOAP Ibu Hamil (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (8)

SOAP Ibu Hamil