1. Form-S 1
KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL
REPUBLIK INDONESIA
Jalan Abdul MuisNomor 7 Jakarta Pusat, Telp. 021-3500334
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN
(PROGRES REPORT)
Nomor
Tanggal
Kegiatan
:
BANTUAN SOSIAL PENINGKATAN INFRASTRUKTUR
TRANSPORTASI
No. Tanggal Kontrak
:
KRT.137/PPK1-PDK/Dep.V-PDT/VII/2013
Nilai Kontrak
:
Rp. 892,000,000.00
Pekerjaan
:
PEMBANGUNAN JALAN MOASI - TOREGA
Lokasi
:
DESA MOASI KEC TOWEA KAB. MUNA
Tim Teknis Kabupaten
No
:
:
:
Uraian Pekerjaan
1 Oktober 2013
Volume
Kontrak
I
PEKERJAAN PERSIAPAN
1
2
3
Pengukuran Awal
Mobilisasi Peralatan
Administrasi, Dokumentasi,
As- BulltDraw
Realisasi
Bobot
Prosentase
Kemajuan
Pekerjaan
pelaksanaan
Fisik
(%)
(%)
2. 4
Pembersihan Damija
JUMLAH
Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan sebesar :
25%
Foto
Foto
Foto
Penyusun
Diperiksa
Konsultan
Menyetujui
Tim Teknis Kabupaten
(Tim Pendampingan dan
Pengendalian Kabupaten)
(…………………..)
(……………………..)
(……………………)
CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
3. Form-S2
KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL
REPUBLIK INDONESIA
Jalan Abdul MuisNomor 7 Jakarta Pusat, Telp. 021-3500334
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN HASIL PEKERJAAN (BAPP)
Nomor
:
Tanggal : 1 Oktober 2013
Pada hari ini selasa tanggal satu Bulan Oktober bertempat di Desa Moasi Kecamatan Towea Kab. Muna
Sulawesi Tenggara telah dilaksanakan Pemeriksaan dan Penilaian Pekerjaan / Pengadaan barang pihak III
Pada program BANSOS DEPUTI BIDANG PENGEMBANGAN DAERAH KHUSUS. Pemeriksaan dihadiri oleh
Panitia Penerima dan Pemeriksa Barang ( SKPD ) yang terdiri dari Ir. H. SYAHRIR, MTP, RINI SUHERLINA, ST.,
M.si, ASKAR, ST., M.Si, dan dihadiri oleh JUNAEDI, ST ( konsultan ) , FIRDAUS, ST (kontraktor ) .
Setelah mempelajari data-data atas surat perjanjian kerja antara PIHAK PERTAMA Pejabat Pembuat
Komitmen Satker pembangunan Daerah Khusus kementrian pembangunan daerah tertinggal dengan
PIHAK KEDUA (CV. MASPUL MANDIRI UTAMA.) hasil pemeriksaan Penilaian Pekerjaan / Pengadaan Barang
di lapangan yang dilaksanakan pada tanggal 30 September s/d 1 Oktober Tahun 2013 maka Panitia
menyimpulkan sebagai berikut:
a.
Progres Pekerjaan /Pengadaan Barang
:
65 %
b.
Kesesuaian dengan Spesifikasi Teknis ( terlampir )
• Lokasi
• Volume
Sesuai
• Biaya
Sesuai
• Waktu
Sesuai
• Metode
Sesuai
Kualitas Pekerjaan / Barang
:
SESUAI / TIDAK SESUAI
:
BAIK / SEDANG/BURUK
c.
Catatan:
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
Rekomendasi Panitia Penerima dan Pemeriksa Barang
1.
2.
Bahwa Pekerjaan / pengiriman barangtelah sesuai / tidak sesuai dengan sepesifikasi TeknisDokumen
Pengadaan .
Atas dasar penilaian Pekerjaan / pengiriman barang diatas , maka pelaksana pengadaan LAYAK/TIDAK
LAYAK melakukan penagihan sebesar Rp 401.410.000,00,-( Empat Ratus satu Juta Empat Ratus Sepuluh
Ribu Rupiah.).dari nilai Total pekerjaan.
CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
Konsultan
Panitia Penerima dan Pemeriksa Barang
1. IR. H. SYAHRIR, MTP
(......... ..... )
2. RINI SUHERLINA, ST. Msi (................)
FIRDAUS, ST
JUNAEDI, ST
3 ASKAR, ST. Msi
(...............)
4. PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
(B A P P E D A)
Kompleks Perkantoran Wite Labalue Sidodadi Raha 0403 – 2521208
REKOMENDASI
Nomor :
Tanggal : 1 Oktober 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Ir. H. SYAHRIR, MTP
Jabatan
: Kepala Bappeda kab. muna
Setelah mempelajari data-data hasil pemeriksaaan lapangan yang dilaksanakan melalui hasil
Monitoring Bappeda Kabupaten Muna terhadap pekerjaan :
Kegiatan
: Bantuan Sosial Peningkatan Infrastruktur Transportasi
No Tanggal Kontrak
: KRT.137/PPK1-PDK/Dep.V-PDT/VII/2013
Nilai Kontrak/SPK
: Rp. 892.000.000,00
Pekerjaan
: Pembangunan Jalan Moasi - Torega
Lokasi
: Desa Moasi Kec. Towea Kab. Muna SULTRA
Pelaksana
: CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
Maka dengan ini
memberikan rekomendasi
tentang
dilakukan pembayaran senilai Rp
401.410.000,00,- kepada CV. MASPUL MANDIRI UTAMA dengan No Rekening. 003.01.04.010171.2
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Muna, 01 Oktober 2013
Ketua Tim Pendampingan dan
Pengendalian Kegiatan Bansos Bedah
Desa Kabupaten Muna
(Ir. H. SYAHRIR, MTP)
Nip. 19660608 199203 1 012
5. CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
PUSAT RAHA
KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM
JL. LUMBA-LUMBA No. 41 RAHA TELP. 0403 – 2523056 KAB.MUNA SULAWESI TENGGARA
93122
Muna, 01 Oktober 2013
Nomor
Lamp
:
:
Kepada Yth,
Satker Pengembangan Daerah Khusus
Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal
Di Jakarta
Perihal
: Permohonan Penarikan Dana 45%
Dengan hormat,
1.
Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak), Nomor: KTR.137/PPK1-PDK/Dep.V-PDT/VII/2013
Tanggal Delapan Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tiga Belas., Tentang Pelaksanaan Pekerjaan
Pembangunan Jalan Moasi – Torega Kabupaten Muna Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun Anggaran 2013,
dengan Nilai Surat Perjanjian Kerja ( Kontrak ), Sebesar Rp 892,000,000.00,- ( Delapan Ratus Sembilan
Puluh dua Juta rupiah) yaitu :
2.
No. Kontrak
: KTR.137/PPK1-PDK/Dep.V-PDT/VII/2013
No. Amandemen
:
Tanggal
: 18 Juli 2013
Nama Kegiatan
: Bantuan Sosial Peningkatan Infrastruktur Transportasi
3.
Untuk maksud tersebut diatas, setelah diadakan Pemeriksaan lapangan bersama dengan Tim Teknis
( SKPD )Kabupaten Muna dan Konsultan / KM.Kab , pada Tanggal Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu
Tiga Belas, Maka Progres Fisik Pekerjaan Pembangunan Jalan Moasi - Torega, yang dikerjakan oleh Pihak
P III (. MASPUL MANDIRI UTAMA CV Sebagai Pelaksana, telah mencapai 65 % (Persen) serta sekaligus
memproses Pencairan Dana 65 % terakhir ( Enam Puluh Lima Persen) untuk dapat ditransfer ke rekening
sebagai berikut:
Atas nama
: CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
No rekening
: 003.01.04.010171.2
Bank
: Bank Pembangunan Daerah (BPD) Sulawesi Tenggara Cabang Raha
Alamat
: Lumba – Lumba No. 41 Raha Provinsi Sulawesi Tenggara
4.
Sebagai bahan Pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
a.
Laporan Bulanan (MC)
b.
Laporan Kemajuan Fisik Pekerjaan
c.
Surat perjanjian Kerja ( Kontrak )
d.
Foto progress Pelaksanaan Pekerjaan 65 %.
5.
Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan mendapat
pertimbangan seperlunya,Terima Kasih,Hormat kami,
CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
(FIRDAUS, ST)
Direktur
Tembusan :
1. Tim Koordinasi Pendampingan dan Pengendalian Kegiatan Bansos Bedah Desa
Kabupaten
2. Konsultan Supervisi Kabupaten...
3. Arsip
6. CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
PUSAT RAHA
KONTRAKTOR, LEVERANSIR DAN PERDAGANGAN UMUM
JL. LUMBA-LUMBA No. 41 RAHA TELP. 0403 – 2523056 KAB.MUNA SULAWESI TENGGARA
93122
Tempat, tgl….bln….tahun
Nomor
:
Lamp
:
Kepada Yth,
Satker Pengembangan Daerah Khusus
Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal
Di Jakarta
Perihal
: Permohonan Penarikan Dana100%
Dengan hormat,
1.
Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak), Tanggal ............ Bulan.....Tahun........., Tentang
Pelaksanaan Pekerjaan ................., dengan Nilai Surat Perjanjian Kerja ( Kontrak ), Sebesar Rp ..............,(terbilang................) yaitu :
No. Kontrak
: .................................................
No. Amandemen
: .................................................
Tanggal
: .................................................
Nama Kegiatan : . ...............................................
2.
Untuk maksud tersebut diatas, setelah diadakan Pemeriksaan lapangan bersama dengan Tim Teknis
( SKPD )Kabupaten ..................dan Konsultan / KM.Kab pada Tanggal .......Bulan......Tahun......, Maka Progres
Fisik Pekerjaan ........... , yang dikerjakan oleh Pihak P III (Nama Kontraktor Pelaksana, Telah mencapai ... %
(dalam huruf) serta telah selesai masa perawatan (retensi, sebagaimana gambar bestek dan laporan Akhir
Pihak Ke III , maka dengan ini dimohon kepada Instansi Terkait , untuk dapat meninjau langsung
kelapangan untuk diadakan Serah Terima Pekerjaan serta sekaligus memproses Pencairan terakhir ( ....
Persen) untuk dapat ditransfer ke rekening sebagai berikut:
Atas nama
: .................................................
No rekening
: .................................................
Bank
: .................................................
Alamat
: .................................................
3.
Sebagai bahan Pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
a. Laporan Bulanan (MC)
b. Laporan Kemajuan Fisik Pekerjaan
c. Surat perjanjian Kerja ( Kontrak )
d. Laporan Akhir
e. Foto progress Pelaksanaan Pekerjaan 100%.
4.
Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi dan mendapat
pertimbangan seperlunya,Terima Kasih.
Hormat kami,
PT/CV……
(……………………..)
Jabatan
Tembusan :
1. Tim Koordinasi Pendampingan dan Pengendalian Kegiatan Bansos Bedah Desa,
Kabupaten.......
2. Konsultan Supervisi Kabupaten....
3. Arsip
7. KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL
REPUBLIK INDONESIA
Jl. Abdul Muis No.7 Jakarta Pusat 10110, Telp. (021) 3500334
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : BAP.…../PPK-P2DTK/Dep.V-PDT/…../2013
Pekerjaan
: Pembangunan Jalan Moasi – Torega Bantuan Sosial Peningkatan Jalan Desa
Moasi Kecamatan Towea Kabupaten Muna Provinsi Sulawesi Tenggara TA. 2013.
Pada hari ini : Selasa tanggal Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Maprih Unggul Purwanto, S.kom :
Dalam hal ini selaku Pejabat Pembuat
Komitmen Satker Pengembangan Daerah
Khusus, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA
2. Firdaus, ST
Dalam hal ini selaku Direktur Utama CV.
MASPUL MANDIRI UTAMA selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
:
Atas Dasar
: Berita Acara Penilaian Pekerjaan Tim Teknis ( SKPD ) Kabupaten Muna Penerima
Bansos Percepatan Pembangunan Kawasan Perdesaan Terpadu Dari
Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal (KPDT) TA. 2013.
Nomor
Tanggal
: .....BAPP.........
: 1 Oktober 2013
Menerangkan : 1.
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Nomor : KRT.137/PPK1-PDK/Dep.VPDT/VII/2013, tanggal 18 Juli 2013 tentang Pekerjaan Bantuan Sosial
Pengembangan Daerah Khusus Pembangunan Jalan Moasi – Torega
Kabupaten Muna Sulawesi Tenggara Tahun anggaran 2013 sebesar Rp.
892.000.000 ( Delapan Ratus Sembilan Puluh Dua Juta Rupiah )PIHAK
KEDUA telah menyediakan serta menyelesaikan pekerjaan pengadaan
dimaksud, sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat
Perjanjian Kerja, dan PIHAK PERTAMA dapat menerima pekerjaan
pengadaan dimaksud dengan baik sesuai dengan Berita Acara Serah Terima
Hasil Pekerjaan Nomor : ……..tanggal……
2.
Pekerjaan Bantuan Sosial Pengembangan Daerah Khusus Pembangunan
Jalan Moasi – Torega Kecamatan Towea Kabupaten Muna Provinsi
Sulawesi Tenggara TA. 2013. pada kegiatan Pengembangan Kebijakan,
Koordinasi dan Fasilitasi Pengembangan Kawasan Perdesaan di Daerah
Tertinggal TA.2013,akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA secara langsung melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan
(KPPN) Jakarta I yang dibebankan pada DIPA Kementerian Pembangunan
Daerah Tertinggal untuk Satuan Kerja Pengembangan Daerah Khusus
Tahun Anggaran 2013 Nomor : ……..
3.
Sesuai ad. 1 dan ad. 2 tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran tagihan untuk pekerjaan dimaksud dengan nilai
sebesar Rp. 401.410.000( Empat Ratus Satu Juta Empat Ratus Sepuluh
Ribu Rupiah ) termasuk pajak sesuai dengan ketentuan Pasal 22 dengan
rincian sebagai berikut :
8. NO
Pembangunan
Moasi - Torega
JUMLAH
Menyatakan
JUMLAH (Rp)
Jalan 401.410.000
401.410.000
PAJAK
KET
36.492.000
PPN
-
1
URAIAN
PPH
36.492.000
: Bahwa BERITA ACARA ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi sah berlaku
setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak tersebut diatas.
Dikeluarkan di
Pada Tanggal
: Jakarta
: 1 Oktober 2013
PIHAK KEDUA
CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Pengembangan Daerah Khusus
FIRDAUS, ST
Direktur Utama
Maprih Unggul Purwanto. S.kom
NIP. 19680526 199003 1 001
9. Form-S 9
KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL
REPUBLIK INDONESIA
Jalan Abdul Muis Nomor 7 Jakarta Pusat, Telp.021-3500334
BERITA ACARA
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERTAMA (PHO)
Nomor
:
Tanggal
:
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
: Maprih Unggul Purwanto
NIP
: 19680526199003 1 001
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Pengembangan Daerah Khusus
Selanjutnya dalam disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2.
Nama
:
Alamat
:
Jabatan
: Direktur PT/CV
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1.
Kontrak Nomor…….tanggal…..dan Addendum Nomor…..antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK
KEDUA tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek…….Paket…..
2.
Berita Acara Periksaan Hasil Pekerjaan (BAPP)
Menyatakan bahwa :
1.
PIHAK KEDUA menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan …………kepada PIHAK PERTAMA dan
PIHAK PERTAMA menerima penyerahan seluruh pekerjaan dalam keadaan baik.
2.
Pekerjaan dinyatakan selesai 100% pada tanggal……bulan……tahun.
3.
Dengan adanya Serah Terima ini, maka berlaku Masa Pemeliharaan oleh PIHAK KEDUA
selama…….bulan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dasar Penyerahan Pekerjaan Pertama.
Yang Menyerahkan
Yang Menerima
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
10. Materai Rp.6000
(………………..)
( …………………)
Form-S 9.1
KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL
REPUBLIK INDONESIA
Jalan Abdul MuisNomor 7 Jakarta Pusat, Telp. 021-3500334
Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
( SP3K )
Nomor
: ....................
Tanggal
: ...................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I
Nama
:
Jabatan
: Ketua Tim Koordinasi Pendampingan dan Pengendalian Kegiatan Bantuan Sosial
Bedah Desa, Kabupaten .............. Provinsi............
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
II
Nama
:
Jabatan
: Direktur PT/CV..............
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan surat perjanjian kerjasama pada Tanggal ..........No :............
Pihak Kedua telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan tersebut dibawah ini
sepenuhnya ( 100 % ), yaitu :
1.
2.
3.
4.
Nama Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan
Jumlah Biaya
Lama Pekerjaan
:
:
:
:
Pihak Kedua
Direktur PT/CV
Pihak Pertama
Ketua Tim Koordinasi
Pendampingan dan Pengendalian
(.............................................)
Saksi,
( ...........................................)
Saksi,
Saksi,
12. Form-S 10
KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL
REPUBLIK INDONESIA
Jalan Abdul Muis Nomor 7 Jakarta Pusat, Telp.021-3500334
BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN (FHO)
Nomor
:
Tanggal
:
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1.
Nama
: Maprih Unggul Purwanto
NIP
: 19680526199003 1 001
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Pengembangan Daerah Khusus
Kementerian Pembangunan Daerah Tertinggal
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2.
Nama
: …..
Alamat
: ……
Jabatan
: Direktur PT/CV…..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1.
Kontrak Nomor……tanggal……dan Addendum Nomor……antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Proyek…………Paket………
2.
Berita Acara Pemeriksaan Serah Terima Hasil Pekerjaan (BAPP/PHO)
Menyatakan bahwa :
1.
PIHAK KEDUA untuk terakhir kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan………kepada PIHAK
PERTAMA, dan PIHAK PERTAMA menerima penyerahan tersebut.
2.
Pekerjaan dinyatakan selesai pada tanggal……bulan….tahun….
3.
Dengan adanya Serah Terima Akhir ini, maka segala kewajiban PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
tentang Kontrak Nomor……..dinyatakan telah berakhir.
4.
Semua jaminan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dapat diserahkan kembali.
Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap…..(…..) untuk digunakan
seperlunya.
Yang Menyerahkan
Yang Menerima
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
Materai Rp.6000
Firdaus, ST
Maprih Unggul Purwanto
13. KEMENTERIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL
REPUBLIK INDONESIA
Jalan Abdul MuisNomor 7 Jakarta Pusat, Telp. 021-3500334
LAPORAN KEGIATAN
Bulanan
PROGRAM
: BONSOS DEPUTI PENGEMBANGAN DAERAH KHUSUS
PEKERJAAN
: PEMBANGUNAN JALAN MOASI - TOREGA
NO. KONTRAK
: KTP.137/PPK1-PDK/Dep.V-PDT/VII/2013
JANGKA WAKTU
: 120 HARI KALENDER
NILAI KONTRAK
: Rp. 892.000.000,00,-
PELAKSANA
: CV. MASPUL MANDIRI UTAMA
PROVINSI
: SULTRA
KABUPATEN
: MUNA
KECAMATAN
: TOWEA
DESA
: MOASI
TAHUN ANGGARAN 2013
