Formulir ini berisi data administrasi, keuangan, personalia, peralatan, dan pengalaman proyek perusahaan PT. Linggar Bhakti Teknika untuk penilaian kualifikasi sebagai rekanan PT. ASDP Indonesia Ferry. Data tersebut meliputi nama perusahaan, alamat, izin usaha, kepemilikan saham, pajak, neraca, tenaga ahli, peralatan, dan pengalaman proyek 5 tahun terakhir beserta nilai kontrak dan lokasinya.

1. 1
FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI REKANAN
NAMA PERUSAHAAN : PT. LINGGAR BHAKTI TEKNIKA
ALAMAT : Komplek Ciputat Indah Blok H No 4 Kaligandu
TELEPON : 0254-201929
FAX : 0254-204293
KODE POS : 42171
KOTA : Serang
PROPINSI : Banten
DIREKTUR/ PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN
NAMA : H. ADE MUCHLAS SYARIEF
TELEPON : 0254-201929
MOBILE/HP : 0811120693
E-MAIL : ademuchlass@gmail.com
STEMPEL PERUSAHAAN Serang, 16 Agustus 2022
PT. LINGGAR BHAKTI TEKNIKA
(H. ADE MUCHLAS SYARIEF)
Direktur Utama
LOG-103.00.01 Rev 00

2. 2
X

X
X
PENILAIAN KUALIFIKASI REKANAN
PT. ASDP INDONESIA FERRY (PERSERO)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. ADE MUCHLAS SYARIEF
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama
PT/CV/Firma/Koperasi : PT. LINGGAR BHAKTI TEKNIKA
Alamat : Komplek Ciputat Indah Blok. H No. 4 Kaligandu Serang
Telepon /Fax : 0254-201929/0254-204293
Email : elbete@rocketmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Pendirian
Nomor : 10, tanggal : 07 Oktober 2009 Notaris Musawamah, SH di Serang dan Akta Perubahan Terakhir
Nomor : 19, tanggal : 26 Maret 2018 Notaris Maman Paiman, SH., M.Kn yang berkedudukan di Serang;
2. Saya/Perusahaan tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya;
4. Saya/ Perusahaan tidak memiliki hubungan tertentu dengan PT. ASDP Indonesia Ferry, khususnya
hubungan keluarga atau hubungan istimewa;
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan)
: PT LINGGAR BHAKTI TEKNIKA
2. Status (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan)
: Pusat Cabang
3. Alamat (PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan)
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
:
:
:
:
4. Alamat Kantor Pusat
No.Telepon
No. Fax
E-Mail
: (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/
: bukan perusahaan pusatnya)
:
:
Sertifikasi ISO 9001 : Bersertifikat Tidak Bersertifikat
Memiliki Aturan : Ya Tidak
Kesehatan dan Keselamatan Kerja
B. Izin Usaha
No.SIUJK/SIUP/SIUI/TDP* : ……………………………Tanggal ………………………...
Kertas Berkop
Perusahaan

3. 3
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin usaha
: ……………………………Tanggal ………………………...
: …………………………………………………………….….
*) Pilih yang sesuai dan atau perizinan yang lainnya
C. Bidang dan Sub Bidang Pekerjaan
A Pengadaan Barang
1 Bidang ……………………..… - Sub Bidang …...………………………………
2 Bidang ……………………..… - Sub Bidang ……...………………………………
3 Bidang ……………………..… - Sub Bidang ……...………………………………
4 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...………………………………
B Jasa Pemborongan
1 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...………………………………
2 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...………………………………
3 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...………………………………
4 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...………………………………
C Jasa Lainnya
1 Bidang ……………………..… - Sub Bidang ……...………………………………
2 Bidang ……………………..… - Sub Bidang ……...………………………………
3 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...………………………………
4 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...………………………………
D Jasa Konsultasi
1 Bidang ……………………..… - Sub Bidang ……...………………………………
2 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...………………………………
3 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...………………………………
4 Bidang ……………………..… - Sub Bidang……...………………………………
Catatan : Di isi sesuai dengan bidang dan sub bidang perusahaan
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
:
:
:
2 Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
:
:
:
3 Pengesahan Menteri Kehakiman RI
a. Nomor
b. Tanggal
:
:
E. Pengurus

4. 4
1. Komisaris (untuk PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
2. Pajak
1.
2.
3.
Nomor Pokok Wajib Pajak
Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir Nomor/Tanggal
Laporan bulanan PPH/PPN tiga
bulan terakhir Nomor/Tanggal
:
:
:

5. 5
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal …. Bulan …. Tahun ….
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
I Aktiva Lancar : Rp. ………. IV Utang jangka
pendek
Kas : Rp. ………. Utang dagang : Rp. ……….
Bank : Rp. ………. Utang pajak : Rp. ……….
Piutang *) : Rp. ………. Utang lainnya : Rp. ……….
Persediaan Barang : Rp. ………. Jumlah (d) Rp. ……….
Pekerjaan dalam
proses
: Rp. ……….
Jumlah (a) Rp. ………. V Utang jangka
panjang (e) Rp. ……….
II Aktiva tetap : Rp. ……….
Peralatan dan mesin : Rp. ………. VI Kekayaan
bersih
(a+b+c) – (d+e)
Rp. ……….
Inventaris : Rp. ……….
Gedung-gedung : Rp. ……….
Jumlah (b) Rp. ……….
III Aktiva lainnya (c) Rp. ……….
Jumlah Rp. ………. Jumlah Rp. ……….
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. ………………………..
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. ………………………..
Jumlah : Rp. ………………………..
Direksi /
Penanggung Jawab Perusahaan
(................Nama jelas..................)
Jabatan
Materai
Rp.6.000,-
Tanggal
dan
Stempel
Perusahaan

6. 6
G. Data Personalia
Tenaga ahli/teknis yang diperlukan
No. N a m a
Tgl/bln/thn
Lahir
Pendidikan
Jabatan
Dalam
Proyek
Pengalaman
Kerja
(tahun)
Profesi/
Keahlian
Sertifikat/
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. Data Peralatan/Perlengkapan
No
Jenis
Peralatan/
Perlengkapan
Jumlah/
Kuantitas
Kapasitas
atau
output
pada saat
ini
Merk
dan
tipe
Tahun
pembuat
an
Kondisi alat atau
nilai sisa yang
masih tersedia /
harga sekarang
Lokasi
Sekarang
Bukti
Kepemilika
n
< 50% > 50%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus
dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.
I. Data Pengalaman Perusahaan 5 (lima) Tahun Terakhir
(minimal nilai 10 paket tertinggi pengalaman di bidang/sub bidang yang sesuai)
No.
Nama
Paket
Pekerjaan
Bidang/Sub
Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa
Kontrak *)
Tanggal Selesai
Menurut
Nama
Alamat/
Telepon
No/
Tanggal
Nilai Kontrak
BA Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
No.
Bidang
Pekerjaan
Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/
Pengguna Jasa
Kontrak *) Progres Terakhir
Nama
Alamat/
Telepon
No/
Tanggal
Nilai Tanggal
Prestasi
Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. 7
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan PT. ASDP Indonesia Ferry (Persero), serta sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
……………., tanggal ……...........….. …………
PT/CV/Firma/Koperasi...............................
Direksi /
Penanggung Jawab Perusahaan
(................Nama jelas..................)
Jabatan
LAMPIRAN
Materai
Rp.6.000,-
Tanggal
dan
Stempel
Perusahaan

8. 8
NO DATA PENDUKUNG
1. Company Profile Perusahaan
2. Akte Notaris Pendirian & Perubahan Perusahaan
3. Pengesahan Akte Pendirian & Perubahan dari Kementerian Kehakiman
4. Izin Usaha : SIUP, TDP, Domisili
5. Nomor Pokok Wajib Pajak & Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)
6. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
7. Laporan bulanan PPH/PPN 3 (tiga) bulan terakhir (Pph Pasal 25, Pasal 21/23)
8. Laporan Keuangan tahun 2017 (yang sudah diaudit / yang belum diaudit ditandatangani Direksi diatas
materai 6000)
9. Sertifikat Kadin, Sertifikasi Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan (tidak mengikat)
10. Bukti Keagenan (tidak mengikat)
11. Dokumentasi foto untuk Peralatan/Perlengkapan Perusahaan
12. Flash disk (USB) berisi Company Profile & Soft Copy Formulir Penilaian Kualifikasi
13. Cantumkan Nama & Nomor Telepon Petugas yang dapat dihubungi (Marketing)
14. Formulir dan Data Pendukung dijadikan satu dan di jilid
KELENGKAPAN DATA PENILAIAN KUALIFIKASI REKANAN
DIKIRIM/DISAMPAIKAN KE
DIVISI PENGELOLAAN RANTAI PASOK
PT. ASDP INDONESIA FERRY (PERSERO)
Jl. Jend. Ahmad Yani Kav. 52A
Jakarta Pusat 10510
Telp (021) 4208911-13-15
Fax (021) 4210544
pengadaan@indonesiaferry.co.id