tentang berita acara

1. KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI
Jalan Politeknik Senggarang Telp. (0771) 7001550; Fax. (0771) 7038999
PO. BOX 155 Tanjungpinang 29111
Website : http://umrah.ac.id e-mail : email@umrah.ac.id
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 005/UN53.01.6/LK.01.03/PSN-BAST/VII/2013
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua bulan Juli tahun Dua ribu tiga belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Ir. T. Efrizal, M.Si
NIP : 19671212 199303 1 003
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : Hartono
Jabatan : DIREKTUR CV. UTAMA JAYA
Alamat : Jl. DI. Panjaitan No.8 RT.001/RW.004 Kelurahan Air Raja, Tanjungpinang Timur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Pasal 1
1. Pihak Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua yang menerima pekerjaan Pengadaan Barang Cetak untuk
kegiatan Kuliah Kerja Nyata (Kukerta) sebagaimana terinci di bawah ini :
No Jenis Barang/ Pekerjaan Volume Satuan Keterangan
1
2
3
4
Buku Panduan Kuliah Kerja Nyata (KUKERTA)
Notebook
Sertifikat
Name Tag
1540
1540
1540
1540
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
Pekerjaan : Pengadaan Barang Cetak pada kegiatan Kuliah Kerja Nyata (Kukerta)
Lokasi : Tanjungpinang Provinsi Kepulauan Riau
Sumber dana : DIPA No. 023.04.2.689906.2013
Nilai Pesanan : Rp. 48.379.830,-
Berdasarkan : Surat Pesanan Nomor 83/UN53.01.1/DT.01.01/2013 tanggal 28 Juni 2013
2. Pihak Pertama telah menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik sesuai dengan Surat Pesanan dari Ketua
LP3M Universitas Maritim Raja Ali Haji Tahun Anggaran 2013.
Pasal 2
Kerusakan-kerusakan dan kekurangan-kekurangan pekerjaan telah diselesaikan dengan baik sesuai dengan Surat Pesanan
dari Ketua LP3M Universitas Maritim Raja Ali Haji seperti tersebut diatas.
Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. UTAMA JAYA
Dr. Ir. T. Efrizal, M.Si Hartono
NIP. 19671212 199303 1 003 DIREKTUR

2. KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI
Jalan Politeknik Senggarang Telp. (0771) 7001550; Fax. (0771) 7038999
PO. BOX 155 Tanjungpinang 29111
Website : http://umrah.ac.id e-mail : email@umrah.ac.id
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor 005/UN53.01.6/LK.01.03/PSN-BAPMHP/VII/2013
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan Juli Tahun Dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan dibawah ini : Hafizullah
selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang/ Jasa Universitas Maritim Raja Ali Haji Provinsi Kepulauan
Riau, berdasarkan Surat Keputusan Rektor Universitas Maritim Raja Ali Haji Nomor 05/UN53.0/HK.00.15/2013 tanggal 2
Januari 2013, telah melaksanakan Proses Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, untuk :
Pekerjaan : Pengadaan Barang Cetak pada kegiatan Kuliah Kerja Nyata (Kukerta)
Lokasi : Tanjungpinang Provinsi Kepulauan Riau
Sumber dana : DIPA No. 023.04.2.689906/2013
Surat Pesanan : 83/UN53.01.1/DT.01.01/2013 tanggal 28 Juni 2013
Dengan hasil :
No Jenis Barang/ Pekerjaan Volume Satuan Keterangan
1
2
3
4
Buku Panduan Kuliah Kerja Nyata (KUKERTA)
Notebook
Sertifikat
Name Tag
1540
1540
1540
1540
Pcs
Pcs
Pcs
Pcs
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
dengan kesimpulan sebagai berikut:
a. Kondisi baik, sesuai dengan Surat Pesanan
b. Kondisi Kurang / Tidak baik
Barang yang terdapat baik, diberi tanda “Baik” yang selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan kepada Pejabat Pemeriksa
Hasil Pekerjaan, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda “X”
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjungpinang, 02 Juli 2013
Yang Menyerahkan, Yang Memeriksa,
CV. UTAMA JAYA
Hartono Hafizullah
DIREKTUR NIPY. 750110117
Mengetahui / Menyetujui :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Dr. Ir. T. Efrizal, M.Si
NIP. 19671212 199303 1 003

3. KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI
Jalan Politeknik Senggarang Telp. (0771) 7001550; Fax. (0771) 7038999
PO. BOX 155 Tanjungpinang 29111
Website : http://umrah.ac.id e-mail : email@umrah.ac.id
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor 005/UN53.01.6/LK.01.03/PSN-BAPP/VII/2013
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Bulan Juli tahun Dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa :
Pekerjaan : Pengadaan Barang Cetak pada kegiatan Kuliah Kerja Nyata (Kukerta)
Lokasi : Tanjungpinang Provinsi Kepulauan Riau
Sumber dana : DIPA No. 023.04.2.689906/2013
Nilai SP : Rp. 48.379.830,-
Pelaksana : CV. UTAMA JAYA
Surat Pesanan : Nomor 83/UN53.01.1/DT.01.01/2013 tanggal 28 Juni 2013
Dengan hasil :
1. Telah mengadakan penelitian atas penyelesaian seluruh pekerjaan.
2. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam Surat Pesanan tersebut diatas, beserta seluruh
perubahan-perubahan telah diselesaikan penyerahan atas pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanjungpinang, 02 Juli 2013
Yang Menyerahkan, Yang Memeriksa,
CV. UTAMA JAYA
Hartono Hafizullah
DIREKTUR NIPY. 750110117
Mengetahui / Menyetujui :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Dr. Ir. T. Efrizal, M.Si
NIP. 19671212 199303 1 003

4. KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI
Jalan Politeknik Senggarang Telp. (0771) 7001550; Fax. (0771) 7038999
PO. BOX 155 Tanjungpinang 29111
Website : http://umrah.ac.id e-mail : email@umrah.ac.id
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor 005/UN53.01.6/LK.01.03/PSN-BAP/VII/2013
Pada hari ini, Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Juli tahun Dua ribu tiga belas, Kami yang bertanda tangan
di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Dr. Ir. T. Efrizal, M.Si
NIP : 19671212 199303 1 003
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : HARTONO
Jabatan : DIREKTUR CV. UTAMA JAYA, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama perusahaan tersebut.
Alamat : Jl. DI.Panjaitan No.8 RT.001/RW.004 Kelurahan Air Raja, Tanjungpinang
Timur
NPWP : 03.062.332.6.214.000
Kedua belah pihak berdasarkan
Nomor Dan Tanggal Pesanan : 83/UN53.01.1/DT.01.01/2013
Kegiatan/Pekerjaan : Pengadaan Barang Cetak pada kegiatan Kuliah Kerja Nyata (Kukerta)
Instansi : Universitas Maritim Raja Ali Haji Tahun Anggaran 2013
Nomor dan Tanggal DPA : DIPA-023.04.2.689906/2013 Tanggal 05 Desember 2012
Perusahaan : CV. UTAMA JAYA
Nilai Pesanan : Rp. 48.379.830 (empat puluh delapan juta tiga ratus tujuh puluh
sembilan ribu delapan ratus tiga puluh rupiah)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Surat Invoice (tagihan biaya 100%) Pekerjaan Pengadaan Barang Cetak pada kegiatan Kuliah Kerja
Nyata (Kukerta) tanggal 15 Juli 2013.
2. Pihak Kedua berhak menerima pembayaran sebesar 100 % X Rp. 48.379.830 ,- = Rp. 48.379.830 ,- (empat puluh
delapan juta tiga ratus tujuh puluh sembilan ribu delapan ratus tiga puluh rupiah).
3. Pihak Kedua sepakat atas jumlah tersebut diatas dan dibayarkan LS kepada CV. UTAMA JAYA
Demikian Berita Acara ini dibuat, dan ditandatangani di Tanjungpinang pada tanggal tersebut diatas untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
CV. UTAMA JAYA
HARTONO
DIREKTUR
PIHAK PERTAMA,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI
Dr. Ir. T. EFRIZAL, M. Si
NIP. 19671212 199303 1 003