1. FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR
MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2) DAN DOKTOR (S3)
PEMERINTAH PROVINSI KALTIM
Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth :
Stimulan biaya belajar program
Magister (S2) dan Doktor (S3) Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Biro Sosial dan PP Setda
Kaltim
Di-
SAMARINDA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
……………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………
……… ……………………….
Alamat Rumah/Kost/Telp./HP : …………………………………………………………….......
…………………………………………………………….......
Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut :
…………………………………………………………….......
Jurusan/Program Studi :
…………………………………………………………….......
Semester :
…………………………………………………………….......
NIM / NIRM :
…………………………………………………………….......
IPK (Mhs Lama≥smtr.3)/KHS(Mhs Baru≤smtr.3) :
………………………………..
Nama Bank & Rekening : …………………………… …………………………………………
…… ………..
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : …………………………… …………………………………………
…… ………..
Alamat Orang Tua :
…………………………………………………………….......
Kabupaten/Kota :
…………………………………………………………….......
No. telp orang tua
…………………………………………………………….......
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program
Diploma, dan Program Sarjana (S1) Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2012,
dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Kartu Hasil Study (KHS)/Transkip Mahasiswa Lama diatas Semester 3
2. Foto Copy Kartu Mahasiswa/Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli)

2. FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR
MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2) DAN DOKTOR (S3)
PEMERINTAH PROVINSI KALTIM
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Foto Copy Kartu Keluarga
5. Foto Copy Buku Tabungan 2 rangkap (Aktif)
6. Foto Copy Ijazah Terakhir (Bagi Mahasiswa Baru)
7. Foto Copy Keterangan Lain yang dianggap perlu
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.
…………………………………..2012
Pemohon,
_________________