2. 2
ΕΙΣΑΓΩΓΗ:
Ο μηχανικός αερισμός με ενδοτραχειακό σωλήνα έχει προσφέρει σημαντική βελτίωση της
βιωσιμότητας των προώρων νεογνών όμως ακόμη και με τις σύγχρονες τεχνικές που
εφαρμόζονται (PTV, VTV, HFV) σχετίζεται με αυξημένες λοιμώξεις και τραυματιμό του πνεύμονα.
Η παρατεταμένη διάρκεια χρήσης του ενδοτραχειακού σωλήνα σχετίζεται με αυξημένη
θνησιμότητα, νευρολογικές βλάβες & βρογχοπνευμονική δυσπλασία.
Σήμερα, οι προαναφερθέντες κίνδυνοι μπορούν να ελαττωθούν μέ τη χρήση της έγκαιρης χρήσης
των μεθόδων του Μη Επεμβατικού Αερισμού (ΜΕΑ). Επειδή στις μονάδες μας χρησιμοποιούμε
ευραίως τον Αγγλικό όρο Non-Invasive Ventilation (NIV) στο εξής θα χρησιμοποιείται αντί του
Ελληνικού όρου ΜΕΑ ο Αγγλικός όρος NIV.
Υπάρχουν 4 μέθοδοι NIV:
1. NCPAP
2. NIPPV, SNIPPV
3. Bi-PAP (Bilevel nasal CPAP)
4. HFNC.
1. Ρινική Συνεχής Θετική Πίεση των Αεροφόρων Οδών: (nCPAP)
{CPAP = CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE}
Το CPAP χρησιμοποιείται για πάνω από έναν αιώνα. Το 1914 περιγράφεται στο βιβλίο «Diseases
of the Newborn» του von Reuss’s. Στη συνέχεια παρέμεινε σε αδράνεια και επανεμφανίστηκε
το 1971 από τον Gregory & συν., αλλά και πάλι υπήρξε ένα χρονικό διάστημα που ήταν εκ νέου σε
αδράνεια λόγω της εμφάνισης νέων μεθόδων αερισμού των πνευμόνων όπως ο αερισμός υψηλής
συχνότητας κλπ.
Το CPAP, είναι μέθοδος αερισμού των πνευμόνων, απλή στην εφαρμγή της, σχετικά ανέξοδη και
τεκμηριωμένα αποτελεσματική. Ολοένα και συχνότερα γίνεται αποδεκτή στις εντατικές νοσηλείες
νεογνών και εφαρμόζεται σαν μέθοδος εκλογής για την αρχική αντιμετώπιση της αναπνευστικής
υποστήριξης των προώρων και πολύ μικρού βάρους νεογνών.
Ορισμός: CPAP ονομάζεται η εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης στους αεραγωγούς ενός
νεογνού που έχει δικές του αναπνοές, σε όλο τον αναπνευστικό κύκλο.
Ενδείξεις:
1. Στην αίθουσα τοκετών, σε όλα τα νεογνά < των 32 εβδομάδων που έχουν ρυθμικές
αυτόματες αναπνοές (ακόμη και με γογγυσμό) και με καρδιακούς παλμούς >100/λεπτό).
Η νωρίς εφαρμογή της μη επεμβατικής αναπνευστικής υπστήριξης στην αίθουσα τοκετών
μπορεί να ελαττώσει σημαντικά την ανάγκη:
Μηχανικού αερισμού
Χορήγησης surfactant καθώς και
Μεταφοράς του νεογνού με ήπιας και μέτριας βαρύτητας αναπνευστική δυσχέρεια σε
Νοσοκομείο που διαθέτει ΜΕΝΝ. (Morley C.I.et al 2008, Alallah J. 2012)
Το νεογνό μεταφέρεται στη ΜΕΝΝ με θερμοκοιτίδα και με συνεχή εφαρμογή nCPAP
Στη ΜΕΝΝ τίθεται σε nCPAP. Στη συνέχεια χορήγηση με καθετήρα αγγείων (μέθοδος
MIST=Minimally Invasive surfactant Therapy) ή με την μέθοδο INSURE (Intubation-
Surfactant-Extubation) επιφανειακού παράγοντα εκλεκτικά (όχι προφυλακτικά) σε
όσα παρουσιάσουν αναπνευστική δυσχέρεια και έχουν ανάγκη οξυγόνου >0,30 τα <
των 26 εβδομάδων και >0,40 τα πάνω από 26 εβδομάδων. Η τακτική αυτή ελαττώνει
κατά 50% την ανάγκη διασωλήνωσης και μηχανικού αερισμού.
2. Θεραπεία της αναπνευστικής δυσχέρειας των νεογνών -κυρίως των < των 35 εβδομάδων -
οποιασδήποτε αιτιολογίας (ΣΑΔ ήπιο-μέτρο, Παροδική ταχύπνοια, Πνευμονία, Εισρόφηση
μηκωνίου και άλλες καταστάσεις εισρόφησης, Πνευμονική αιμορραγία/πνευμονικό
οίδημα, Λαρυγγο/ραχειο/βρογχομαλακία)
3. Απογαλακτισμός από μηχανικό αερισμό
3. 3
4. Άπνοια της προωρότητας των χαμηλού βάρους (LBW) και ακραία χαμηλού βάρους
(ELBW) νεογγνών, κυρίως αποφρακτικού τύπου. Παράλληλη χορήγηση καφεϊνης.
Αντενδείξεις:
1. Η επιδείνωση της αναπνευστικής δυσχέρειας (PaO2<40 mmHg, PaCO2>60 mmHg,
PH<7.25
2. Συγγενείς ανωμαλίες (διαφραγματοκήλη, τραχειοοισοφαγγικό συρίγγιο, λυκόστομα,
ατρησία χοανών, γαστρόσχιση)
3. Σοβαρή καρδιοαγγειακή & αναπνευστική ανεπάρκεια με εξαιρετικά ασταθές
αναπνευστικό κέντρο (συχνά επεισόδια άπνοιας με βραδυκαρδία) ή υπόταση & φτωχή
καρδιακή λειτουργία
Από τι αποτελείται ένα ρινικό CPAP:
Κατ΄αρχήν, οι διάφορες συσκευές CPAP, δεν διαφέρουν στην αποτελεσματικότητά τους.
Γενικά, όλες οι συσκευές CPAP περιλαμβάνουν:
Πηγή συνεχούς παροχής αέρα και οξυγόνου
Μείκτης αέρα και οξυγόνου
Υγραντήρας και Θερμαντικό μίγματος αέρα (34-37ο C)
“Μηχανισμός” παραγωγής θετικής πίεσης στο κύκλωμα
Ενδιάμεσα μέσα μεταξύ των αεροφόρων οδών του νεογνού και του κυκλώματος του
CPAP , όπως :
α. Αμφιρινικά μυτάκια “prongs. Είναι ο πιο ικανοποιητικός τρόπος εφαρμογής του ρινικού
CPAP.
β. Mάσκες. Είναι αποτελεσματικές. Είναι πολύ χρήσιμες για την εφαρμογή CPAP αμέσως
μετά τον τοκετό. Παρουσιάζουν δυσκολία στην εφαρμογή τους στο νεογνό. Μπορεί να
προκαλέσουν τραυματισμό στη γέφυρα της μύτης γιατί χρειάζονται μεγάλη πίεση στο
πρόσωπο του νεογνού για τη καλή εφαρμογή τους, κυρίως όταν χρησιμοποιούνται επί
μακρόν. Γι΄αυτό πρέπει να ελάσσονται με τα αμφιρινικά μυτάκια. Είναι δύσκολο να υπάρχει
και ρινο/στοματογαστρικός σωλήνας ενώ η μάσκα εφαρμόζει καλά. Για να γίνει αναρρόφηση
εκκρίσεων στόματος ή μύτης, η μασκα πρέπει να αφαιρεθεί οπότε η πίεση χάνεται
γ. Ρινοφαρυγγικοί σωλήνες. Κόβουμε ένα τραχειοσωλήνα συνολικού
μήκους 5 cm και το προωθούμε στο ρουθούνι του νεογνού σε βάθος 1 cm. Έχει μεγαλύτερη
αντίσταση από ότι τα αμφιρινικά μυτάκια.
Απαραίτητα το στόμα του νεογνού πρέπι να είναι κατά το δυνατόν κλειστό ώστε να μειώνεται
η διαφυγή αέρα από το στόμα. Αυτό επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ιμάντα κάτω σιαγόνας
με αυτοκόλλητο στερέωμα ή πιπίλας στο στόμα.
Πως δρα το CPAP ;
1. Αυξάνει την λειτουργική υπολειπομένη χωρητικότητα (FRC), προκαλώντας αύξηση του
PaO2
2. Βελτιώνει την compliance του πνεύμονα & ελαττώνει το έργο της αναπνοής
3. Σταθεροποιεί τις αεροφόρους οδούς & το διάφραγμα
4. Εμποδίζει τη σύμπτωση “collapsing” των κυψελίδων
5. Μειώνει την κυψελιδο-αρτηριακή διαφορά πίεσης του οξυγόνου
6. Ελαττώνει την ενδοπνευμονική διαφυγή “shunting”
7. Ελαττώνει την αποφρακτική και τη μικτή άπνοια
8. Διατηρεί τον επιφανειοδραστικό παράγοντα (surfactant
4. 4
Μηχανήματα παραγωγής πιέσεων
CPAP
Ρύθμιση των παραμέτρων*
Κάθε αναπνευστικό πρόβλημα νεογνού είναι ξεχωριστό και επομένως το CPAP που πρέπει να
εφαρμοσθεί πρέπει να εξατομικεύεται και να αλλάζειι ώστε να προσαρμόζεται στις μεταβολες του
αναπνευστικού προβλήματος.
1. Αμέσως μετά τη γέννηση, στην αίθουσα τοκετών, βάζουμε πίεση +5-6 cm H2O την
οποία μπορούμε να αυξήσουμε αν χρειασθεί μέχρι 8 cm H2O. FiO2=0,21-0,30
1. Στη ΜΕΝΝ η ρύθμιση γίνεται με συνεχή παρακολούθηση του κορεσμού αιμοσφαιρίνης
(O2ST) με χρήση της μικρότερης δυνατής συγκέντρωσης οξυγόνου (FiO2) μέσω του μείκτη
των αερίων.
Αρχίζουμε με πίεση CPAP 5 cm H2O και αυξάνουμε σταδιακά μέχρι τα 10 cm H2O - σε
νεογνό με άκαμπτους “stiff” ή με μικρό όγκο πνεύμονες, μπορεί να χρειάζεται πίεση μέχρι
και 10 cm H2O, ενώ δεν είναι γνωστό ποια είναι η μέγιστη πίεση που μπορούμε να
χρησιμοποιήσουμε - με κριτήριο για την μη περαιτέρω ανάγκη αύξησης της πίεσης: την
καλή οξυγόνωση και σταθεροποίηση του θωρακικού τοιχώματος ενώ προσέχουμε να
διατηρείται πάντα καλή ανταλλαγή αερίων με κριτήρια: PH>7.25 και PaCO2<60 mmHg.
Αφού ξέρουμε ότι αν η πίεση είναι υπερβολική σε ένα νεογνό με ευαίνδωτους πνεύμονες,
θα προκληθεί υπερδιάταση και υποξυγοναιμία και αύξηση του PaCO2, οπότε σ΄αυτή τη
περίπτωση ελαττώνουμε λίγο τη πίεση με στόχο να βελτιωθεί η κατάσταση
Μετά την αποσωλήνωση χρειάζεται συνήθως CPAP 5-6 cm H2O
Συνεχούς ροής
Η πίεση του CPAP δημιουργείται με βαλβίδα*
ή με το βάθος εμβύθινσης του σωλήνα
εκπνοής σε νερό**
1. Νεογνικός αναπνευστήρας*
2. τα Αυτόνομα Μηχανήματα CPAP*
3. Bublle CPAP**
Μεταβαλόμενης ροής
Η πίεση του CPAP δημιουργείται με την
μεταβολή της ροής
1. Infant Flow Driver (IFD)
2. Viasys SiPAP
5. 5
Χρήση του nCPAP
ΣΑΔ Άπνοια της προωρότητας Μετά την
αποσωλήνωση
Πως να
αρχίσετε CPAP;
Πίεση
FiO2
Αρχίστε με 5 cm H2O
Αναλόγως SPO2
Έναρξη 4 cm H2O
0,21-0,40 αναλόγως SPO2
Έναρξη 4 cm H2O
5%-10% > IMV
πριν την αποσωλ/ση
Άπνοιες που
αυτοϊώνται
>1/ώρα ή 1 με
παρέμβαση ή
PH<7,2, PCO2>60
mm Hg*
Πίεση
FiO2
Ροή (bubble)
Ρύθμιση: *
σταδιακά /1-2 cm H2O με
max 8 cm H2O & σπανίως 10
cm H2O. Στόμα κλειστό,
αναρροφήσεις στομάχου/2-3
ώρες, ο ΡΓΣ ανοικτός στον
αέρα
σταδιακά /5% ανάλογα
SPO2 μέχρι FiO2 ≥ 0,40
Σταθερή ώστε P=4-6 cm H2O
Δώστε surfactant με βάση
το FiO2 + ηλ. κύησης
μέχρι 5-6 cm H2O. Δεν
δικαιολογείται παραπάνω
Μπορεί να προκληθεί
υπεραερισμός
FiO2 δεν βοηθάει πολύ
σταδιακά /1-2 cm
H2O με max 8 cm H2O
σταδιακά /5%
ανάλογα SPO2 μέχρι
0,60.
Αποτυχία του
CPAP (≥2)
Επιδείνωση της αναπν δυσχ,
Rate>75, >1άπνοια + ή
βραδυκαρδία + ή πτώση
κορεσμού <90 σε 1 ώρα κατά
το προηγούμενο 6ωρο, ή
PO2<45 mm Hg, PaCO2>65
mm Hg, PH <7.2, άπνοια ή
βραδυκαρδία με ανάνηψη
Ίδια όπως στο ΣΑΔ
Πότε
διακόπτουμε το
CPAP
Πως
διακόπτουμε το
CPAP
Όταν stop η ανπν δυσχ & FiO2
≤ 0,25, CPAP=4, + SPO2 κφ,
σταθερό για > 12 ώρες
σταδιακά το FiO2 μέχρι
0,35 & μετά την πίεση/ 1-2
cm H2O/12ωρο, τουλάχιστον,
μέχρι 4 cm H2O
Κανένα επεισόδιο άπνοιας/
πτώσεων κορεσμού
Hb/ταχυκαρδίας για 12-24
ώρες
Ίδιο όπως στο ΣΑΔ
Ίδιο όπως στο ΣΑΔ
Ίδιο όπως στο ΣΑΔ
6. 6
Ρύθμιση: *
Έναρξη με 5-6 cm H2O & αναλόγως των αναγκών προκειμένου να βελτιώσουμε την
οξυγόνωση. Φθάνουμε μέχρι 8 cm H2O -10 cm H2O
Ρύθμιση, γίνεται, με τα εξής κριτήρια:
1. FiO2: FiO2 => βελτίωση της compliance των πνευμόνων => P
2. Κλινική Εικόνα: Αναπνευστικά “scoring” εργαλεία, όπως το Silverman–Anderson score
αναπνευστικής βαρύτητας.
• Έντονες εισολκές & ταχύπνοια => κακή compliance των πνευμόνων => P
3. α/α θώρακα: δείχνει τη νόσο & τον βαθμό έκπτυξης πνευμόνων.
• όγκος (ατελεκτασία ή πνευμονικό οίδημα) => P
• όγκος + PaO2,O2ST & PaCO2 => P
Πως μπορούμε να ελέγξουμε αν το CPAP είναι σωστό:
Κοιττάμε:
1. Τον θώρακα του νεογνού:
Αν παρατηρούμε σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας (εισολκές, ταχύπνοια, γογγυσμό) τότε
χρειάζονται μεγαλύτερες πιέσεις
2. Την ακτινογραφία θώρακα:
Είναι οι πνεύμονες σε έκπτυξη φυσιολογικοί ;
Είναι κλειστοί, ατελεκτατικοί, οιδηματώδεις ή είναι σε υπερδιάταση ; Τότε αυξάνουμε ή
ελαττώνουμε την πίεση αναλόγως της περίπτωσης που παρατηρούμε.
3. Αν το κύριο πρόβλημα είναι μόνο η οξυγόνωση: τότε μπορεί η αύξηση της πίεσης να βοηθήσει
4. Αν το κύριο πρόβλημα είναι το υψηλό CO2: τότε μπορεί να οφείλεται σε υπερέκπτυξη λόγω της
υψηλής πίεσης, οπότε κοιττάμε πρώτα την ακτινογραφία θώρακα και μετά μπορεί να
ελαττώσουμε την πίεση.
Επιπλέον
α. Παρακολουθούμε συνεχώς τα ζωτικά σημεία του νεογνού
β. Προσέχουμε να μην έχουμε απόφραξη των ανώτερων αεροφόρων οδών
γ. Ελέγχουμε ότι το σύστημα του nCPAP να λειτουργεί
δ. Πάντοτε βάζουμε στοματογαστρικό σωλήνα ανοικτό στον ατμοσφαιρικό αέρα.
ε. Πάντοτε βάζουμε ένα ρολό υφάσματος μεταξύ των ωμοπλατών του νεογνού ώστε
το κεφάλι του να είναι σε ελαφρά έκταση.
στ. Εφαρμόζουμε ένα παλμικό οξύμετρο στο δεξιό καρπό του νεογνού.
Εφόσον τηρούνται οι ανωτέρω βασικές οδηγίες, τότε το ρινικό CPAP, μπορεί να εφαρμοσθεί με
επιτυχία σε κάθε επίπεδο Νσοκομείου και υπό την προϋπόθεση της ύπαρξης εκπαιδευμένου
ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού για την παρακολούθηση και αξιολόγηση του νεογνού.
Είναι επίσης σημαντικό να μπορεί να προσδιορισθεί ο κατάλληλος χρόνος του απογαλακτισμού
από το ρινικό CPAP.
Κριτήρια διακοπής από το ρινικό CPAP:
Δεν μπορούν να δοθούν απόλυτα κριτήρια διακοπής του CPAP. Ενδεικτικά κριτήρια μπορούν να
θεωρηθούν τα παρακάτω:
1. CPAP 4-5 cmH2O
2. FiO2 <0,25
3. Αναπνοές νεογνού <60/λεπτό
Οδηγός της ταχύτητας των
θα είναι η κατάσταση του
νεογνού
7. 7
4. ≤ 2 αυτοπεριοριζόμενα επεισόδια άπνοιας (διάρκειας <20 δευτερολέπτων ή &
βραδυκαρδίας (<100 καρδ. παλμών/λεπτό) ή & πτώσης του κορεσμού (<90%) / ώρα. Η
αξιολόγηση των παραμέτρων γίνεται ανά 6 ώρες)
5. Ο κορεσμός αιμοσφαιρίνης να είναι ≥ 90% & <95%, PO2≥50 mmHg
6. PCO2≤55 mmHg με φυσιολογικές τιμές PH
7. Απουσία ανοικτού αρτηριακού πόρου & σηψαιμίας
8. Το νεογνό να ανέχεται μια βραχεία (μέχρι 15 λεπτά) διακοπή του CPAP προκειμένου να
εκτελεσθεί μια ιατρική πράξη ή και για την περιποίηση.
Όλα τα κριτήρια πρέπει να πληρούνται για 12 ώρες πριν την διακοπή του ρCPAP.
Κριτήρια αποτυχίας προσπάθειας διακοπής του ρινικού CPAP:
1. Γογγυσμός, εισολκή μεσοπλευρίων διαστημάτων, ταχύπνοια πάνω από 75/λεπτό
2. Η αύξηση του αριθμού των απνοιών ή & της βραδυκαρδίας ή & των πτώσεων κορεσμού
>2/ώρα κατά τις τελευταίες 6 ώρες.
3. Οι αυξανόμενες ανάγκες σε οξυγόνο (FiO2) >25% για τη διατήρηση του κορεσμού ≥90% &
ή PaO2≥50 mmHg
4. PH<7.2
5. PaCO2/διαδερμικό PCO2>65 mmHg
6. Άπνοια ή βραδυκαρδία που χρειάζονται ανάνηψη
Η παρουσία 2 ή > από τα ανωτέρω κριτήρια συνιστούν αποτυχία της προσπάθειας διακοπής του
ρινικού CPAP
Οι περισσότεροι: Διασωλήνωση & μηχανικό αερισμός: FiO2 >40% με nCPAP 8 cm H2O
Επιπλοκές του ρινικού CPAP & οδηγίες πρόληψής των
Επιπλοκές Πρόληψη
Ερεθισμός & λοίμωξη του
δέρματος του προσώπου
1. μαλακά σφουγγαράκια για να στερεώσουμε τα μυτάκια
“prongs’’, μάσκες, αυτοκόλλητες ταινίες
2. Να χρησιμοποιούμε καθιερωμένα σωληνάκια μύτης
«cannulas», μάσκες & καπελλάκια
Βλάβη των ιστών της μύτης & ή
νέκρωση του ρινικού
διαφράγματος με κίνδυνο
απόφραξης και λοίμωξη κυρίως
από αρνητικά κατά gram
1. Μαλακή στερέωση των «prongs» & generator
2. Προσεκτικός έλεγχος της κατάστασης των ρουθουνιών
& της σωστής θέσης των ρινικών σωληνίσκων (prongs)
3. Αλλαγή της εφαρμογής των ρινικών σωλινίσκων με
μάσκα & αντίστροφα κάθε 8-12 ώρες
4. Σταθερή υγροποίηση του μίγματος αέρα-οξυγόνου
5. Έλεγχος της υγροποίησης του ατμού στους σωλήνες
6. Αναρρόφηση ρουθουνιών & καθάρισμα του στόματος
αν χρειάζεται
Υπερδιάταση του στομάχου
(CPAP-Belly
syndrome ). Όχι ΝΕΚ
1. Συνεχής έλεγχος της πίεσης του CPAP
2. Αποφυγή χρήσης CPAP πάνω από +8 cmH2O
3. Έγκαιρη τοποθέτηση γαστρικού σωλήνα
Υπερδιάταση των πνευμόνων
α. σύνδρομα διαφυγής αέρα:
πνευμοθώρακας, διάμεσο
εμφύσημα
β. Ατελεκτασία
γ. Ελάττωση της επιστροφής
φλεβικού αίματος στην δεξιά
1. Συνεχής έλεγχος της πίεσης του CPAP
2. Αποφυγή χρήσης CPAP πάνω από +8 cmH2O
3. Έγκαιρη τοποθέτηση γαστρικού σωλήνα
4. Τακτική παρακολούθηση με α/ες θώρακα
8. 8
καρδιά & ως εκ τούτου μείωση
της καρδιακής παροχής.
Διαφυγή του μίγματος αέρα-
οξυγόνου
1. Επιλέγουμε το κατάλληλο σκουφάκι, μυτάκια & μάσκα
& προσέχουμε να κάνουμε την καλύτερη στερέωση
2. Τυλίγουμε ελεαφρά το νεογνό (φασκιώνουμε ελαφρά)
& το βάζουμε σε αναπαυτική θέση
Σήμερα εφαρμόζεται με ειδικά ρινικά μυτάκια (nasal prongs) όπως τα Hudson, Argyle και INCA.
Το nCPAP είναι η συνεχής πίεση που παρέχεται στις αεροφόρους οδούς πάνω από την
ατμοσφαιρική πίεση και παρέχει οξυγόνωση όχι όμως αερισμό με την έννοια της κίνησης του
αέρα εντός των αεροφόρων οδών, αυξάνει όμως τον αερισμό. Η πίεση παραμένει σταθερή και στις
δύο φάσεις του αναπνευστικού κύκλου , μεταβαλλόμενη λίγο με τις αναπνοές του νεογνού.
Επειδή η πίεση παραμένει σταθερή σε όλες τις φάσεις του αναπνευστικού κύκλου, ο ασθενής
πρέπει να υπερκεράσει την πίεση κατά την εισπνοή. Αν το νεογνό δεν μπορεί να παράγει αρκετό
tidal volume τότε το CPAP είναι αναποτελεσματικό.
Βελτιωμένη παραγωγή CPAP είναι το BiPAP το οποίο παρέχει CPAP ενώ ανιχνεύει την
εισπνευστική προσπάθεια του ασθενούς και παρέχει μεγαλύτερη πίεση κατά την εισπνοή. Στο
τέλος της εισπνευστικής φάσης, η πίεση πέφτει πάλι στα προκαθορισμένα επίπεδα του CPAP.
Ο αυτόματος αναπνευστήρας Επειγόντων (Automatic Emergency Ventilator (-AEV-) παρέχει είτε
CPAP είτε BiPAP και ως εκ τούτου μειώνεται η πιθανότητα διασωλήνωσης.
Καταστολή;
Αυτοί οι τρόποι του Μη Επεμβατικού Μηχανικού Αερισμού δεν χρειάζονται καταστολή.
Νοσηλευτική φροντίδα ασθενή σε nCPAP
«Μυτάκια» να επιλέγονται αναλόγως του εύρους των ρουθουνιών. Πρέπει να
εφαρμόζουν στο κάθε ρουθούνι πλήρως χωρίς να πιέζουν τα τοιχώματά του & το
ρινικό διάφραγμα. Πάντοτε η βάση τους πρέπει να είναι ορατή.
Τα μικρού εύρους ΄΄prongs ΄΄μετακινούνται & τραυματίζουν το διάφραγμα. Αυξάνουν την
αντίσταση & έχουν απώλεια αέρα γύρω τους με συνέπεια να η επιθυμητή παροχή
πίεσης
Τα μεγάλου εύρους, εμποδίζουν τη ροή αίματος από τον βλεννογόνο της μύτης &
προκαλούν βλάβη
Προστατευτικά φράγματα, όπως αυτοκόλλητα απλά ή με τρύπες
Υγραίνουμε τις ρινικές κάνουλες με αποστειρωμένο νερό ή NaCl 0,9%. Αν τα «μυτάκια»
είναι κυρτά τότε το κύρτωμα να είναι προς τα κάτω & να κατευθύνονται μέσα στις ρινικές
κοιλότητες
Το νεογνό ύπτια με το κεφάλι ανασηκωμένο 30ο
Μικρό ρολό υφάσματος κάτω από τον αυχένα του νεογνού
Κατάλληλη στήριξη των σωληνίσκων «prongs» ή της μάσκας ώστε να η πίεση στη μύτη
& το πρόσωπο & να αποφεύγονται & οι διαρροές. Το διάφραγμα να μην πιέζεται. Oι
αυλακωτοί σωλήνες, να μην ακουμπούν στο πρόσωπο, ι να στερεώνονται στο μέτωπο ή
πάνω από τα αυτιά, χρησιμοποιώντας κατάλληλου μεγέθους εφαρμοστά υφασμάτινα ή
πλεκτά προκατασκευασμένα σκουφάκια που να καλύπτουν & τα αυτιά
Να μην χρησιμοποιούνται κρέμες ή αλοιφές γύρω από τη μύτη
Το νεογνό όταν κλαίει να υπάρχει ιδιαίτερη νοσηλευτική φοντίδα ώστε να διορθώνεται η
πίεση (είναι εξαιρετικά σημαντικό)
Τύλιγμα του νεογνού (ελαφρύ φάσκιωμα)
Μπορεί να σιτίζεται με θηλή ή καθετήρα
9. 9
Καταγραφή της ακαιραιότητας δέρματος & διαφράγματος/4-6 h «Nasal injury scoring»
Date/Time of Observation
Tip of nose 0: Normal
1: Red
2: Red 1 indent
3: Red/indent/skin breakdown
4: As above 1 tissue loss
Nasal septum 0: Normal
1: Red
2: Red 1 indent
3: Red/indent/skin breakdown
4: As above 1 tissue loss
Nostrils 0: Normal
1: Enlarged
2: Enlarged and prong shape
3: Red, bleeding
4: As above 1 skin breakdown
Nose shape 0: Normal
1: Pushed up/back but normal
2: Pushed up and shortened.
No normal orientation when prongs removed
2. Ρινικός Διαλείπων αερισμός θετικής πίεσης
(Non Invasive Positive Pressure Ventilation=NIPPV)
10. 10
Ορισμός: Είναι συνδυασμός του ρινικού CPAP με σταθερό αριθμό αναπνοών του αναπνευστήρα.
Πλεονεκτήματα:
1. Έναντι του ενδοτραχειακού μηχανικού αερισμού:
Αποφυγή επιπλοκών της παρατεταμένης διασωλήνωσης & του μηχανικού αερισμού, όπως:
α)Βαροτραύματος
β)Λαρυγγικής στένωσης
γ) Λοίμωξης
2. Έναντι του ρCPAP:
α) Ελαττώνει τον νεκρό χώρο
β) Σταθεροποιεί την λειτουργική υπολειπομένη χωρητικότητα
γ) Προάγει την επανέκπτυξη περιοχών με μικροατελεκτασίες
δ) Βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία
Συγχρονισμένος Ρινικός Διαλείπων αερισμός θετικής πίεσης (SNIPPV):
Ορισμός: Είναι μια παραλλαγή του Ρινικού Διαλείποντα αερισμού θετικής πίεσης (NIPPV).
Συνδυάζει το ρCPAP με πυροδοτούμενες εισπνοές του ανεπνευστήρα.
Τα πλεονεκτήματα του τρόπου αυτού του μηχανικού αερισμού είναι αμφιλεγόμενα, από πολύ
θετικά (Kulkarni A et al., 2006) έως χωρίς καμμία διαφορά (Dumpa V et al. 2012).
Φυσιολογικές λειτουργίες που βελτιώνει ο (S)NIPPV)
1. Σταθεροποιεί τις κυψελίδες, όπως το CPAP, με τη θετική πίεση που παρέχει.
2. Χορηγεί αναπνοές στις κατώτερες αεροφόρους οδούς και θεωρητικά καλύτερο αερισμό
από το CPAP
3. Διεγείρει το παράδοξο αντανακλαστικό του Head
4. Προκαλεί μικρότερη φλεγμονή από ότι ο κλασσικός συγχρονισμένος μηχανικός
αερισμός
5. Μειώνει το έργο της αναπνοής
6. ? Αυξάνει τον αναπνεόμενο όγκο σε κάθε αναπνοή (tidal volume), τον κατά λεπτόν όγκο
αερισμού και ελαττώνει το CO2
Ασφάλεια του (S)NIPPV
1. Πιθανώς μπορεί να προκαλέσει διάτρηση στομάχου-εντέρου {δεν έχει τεκμηριωθεί}
2. Μη σημαντικά κλινικά, διάταση κοιλιάς
3. Δεν αυξάνει την ΝΕΚ
4. Προκαλεί τραυματισμό, ίδιας συχνότητας όπως το ρCPAP
Ενδείξεις (S)NIPPV
1. Σημεία επαπειλούμενης ή εγκατεστειμένης αναπνευστικής ανεπάρκειας
2. Μετά την διακοπή του μηχανικού αερισμού και την αποσωλήνωση
3.
4. Αντενδείξεις (ίδιες με το nCPAP):
Πιθανοί κίνδυνοι/επιπλοκές
Ίδιες με το nCPAP
Τι χρησιμοποιούμε σαν συνδετική επιφάνεια:
1. Ρινικές προσεκβολές ή μυτάκια και για τα δύο ρουθούνια (bi-nasal prongs) 2,5 και 3 mm,
4 cm μήκος –είναι προτιμότερα όλων- Πρέπει να επιλέγουμε το κατάλληλο εύρος
αναλόγως του βάρους του νεογνού και να εφαρμόζουν πλήρως μέσα στα ρουθούνια του
νεογνού. Τα στερεώνουμε πολύ καλά με σύστημα που προβλέπει ο κατασκευαστής. Πχ αν
προβλέπεται καπελλάκι τα στερεώνουμε με αυτοκόλλητα τραβώντας το καπελλάκι προς
τα πίσω
11. 11
2. Μάσκα διαφόρων μεγεθών, αναλόγως του νεογνού
3. Τραχειοσωλήνα. Το βάθος προσδιορίζεται από την εκτίμηση της απόστασης από την
είσοδο των ρουθουνιών μέχρι τον οπίσθιο ρινοφάρυγγα
Πάντοτε τοποθετούμε στοματογαστρικό σωλήνα, ανοικτό στην ατμόσφαιρα
Πυροδοτούμενα συστήματα συγχρονισμένου Ρινικού Διαλείποντα αερισμού θετικής
πίεσης (SNIPPV):
Τύπος
πυροδότησης
Τρόπος λειτουργίας Μειονεκτήματα
Κοιλιακή
πνευματική
κάψουλα Graseby)
Ανιχνεύει τις κινήσεις της
κοιλιάς προς τα έξω λογω
της σύσπασης του
διαφράγματος
Αρχικές παράμετροι για Ρινικό Διαλείποντα αερισμό θετικής πίεσης (NIPPV ή SNIPPV)
(Αν το νεογνό ήταν σε μηχανικό αερισμό και μόλις αποσωληνώθηκε τότε συνήθως
χρησιμοποιείται ο αναπνευστήρας που το νεογνό ήταν σε μηχανικό αερισμό, με μέγιστη
εισπνευστική πίεση και αναπνοές ίδιες με αυτές που ήταν το νεογνό στον μηχανικό αερισμό πριν
την αποσωλήνωση). Ο “NIPPV” χρησιμοποιείται και σε συνδιασμό με υψηλής συχνότητας
αερισμό ¨HFV”)
RR/min t. insp PIP cmH2O PEEP
cmH2O
Flow, l/min
ΣΑΔ 20-30 0.3-0.5 15-20 4-6 8-10
Άλλες
ενδείξεις εκτός
του ΣΑΔ
(συχνά
επεισόδια
απνοιών,
αποσωλήνωση
από μηχανικό
αερισμό)
40 0.4-0.5 PEEP+ 10-15 4-8 8-15
(Bhandari V., 2011, Maneses J et al., 2011, Ramanathan R. et al, 2012)
Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιηθεί μηχάνημα με δυνατότητα SNIPPV
1. (S)NIPPV : Παράμετροι και άλλες οδηγίες:
(αρχικός τρόπος αερισμού –χωρίς δηλαδή να έχει προηγηθεί μηχανικός αερισμός)
1. Παράμετροι:
αναπνοές ≈ 40 /λεπτό
PIP 4 cm H2O > από το PIP που χρειάζεται κατά τον χειροκίνητο αερισμό (ρυθμίστε το PIP
για αποτελεσματικό αερισμό με βάση την ακρόαση)
PEEP 4–6 cm H2O
Ti ≈ 0.45 s
FiO2 ρυθμίστε έτσι ώστε το SpO2 = 90-95%
Flow 8–10 l/λεπτό
καφεϊνης επίπεδα 15–25 μg/ml ή αμινοφυλλίνης ≥8 μg/ml
Αιματοκρίτης ≥35%
Παρακολουθείστε το SpO2, τον καρδιακό ρυθμό & τις αναπνοές
Πάρτε αέρια αίματος σε 15–30 λεπτά
12. 12
Ρυθμίστε τις παραμέτρους του αναπνευστήρα ώστε οι τιμές των αερίων αίματος να
βρίσκονται εντός φυσιολογικών ορίων
Κάντε αναρρόφηση του στόματος & του φάρυγγα όποτε χρειάζεται & ελέξτε ανά 4ωρο αν
οι αεραγωγοί (μυτάκια κλπ) είναι καθαροί & αν χρειάζεται αλλάξτε τους.
Μέγιστη συνιστώμενη υποστήριξη:
Αερισμός με σύστημα BiPAP
Τα συστήματα αερισμού με BiPAP παρέχουν δύο είδη nCPAP κατά τη διάρκεια του
αναπνευστικού κύκλου. Ένα nCPAP όπως το γνωρίζουμε και αρχικά έχει περιγραφεί και
περιοδικά ένα δεύτερο nCPAP κατά την εισπνοή. Οι παράμετροι που χρησιμοποιούνται,
συγκρινόμενοι με τον αερισμό με τον κλασσικό τρόπο του NIV είναι: Εισπνοές με πολύ μικρότερες
πιέσεις, μεγαλύτερους εισπνευστικούς χρόνους (0.5-1.0 δευτερόλεπτα για την μεγαλύτερη πίεση
του nCPAP) , μικρότερο αριθμό αναπνοών (10-30/λεπτό) και μικρότερες διαφορές (4 Cm H2O)
μεταξύ υψηλής και χαμηλής πίεσης των δύο επίπέδων nCPAP.
Ενδείξεις διακοπής του μη επεμβατικού αερισμού θετικής πίεσης & μετακινηση του
ασθενή σε αυτόματες αναπνοές με CPAP ή σε διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό σε
περίπτωση επιδείνωσης:
Αυτόματες αναπνοές με ρινικό
CPAP
Διασωλήνωση & Μηχανικός Αερισμός
1. RR < 15-25/min
2. PIP<17 cm H2O
3. PEEP < 6 cm H2O
4. FiO2<0.35
1. PH < 7.25
2. PaCO2 > 60 mm Hg
3. άπνοια, που χρειάζεται αερ. με ασκό
4. Συχνές άπνοιες με βραδυκαρδία
5. Συχνά επεισόδια πτώσης του κορεσμού
(Bhandari V 2010)
13. 13
Οδηγίες για χρήση Oscillation/nHFV (nHFOV) {αναφέρονται στο μηχάνημα Medin CNO}
Ενδείξεις MAP FiO2 Frequency of
oscillation
Amplitude
Επίμονη υπερκαπνία
Βαρύ ΣΑΔ
Απογαλακτισμός από τον
μηχανικό αερισμό
Ίδια πίεση
CPAP όπως
στο nCPAP ή
+1-2 cmH2O
Το λιγότερο FiO2
που χρειάζεται
για να
διατηρείται ο
SpO2 στα
επίπεδα 90-95%
Αρχικά 6-10 Hz
Όσο μεγαλύτεη η
συχνότητα της
ταλάντωσης
(oscillation) τόσο πιο
αργή η ελάττωση του
CO2 & αντιστρόφως
Αρχικά 5-6
Μετά ρυθμίζεται
ανάλογα με την
ορατή δόνηση του
θώρακα & του
ανώτερου
αναπν/κού
συστήματος
Όσο ψηλότερο είναι
το amplitude τόσο
γρηγορότερα
ελαττώνεται το CO2
& αντίστροφα
Το amplitude & η
frequency πρέπει να
ρυθμίζονται ανάλογα
με το PaCO2
≤1000 g MAP 14 cm H2O
>1000 g MAP 16 cm H2O
2. (S)NIPPV (δευτερεύων τρόπος –μετά την διακοπή του μηχανικού αερισμού)
Κριτήρια αποσωλήνωσης από τον μηχανικό αερισμό:
Αναπνοές ≈15–25/λεπτό
PIP ≤16 cm H2
PEEP ≤5 cm H2O
FiO2 ≤0.35
καφεϊνης επίπεδα 5–25 μg/mlή επίπεδα αμινοφυλλίνης≥8 μg/ml
Αιματοκρίτης ≥35%
Βάλτε σε (S)NIPPV με τις εξής παραμέτρους:
Αναπνοές ≈15–25/λεπτό
PIP 2–4 ↑ από ότι ήταν στον ΜΑ, ρυθμίστε την PIP ώστε ο αερισμός με την ακρόαση να
είναι αποτελεσματικός
PEEP 5-6 cm H2O
14. 14
FiO2 ρυθμίστε ώστε ο SpO2 90-95%
Flow 8–10 l/λεπτό
Κάντε αναρρόφηση του στόματος & του φάρυγγα όποτε χρειάζεται & ελέξτε ανά 4ωρο αν
οι αεραγωγοί (μυτάκια κλπ) είναι καθαροί & αν χρειάζεται αλλάξτε τους
Μέγιστη συνιστώμενη υποστήριξη:
≤1000 g MAP 14 cm H2O
>1000 g MAP 16 cm H2O
3. Ενδείξεις για επαναδιασωλήνωση
pH <7.25
PaCO2 ≥60 mm Hg
Επεισίδια απνοιών που χρειάζονται αερισμό με ασκό & μάσκα
Συχνότητα (>2–3 επεισόδια/ώρα) απνοιών με βραδυκαρδία (παύση της αναπνοής για
>20 s συνοδευόμενη από καρδιακούς παλμούς <100 /λεπτό) που δεν ανταποκρίνονται
στην θεραπεία με καφεϊνη ή θεοφυλλίνη
Συχνά επεισόδια πτώσης του κορεσμού Hb (<90%) ≥3 επεισόδια ανά ώρα που δεν
ανταποκρίνονται στην αύξηση των στοιχείων του αναπνευστήρα.
4. (S)NIPPV απογαλακτισμός & τοποθέτηση σε ρινική κάνουλα ή σε hood
οξυγόνου
Ελάχιστα στοιχεία του (S)NIPPV
1. Αναπνοές ≤20/λεπτό
2. PIP ≤14 cm H2O
3. PEEP ≤4 cm H2O
4. FiO2 ≤0.3
5. Flow 8–10 l /λεπτό
6. Αέρια αίματος να είναι εντός φυσιολογικών ορίων
1. Ρυθμίστε το FiO2 να διατηρείται το SpO2 90-95%
2. σε ρινική κάνουλα, ρυθμίζοντας τη ροή στα 1-2 λίτρα/λεπτό ή σε hood οξτγόνου με FiO2
τόσο ώστε να διατηρείται το SpO2 90-95%
Συγκρίσεις:
Το ρCPAP συγκρινόμενο με τον συγχρονισμένο Μη Επεμβατικό Μηχανικό Αερισμό
(NIPPV)
1. Ελαττώνει την συχνότητα αποτυχίας αποσωλήνωσης.
2. Τόσον ο συγχρονισμένος όσον και ο μη συγχρονισμένος NIPPV δεν υπερέχει του ρCPAP
στην αντιμετώπιση του ΣΑΔ . Το ίδιο και το BiPAP
3. Δεν έχει τεκμηριωθεί ότι ο συγχρονισμένος ΜNIPPV ή το BiPAP ωφελούν στην άπνοια της
προωρότητας.
4. Δεν μπορεί με τα σημερινά δεδομένα να προταθεί ο NIPPV ή το BiPAP ότι πλεονεκτεί
έναντι του ρCPAP για την αντιμετώπιση του ΣΑΔ ή της άπνοιας.
15. 15
3. Ρινική Κάνουλα: Μέσω κάνουλας(σωληνίσκων)
Παρέχεται οξυγόνο στα νεογνά. Όμως με τις πρόσφατες συσκευές που κυκλοφορούν στο εμπόριο
μπορούν να χρησιμοποιηθούν μεγαλύτερες ροές αέρα-οξυγόνου και μεγαλύτερης διαμέτρου
σωληνίσκοι οπότε και παρέχεται και κάποια θετική πίεση διάτασης.
Πίεση=Ροή χ αντίσταση
Ο χρησιμοποιούμενος όρος «Υψηλής Ροής Ρινική Κάνουλα-HFNC-» εννοούμε ροή μίγματος αέρα-
οξυγόνου >1 L/min συνήθως 2-8 L/min. Επειδή το χορηγούμενο μίγμα αερίων είναι και
υγροποιημένο χρησιμοποιείται κατά προτόμηση ο όρος “HHFNC”
Τα κυκλοφορούντα συστήματα HHFNC έχουν ένα εσωτερικό μηχανισμό παροχής περιορισμένης
πίεσης έτσι ώστε να εμποδίζεται η παροχή υπερβολικής πίεσης στον ασθενή. Όμως είναι αδύνατη
η ακριβής μέτρηση της παρεχόμενης πίεσης και διαφέρει μεταξύ των συστημάτων. Όμως, μερικά
συστήματα δεν καθορίζουν επακριβώς το ανώτερο όριο που μπορεί να ανέβει η πίεση, με το
άνοιγμα της βαλβίδας πίεσης εκτρέποντας κατευθείαν την πίεση της ροής των αερίων μακρυά
από τον ασθενή.
Πως λειτουργούν τα συστήματα HHFNC
1. «Ξεπλένει» τον νεκρό χώρο στον ρινοφάργγα με αποτέλεσμα καλύτερη αναπνευστική
επάρκεια
2. Μειώνει τις αντιστάσεις στον ρινοφάρυγγα και ελαττώνει το έργο της αναπνοής
3. Με το ζέσταμα και την υγροποίηση των αερίων βελτιώνει την μηχνική των πνευμόνων και
εμποδίζει την αποβολή νερού και την ψύξη
4. Παρέχει θετική πίεση διάτασης
Humidified HIGH-FLOW NASAL CANNULA (HHFNC) ή προτιμότερο το nCPAP ;
Το σύστημα HHFNC:
1. Παρέχει ροή θερμαινόμενου και υγροποιημένου μίγματος αέρα πάνω από 1 λίτρο/λεπτό.
Επομένως δεν παρέχει απλώς ροή αέρα πάνω από 1 λίτρο/λεπτό γιατί χωρίς θέρμανση
και υγροποίηση ξηραίνει και τραυματίζει τον βλεννογόνο και αποφράσσει τις αεροφόρους
οδούς.
2. Η παροχή μόνο οξυγόνου στα νεογνά με βρογχοπνευμονική δυσπλασία με ροή κάτω του 1
λίτρου/λεπτό με κάνουλα, λέγεται – Χαμηλής Ροής Ρινική Κάνουλα (LFNC)
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ HHFNC
1. Αποφυγή τραυματισμού του διαφράγματος με τη χρήση μικρών σωληνίσκων
2. Αποφυγή ερεθισμού του ρινικού βλεννογόνου και ελάττωση της πύκνωσης των
εκκρίσεων με τη θέρμανση και υγροποίηση του αέρα. Το CPAP επίσης θερμαίνει και
υγροποιεί το εισπνεόμενο μίγμα αέρα αλλά μια μελέτη υποστηρίζει ότι η υγρασία που
παρέχεται με την HFNC είναι μεγαλύτερη, χωρίς όμως να έχει τεκμηριωθεί ότι αυτή είναι
κλινικά σημαντική.
3. Δεν υπάρχει σημαντκή διαφορά στο έργο της αναπνοής σε σύγκριση με το CPAP
4. Είναι εύκολο στη χρήση και καλά ανεκτό από τους ασθενείς
5. Επιτρέπει στον νοσηλευτή εύκολη πρόσβαση και αλληλεπίδραση με τον ασθενή με
ελάχιστα προβλήματα σχετικά με το μηχάνημα
16. 16
6. Μικρότερο κόστος σε σύγκριση με το CPAP
Προταθέντες μηχανισμοί δράσης της HHFNC, χωρίς να έχουν αποδειχθεί in vivo:
1. Ελάττωση της αναπνευστικής αντίστασης
2. Ξέπλυμα του ρινοφαρυγγικού νεκρού χώρου
3. Παρέχει θετική πίεση διάτασης των αεραγωγών.
Η πίεση που παρέχεται τόσον in vitro όσον και in vivo, ποικίλλει. Βέβαιο είναι ότι αν τα
μυτάκια είναι πλήρως εφαρμοσμένα, χρησιμοποιούμε ψηλές ροές μίγματος αέρα και το
στόμα είναι κλειστό τότε η HFNC μπορεί να προκαλέσει μεγάλες πιέσεις στους
ρινοφαρυγγικούς αεραγωγούς.
Αν όμως, ακολουθούνται οι οδηγίες της κατασκευάστριας εταιρείας να
χρησιμοποιούμε μυτάκια με διάμετρο μικρότερη από το μισό του εύρους των
ρινικών χοανών είναι απίθανο να προκληθεί υπερβολική πίεση με την HFNC
HNFC:
Ενδείξεις:
1. Μετά την αποσωλήνωση, με προσοχή στα ακραία πρόωρα νεογνά
2. Σαν εναλλακτική του CPAP σε σταθεροποιημένα νεογνά που είναι σε κίνδυνο ή ήδη
έχουν τραύμα στη μύτη.
3. Για νευροαναπτυξιακούς λόγους, όπως για την επαύξηση της επαφής με τη μητέρα ή
για την ενθάρρυνση της σίτισης με θηλασμό
• Τα στοιχεία είναι ανεπαρκή, για τη χρήση της HNFC:
1. Στην αίθουσα τοκετών
2. Για τον απογαλακτισμό από το nCPAP
HHFNC μετά την εφαρμογή της μεθόδου INSURE
Σε νεογνά 27.7 εβδ. κύησης, που διασωληνώθηκαν και τους χορηγήθηκε surfactant και στη
συνέχεια είτε παρέμειναν σε μηχανικό αερισμό και βαθμιαία αποσωληνώθηκαν είτε βγήκαν
αμέσως σε HFNC, το 70% αυτών που βγήκαν σε HFNC δεν χρειάσθηκαν επαναδιασωλήνωση και
αυτό δείχνει ότι η HFNC πιθανώς να αποτελεί ενναλακτική του ρCPAP. (88)
Σύγκριση της HHFNC με το ρCPAP για την Μη Επεμβατική Αναπνευστική Υποστήριξη των
Προώρων Νεογνών
2 μελέτες που συγκρίνουν το ρCPAP με τη HFNC σαν 1η υποστήριξη της αναπνευστικής
ανεπάρκειας δεν βρήκαν διαφορές.
Γενικά οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι η HFNC είναι συγκρίσιμη με το ρCPAP για την
αντιμετώπιση του ΣΑΔ και για την αποτυχία μετά την αποσωλήνωση. Ακόμη δείχνουν ότι η HFNC
προκαλεί λιγότερο τραύμα στη μύτη όμως, στο ποια από τις 2 μεθόδους προκαλεί λιγότερο πόνο
δεν υπάρχει σαφές συμπέρασμα.
Το 2011 έγινε ανασκόπιση από την Cochrane Library η οποία διεπίστωσε ότι δεν υπάρχουν
δεδομένα που να βεβαιώνουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της HFNC έναντι του
ρCPAP (100)
Επίσης, δεν βρέθηκαν διαφορές μεταξύ των συσκευών που παρέχουν την HFNC
Κίνδυνοι από την HHFNC
1. Αδυναμία πρόβλεψης του ακριβούς επιπέδου της θετικής πίεσης που παρέχεται στον
ασθενή.
Υπάρχει σημαντική διαφορά στην μεταβλητότητα του ύψους της παρεχόμενης πίεσης από
ασθενή σε ασθενή αλλά και στον ίδιον τον ασθενή με την ίδια ροή αερίων επειδή υπάρχει
μεταβολή στη διαφυγή αέρα γύρω από τα ρουθούνια και το στόμα καθώς και διαφορές στην
παθολογία του πνεύμονα του ασθενή.
Μεγάλη προσοχή χρειάζεται στο εύρος των ρινικών προσεκβολών (prongs) ώστε να δίνεται η
δυνατότητα επαρκούς διαφυγής μεταξύ των prongs και των ρουθουνιών του νεογνού καθώς
και να χρησιμοποιείται η μικρότερη δυνατή σε αποτελεσματικότητα ροή σε λίτρα.
2. Χρειάζεται να υπολογίζουμε το ακριβές αποτελεσματικό παρεχόμενο FiO2 στον ασθενή
17. 17
Η ρινική κάνουλα είναι μίγμα παρεχομένων αερίων (οξυγόνου+ατμοσφαιρικού αέρα) αλλά και
του εισπνεόμενου ατμοσφαιρικού αέρα από τον ασθενή.
3. Υποδόριο εμφύσημα κρανίου, περικογχικό αέρα στα μάτιο και αέρα στον εγγκέφαλο
4. Έχουν αναφερθεί παλαιότερα αυξημένα ποσοστά λοιμώξεων και κυρίως στα Gram
αρνητικά μικρόβια
5. Η HFNC προκαλεί αυξημένη πίεση πλησίον των αεροφόρων οδών και επομένως αυξημένο
κίνδυνο τραυματισμού τους. Οι βαλβίδες διαφυγής της πίεσης σε κάποιες συσκευές των
HFNC δεν προλαμβάνουν την δημιουργία υπερβολικής πίεσης. (83)
6. Μελέτες τυχιαοποιημένες δείχνουν ότι η διαφυγή αέρα είναι συγκρίσιμη με το ρCPAP
Συμπερασματικά για την HFNC:
Τα μηχανήματα που χρησιμοποιούνται στα πρόωρα νεογνά για τις HFNC έχουν σαν
προϋπόθεση να ρυθμίζουν το μίγμα εισπνεόμενου αέρα σχεδόν σε φυσιολογικά επίπεδα
( 37ο C και 100% σχετική θερμοκρασία)
Ροή αέρα: 2-8 λίτρα/λεπτό σαν αποτελεσματικός εναλλακτικός τρόπος του ρCPAP σε νεογνά
μετά την αποσωλήνωση. Χρειάζονται βέβαια περισσότερα δεδομένα.
Η HFNC μπορεί να σχετίζεται με λιγότερο ρινικό τραύμα από το ρCPAP όταν η HFNC
χρησιμοποιείται με ροή αέρα μέχρι 8 λίτρα/λεπτό
Η HFNC μπορεί να προκαλέσει απρόβλεπτες υψηλές ρινοφαρυγγικές πιέσεις και έχει
πιθανότητα να προκαλέσει ο αέρας τραυματική ανατομή. Γι΄αυτό πρέπει να προσέχουμε το
εύρος που έχουν τα “μυτάκια” (prongs), να ελέγχουμε ότι υπάρχει αρκετή διαφυγή αέρα
μεταξύ των ρουθουνιών του νεογνού και των prongs, ενώ επιβάλλεται να χρησιμοποιούμε
τους μικρότερους ρυθμούς ροής που είναι κλινικά αποτελεσματικοί έτσι ώστε να μειώσουμε
τον κίνδυνο.
Καμμιά μελέτη σχετική με την HFNC δεν έχει τεκμηριώσει επαρκώς την ασφάλεια της HFN
18. 18
Έναρξη με ροή 4-5 L/λ
ανεξάρτητα ηλικίας
κύησης & ΒΓ
é κατά ≥ 1 L/λ
μέχρι max 8 L/λ
Αν η HFNC αποτύχει,
πχ é FiO2 , άπνοιες, é PH:
Αλλαγή σε nCPAP 7-8 cm H2O
ή/& διασωλήνωση
é κατά 1 L/λ μέχρι min 4 L/λ & μετά stop
• Η ροή αέρα να ελέγχεται κάθε 12-24 ώρες
• Μπορεί να διακοπεί από μεγαλύτερες ροές στα σταθερά νεογνά
• Σκέψου ενναλακτικές μεθόδους χορήγησης Ο2 σε σταθερά νεογνά
με ελάχιστες ανάγκες FiO2
Μόνο θερμαινόμενο & υγροποιημένο μίγμα αερίων καθώς & μυτάκια με διαφυγή αέρα
επιδείνωση επιδείνωση
βελτίωση
• Αν είναι ήδη σε nCPAP τότε βάζουμε ροή 1-2 L/min > αριθμητικά,
απ’ ότι η πίεση του CPAP πχ CPAP 6 cm H2O άρχισε HFNC με 7-8 L/λ
Bre J. Manley, Clin Perinatol 43 (2016) 673–691
Οδηγίες χρήσης της HNFC στα πρόωρα νεογνά
20. 20
Βιβλιογραφία:
1. V Bhandari, Nasal intermittent positive pressure ventilation in the newborn: review of
literature and evidence-based guidelines, Journal of Perinatology 2010, 30, 505–51
2. Narayan Prabhu Iyer, Maroun Jean Mhanna, World J Pediatr, 2014, 10(3):204-210
3. David G. Sweet et al., European Consensus Guidelines on the Management of Neoin
Preterm Infants – 2013 Update, Neonatology, 2013, 103:353–368
4. Vincenzo Salvo, et al., Noninvasive Ventilation Strategies for Early Treatment of RDS in
Preterm Infants: An RCT, PEDIATRICS Volume 135, number 3, March 2015
5. Ramanathan et al., Non-Invasive Ventilation and Surfactant Therapy, J Pulmon Resp Med
2013
6. Richard A. Polin & R. Sahni, Continuous positive airway pressure: Old questions and new
controversies, Journal of Neonatal-Perinatal Medicine, 2008 1, 1–10
7. Colin J. Morley and Peter G. Davis, Continuous positive airway pressure: scientific and
clinical rationale Curr Opin Pediatr 2008, 20:119–124
8. Brett J. Manley, et al., High-Flow Nasal Cannulae for Respiratory Support of Preterm Infants: A
Review of the Evidence, Neonatology, 2012, 102:300–308
9. R.A. Mahmoud et al., Paediatric Respiratory Reviews 2011, 12, 196–205
10. M Sai Sunil Kishore, et al., Early NIPPV versus CPAP for RDS Acta Pædiatrica 2009, ISSN
0803–5253
11. L S Owen,Effects of non-synchronised nasal intermittent positive pressure ventilation on
spontaneous breathing in preterm infants, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2011,
96:F422−F428
12. Hung-Yang Chang, et al. Effects of Synchronization During Nasal Ventilation in Clinically
Stable Preterm Infants, Pediatric Reseach, 2011, Vol. 69, No. 1
13. Louise S Owen, et al., Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation: what do we
know in 2007? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2007
14. Claure N, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed January 2015, Vol 100 No 1,
15. Peter G. Davis, et al., Non-invasive respiratory support of preterm neonates with
respiratory distress: Continuous positive airway pressure and nasal intermittentpositive
pressure ventilation, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2009, 14, 14–20
16. Amit MuKerji, et al. Use of Noninvasive High-Frequency Ventilation in the Neonatal
Intensive Care Unit: A Retrospective Review. Am I Perinatol. 2015, 32:171-176
17. Long Chen, et al. Noninvasive Ventilation forPreterm Twin Neonates with
Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Controlled Trial. www.nature.com/
Scientificreports
18. Brett J. Manley, et al. High-Flow Nasal Cannulae for Respiratory Support of Preterm
Infants: A Review of the Evidence. Neonatology 2012;102:300–308
19. Ramadan A. Mahmoud, et al. Current methods of non-invasive ventilatory support
for neonates Paediatric Respiratory Reviews 12 (2011) 196–205
20. David G. Sweet, et al. European Consensus Guidelines on the Management of
Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2013 Update,
Neonatology, 2013;103:353–368
21. Rangasamy Ramanathan, et al. Non-Invasive Ventilation and Surfactant Therapy, J
Pulmon Resp Med 2013, S13
22. Alallan J. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. J Clin Neonatol. 2012
Jan 1 (1):12-3
22. James J. Cummings, MD, FAAP, Richard A. Polin, MD, FAAP, the COMMITTEE ON
FETUS AND NEWBORN, AAP Noninvasive Respiratory Support, PEDIATRICS
Volume 1 37, number 1 , January 2016: e2 0153758
23. Raju Narasimhan, A review of non-invasiveventilation support in neonates
PAEDIATRICS AND CHILD HEALTH 24:1
24. Clin Perinatol , Non_Invasive Ventilation, December (2016) V 43, N 4 621–821
