1. XV Российский онкологический
конгресс
В.Ф. Семиглазов
Стратегия лечения рака молочной железы
(по материалам St. Gallen, март 2011 )
Москва
17 ноября 2011 года
2. St. Gallen-2007
10 международная конференция по раку
молочной железы.
Определены три категории гормональной
чувствительности.
1. Высокочувствительные.
2. Недостаточно чувствительные.
3. Нечувствительные к эндокринотерапии.
Не поддержаны молекулярно-генетические
технологии ( Oncotype DXTM , MammaprintTM ).
3. St. Gallen 2009
11 международная конференция.
Предыдущая попытка создавать отдельные категории риска
и соответствующие им терапевтические рекомендации
отвергнуты. Рассмотрены три различных вопроса:
• Кому необходимо применение эндокринотерапии?
(показаны при любой степени окраски рецепторов
эстрогенов).
• Показания к анти-HER2 терапии?
• Кому оправдана химиотерапия?
4. St. Gallen 2011- март 15-19.
12-я международная конференция по раку молочной железы.
Стратегия лечения, основанная на определение
подтипов, отражающих патогенетическое разнообразие рака
молочной железы.
5. St.Gallen, March 2011
10 областей противоречий
1. Хирургия: сигнальный узел
2. Лучевая терапия: DCIS (рак in situ), ускоренная
(акселерированная) ЛТ, парциальная ЛТ, ЛТ после
мастэктомии
3. Патоморфология: ER, PgR. HER 2, Ki 67, степень
злокачественности
4. Мультигенные «сигнатуры»
5. Эндокринотерапия (особенно овариальная
супрессия, тамоксифен, ингибиторы ароматазы).
6. Химиотерапия (особенно, антрациклины, таксаны, платина)
7. Таргетная терапия
8. Неоадъювантная системная терапия
9. Бисфосфонаты
10.Рак молочной железы у мужчин
6. Необходимо ли выполнение полной подмышечной (?)
диссекции рутинно у больных с “изолированными
опухолевыми клетками” (ITC) в сигнальном лимфоузле,
подвергающихся органосохраняющему лечению?
97.7
100
90
80
70
60
50
40
30
20 0 2.3
10
0
Да Нет Воздержались
St.Gallen, March 2011
8. ESSO 2011
Виды хирургического лечения
1. Радикальная 2. Подкожная мастэктомия с
(модифицированная) сохранением или без
мастэктомия по Patey-Dyson сохранения сосково-
+ реконструкция ареолярного комплекса +
реконструкция
3. Органосохраняющие
операции: квадрантэктомия
или сегментарная резекция
+ биопсия сигнальных
лимфатических узлов +
лучевая терапия
15. HER 2 neu-0 HER 2 neu-1+
HER 2 neu-2+ HER 2 neu-3+
16. Т1. «Суррогатное» определение
подтипов РМЖ
Биологический Клинико- Примечание
подтип (РМЖ) патоморфологическое
определение
Люминальный А «Люминальный А»: ER * Этот «разделительный
и/или PgR –срез» для Ki-67 индекса
положительный (согласноустановлен при сравнении
рекомендациям ASCO/CAP PAM 50 – типирования
(2010). РМЖ (Cheang, 2009).
Местный и центральный
HER-2/neu – негативный
контроль качества
(ASCO/CAP)
окрашивания на Ki-67
Ki-67 низкий (<14%). * является важным.
St.Gallen, March 2011
17. Т1. «Суррогатное» определение подтипов РМЖ
Биологический Клинико-патоморфологическое Примечание
подтип (РМЖ) определение
Люминальный В «Люминальный В (HER-2 – Гены, показывающие высокую
негативный)»: ER и/или PgR – пролиферацию, являются маркёрами
позитивный, HER-2/neu – плохого прогноза при генном
негативный. профилировании (multiple genetic
assays) [Wirapati, 2008].
Ki-67 высокий. (> 14%)
Если нет возможности определить Ki-
67, некоторые альтернативные оценки
опухолевой пролиферации, такие как
степень злокачественности, могут быть
использованы для отличия
«Люминального А» от «Люминального
В (HER-2/neu – негативного)»
«Люминальный В (HER-2 – Как эндокринотерапия так и анти-HER-2
позитивный)»: – терапия могут быть показаны.
ER и/или PgR – позитивный, любой
Ki-67, HER-2 – сверхэкспрессирован
или амплифицирован.
St.Gallen, March 2011
18. Т1. «Суррогатное» определение подтипов РМЖ
Биологический Клинико- Примечание
подтип (РМЖ) патоморфологическое
определение
Базально- «Трижды негативный Приблизительно 80% частичного
подобный рак (дуктальный)»: совпадения между «трижды
негативным» и «базальным»
ER и PgR отсутствуют.
подтипами РМЖ. Но «трижды
Опухоль HER-2 – негативная.
негативный» также включает
некоторые особые гистологические
типы – такие как медуллярную
карциному и железисто-кистозную
карциному с низким риском
отдалённых метастазов.
Окрашивание на базальные кератины,
хотя и показано для того, чтобы
помочь определить истинно базально-
подобные опухоли, всё же считается
недостаточно воспроизводимым для
широкого использования.
St.Gallen, March 2011
19. Трижды-негативный и Базально-
подобный РМЖ
• Когда мы говорим о «трижды-негативном» раке,
речь идет в основном, но не всецело о базально-
подобном молекулярном подтипе
Базальный, но не
Трижды-негативный но
трижды негативный
не Базально-подобный
(определяемый при
(определяемы
молекулярном
ИГХ), включает подтип
профилировании)
«Cloudin –low» с
От 15% до 40% ER+, PR+
высокой экспрессией
или HER2+
маркеров стволовых
клеток [от 10% до 30%]
Трижды-негативный и
Базально-подобный до 80%
20. Т1. «Суррогатное» определение
подтипов РМЖ
Биологический Клинико-патоморфологическое Примечание
подтип (РМЖ) определение
Erb-B2 «HER-2 – позитивный (не Высокая степень
сверхэкспрессиру люминальный)»: пролиферации (Ki 67 > 14%)
ющий
HER-2 сверхэкспрессирован или
амплифицирован.
ER и PgR отсутствуют.
St.Gallen, March 2011
22. Т2. Системное лечение, рекомендованное для
различных подтипов РМЖ
Подтип Тип терапии Примечание по терапии
«Люминальный А» Одна Очень немногие больные
эндокринотерапия нуждаются в
цитотоксической терапии
(например, при наличии
множественных
метастатических
лимфоузлов или других
индикаторах риска
St.Gallen, March 2011
23. Т2. Системное лечение, рекомендованное для
различных подтипов РМЖ
Подтип Тип терапии Примечание по терапии
«Люминальный В Эндокринотерапия Назначение и тип
(HER-2 – +/- цитотоксическая цитотоксической терапии
негативный)» терапия может зависеть от уровня
экспрессии гормональных
рецепторов,оценки риска и
предпочтений пациента.
«Люминальный В Цитотоксическая Нет в наличии
(HER-2 –позитивный)» терапия + анти HER- убедительных данных,
2 терапия + чтобы отказаться от
эндокринотерапия) цитотоксической терапии в
этой группе.
St.Gallen, March 2011
24. Т2. Системное лечение, рекомендованное для
различных подтипов РМЖ (St.Gallen,2011)
Подтип Тип терапии Примечание по терапии
HER-2 –позитивный Цитотоксическая Пациенты очень низкого
(не люминальный) терапия + анти HER- риска (например, (p)T1a и
2 терапия (p) N0) могут наблюдаться
без системной адъювантной
терапии.
Трижды негативный Цитотоксическая
(дуктальный) химиотерапия
St.Gallen, March 2011
25. Т4. Системное лечение, рекомендованное для
различных подтипов РМЖ
Подтип Тип терапии Примечание по терапии
Особые гистологические типы *
А. Эндокриночувствительные Эндокринотерапия
В. Эндокринонечувствительные Цитотоксическая Медуллярная и железисто -
** химиотерапия кистозная карциномы не
нуждаются в адъювантной
цитотоксической терапии (если
(рN0) негативные лимфоузлы).
*Особые гистологические типы: Эндокрино-чувствительные (крибриформная,
тубулярная и слизистая);
**эндокрино-нечувствительные (апокриновая, железистокистозная и метапластическая
карциномы).
St.Gallen, March 2011
26. Профиль генной экспрессии:
классификация рака молочной железы
Сигнатуры Препараты Число генов в Практи- Клинические
генной опухоли «сигнатуре» ческие испытания
экспрессии рекомен-
дации
Mindact
Mamma Print (pN0, ER+,
Заморожен- HER2-)
Амстердамска ная ткань 70 генов Нет
я сигнатура летрозол
7 лет vs 5 лет
Роттердам- 76 генов [60
Заморожен-
ская генов (ER+) и 16 Нет Нет
ная ткань
сигнатура генов (ER-)]
Парафиновый 21 ген (16 генов, TAILOR
Онкотип DX блок после относящихся к (pT1-2N0M0,
Да
(Oncotype DX) фиксации в раку; 5 рефера- ER+, HER2-)
парафине тивных генов) pT1-2N+M0
31. Величина риска рецидива РМЖ при рN+
согласно Oncotype DX Recurrence Score
Степень риска Значение Пропорциональ
шкалы ные величины
рецидива
Низкий <18 37%
Средний 18-30 31%
Высокий ≥31 31,7%
K. Albain, 2009
31
32.
33. Неоадъювантное системное лечение
Должны ли использоваться неоадъювантные виды лечения
(химио/ эндокринотерпия, трастузумаб) с целью изменить характер
хирургического лечения?
73,2
80
70
60
50
40
14,6
30
12,2
20
10
0
Да Нет Воздержались
34. Если она (ХТ) показана, должен ли режим неоадъювантной
химиотерапии (ХТ) содержать таксаны?
72
80
70
60
50
40 19,5
30
8,5
20
10
0
Да Нет Воздержались
35. St.Gallen 2011.
Неоадьювантное системное лечение.
Должны ли неоадъювантные режимы лечения HER2 позитивного РМЖ
всегда содержать анти-HER2 препараты?
87,2
90
80
70
60
50
40
30
6,8 4
20
10
0
Да Нет Воздержались
36. St.Gallen 2011.
Неоадьювантное системное лечение.
Является ли резонным и обоснованным применение одной
неоадъювантной эндокринотерапии у постменопаузальных больных
с высоким эндокрино- чувствительным РМЖ
97,8
100
80
60
40
2,2 0
20
0
Да Нет Воздержались
37. St. Gallen
Март 2013
13-я международная конференция по раку молочной
железы.
Девиз: Стандартная молекулярно-
генетическая индивидуализация
планирования лечения рака молочной железы
