Dokumen tersebut membahas tentang pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional oleh BPJS Kesehatan, mencakup landasan hukum, kepesertaan, manfaat jaminan kesehatan, dan prosedur pelayanan bagi peserta BPJS Kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan terkait.

1. Pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional
Oleh BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan
Cabang Utama Semarang
Jl. Sultan Agung 144
Semarang. Telp. 024 8447698

2. Pokok Bahasan
Pendahuluan : Filosofi JKN
1.
Landasan Hukum
2.
Kepesertaan & Manfaat Jaminan Kesehatan
3.
4
PP 86/2013
4.

3. MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN
Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami
kenaikkan
Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke
penyakit Degeneratif Kronis
Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju
Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar
yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris
Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi
3

4. Sakit  Risiko Individu  Membayar sendiri
Tidak ada kepastian biaya  Beban ekonomi keluarga
Risiko Kelompok
Mekanisme Asuransi Sosial Prinsip Gotong Royong
Iuran yang terjangkau
Kepastian Biaya (dengan
membayar iurannya setiap bulan)
Memperoleh Manfaat yang
luas dan berkelanjutan
4

5. PERBANDINGAN ASURANSI SOSIAL >< KOMERSIAL
URAIAN ASURANSI SOSIAL ASURANSI KOMERSIAL
Kepesertaan Wajib  Sanksi Sukarela
Pengelola/Penyelenggara Pemerintah : melalui Badan
Hukum Publik --> BPJS
Swasta : melalui asuransi
swasta
Besaran manfaat (Benefit) Ditentukan UU : dengan cakupan
menyeluruh (Komprehensif)
Non Profit Oriented
Variatif, tergantung
premi Profit
Besaran premi (iuran) % Bagi Pekerja, Nominal non
Pekerja
Nominal, sesuai benefit
Tujuan Terpenuhi kebutuhan dasar
kesehatan masyarakat
Permintaan atas pelayanan
kesehatan yang diinginkan
Manfaat (Benefit) bagi
Peserta
Manfaat medis sama, kecuali
manfaat non medis ->akomodasi
Bervariasi setiap peserta
Subsidi silang Sehat – Sakit, Risiko Rendah –
Risiko Tinggi, Kaya-Miskin
Sehat - Sakit
www.bpjs-kesehatan.go.id
5

6. Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
www.bpjs-kesehatan.go.id

7. UU 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
9 Prinsip
1. Kegotong-royongan
2. Nirlaba
3. Keterbukaan
4. Kehati-hatian
5. Akuntabilitas
6. Portabilitas
7. Kepesertaan wajib
8. Dana amanat
9. Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya untuk
pengembangan program dan
sebesar-besarnya untuk
kepentingan peserta
www.bpjs-kesehatan.go.id
5 Program
1. Jaminan
Kesehatan
(BPJS Kesehatan)
2. Jaminan
Kecelakaan Kerja
3. Jaminan Hari Tua
4. Jaminan Pensiun
5. Jaminan Kematian
(BPJS
Ketenagakerjaan)
3 Azas
1. Kemanusiaan
2. Manfaat
3. Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat Indonesia
Pasal 4
Pasal 2
Pasal 18
UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajib

8. UU 24/2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
• Badan Hukum Persero
• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
• Hanya untuk :PNS, Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran
• Badan Hukum Publik (Pasal 7, Ayat (1))
• Koordinasi langsung dibawah Presiden (Pasal 7, Ayat (2))
• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia :
Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, wajib menjadi Peserta Program Jaminan Sosial (pasal 14)
www.bpjs-kesehatan.go.id
1 Januari
2014

9. Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
Kepesertaan terdiri dari :
(1) Setiap Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai peserta Jaminan Kesehatan
kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.
(2) Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak mendaftarkan Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan,
Pekerja yang bersangkutan berhak mendaftarkan dirinya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan.
Pasal 4
Pasal
11

10. Perpres 111/2013 tentang Perubahan Perpres 12/2013
Perpres 111/2013 pasal 6 (1) :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup seluruh Penduduk Indonesia
1 Jan
2014
• PBI Jamkes ; Peserta Askes ; TNI/ Polri; Peserta JPK Jamsostek
1 Jan
2015
• Pemberi kerja BUMN, usaha besar, usaha menengah, usaha kecil
1 Jan
2016
• Pemberi kerja usaha mikro
1 Jan
2019
• Seluruh penduduk Indonesia
Pentahapan (Perpres 111/2013 pasal 6 (1) (2)
Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima pendaftaran kepesertaan
yg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan penerima upah dan Bukan Pekerja

11. KETENTUAN IURAN
Sumber : Perpres 111/2013

12. Tempat Pendaftaran Peserta
1
Melalui Kantor BPJS Kesehatan
• Alamat kantor ada di www.bpjs-kesehatan.go.id
• Pilih menu info peserta
2 Pendaftaran melalui web  untuk PBPU dan BP
www.bpjs-kesehatan.go.id
3 Melalui Mobile Customer Service *
BPJS Corner di instansi terpilih
Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL
*) Kunjungan Ke Badan Usaha/ Instansi / Organisasi Peserta

13. Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya
Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU)
Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:
• Anak ke 4 dan seterusnya
• Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)
• Mertua
Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat
lain, asisten rumah tangga dan lainnya, dan pekerja bukan
penerima upah serta bukan pekerja ditetapkan sesuai manfaat
yang dipilih:
1
Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan
2
Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan
Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan
Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

14. Hak dan Kewajiban Peserta
BPJS Kesehatan

15. MANFAAT JKN
* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri
Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

16. MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
PELAYANAN KESEHATAN
TK PERTAMA
PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 22
PELAYANAN KESEHATAN
TK LANJUTAN
Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:
 Administrasi pelayanan
 Pelayanan promotif dan preventif.
 Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
 Tindakan medis non spesialistik, baik operatif
maupun non operatif
 Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
 Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis.
 Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama.
 Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi medis
RAWAT JALAN
• Administrasi pelayanan
• Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
• Tindakan medis spesialistik baik bedah
maupun non bedah sesuai indikasi medis
• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
sesuai dengan indikasi medis
• Rehabilitasi medis
• Pelayanan darah
• Pelayanan kedokteran forensik
• Pelayanan jenazah pada pasien yg
meninggal di fasilitas kesehatan
RAWAT INAP
• Perawatan Inap non Intensif
• Perawatan Inap di Ruang Intensif
16

17. PELAYANAN KATASTROPIK
seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik
JENIS PENYAKIT MANFAAT
• Penyakit Gagal Ginjal
Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,
Laboratorium maupun Tindakan
yang dibutuhkan baik untuk
penanganan penyakit katastrofik
sebagai penyakit utama maupun
kondisi penyulit yang menyertai
• Penyakit Jantung (Tindakan
invasive / non invasive)
• Kanker
• Penyakit Kelainan Darah
(Thalasemia, Hemofilia)

18. ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan
1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D silindris 0,25D
Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai
dg. indikasi medis
Kelas 2 : Rp.200.000,-
Kelas 1 : Rp. 300.000,-
2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th. sekali dg.
Indikasi medis
3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang
sama dan full protesa
Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai
dg. indikasi medis
Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang
4. Protesa Alat Gerak
Tangan & Kaki Palsu
Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai
dg. indikasi medis
5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th. sekali dg.
Indikasi medis
6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai
dg. indikasi medis
7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai
dg. indikasi medis

19. PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
kecuali untuk kasus gawat darurat;
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas ;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
luar negeri;
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan
estetik;
• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja
menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri
sendiri;
• Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
• Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,
dan susu;
• Perbekalan kesehatan rumah tangga;
• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; dan
• Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian
tak diharapkan yg dapat dicegah
• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25
19

20. Penetapan Kelas Perawatan
I II III
• PBPU & BP :
Kelas 1 Rp. 59.500,-
• PPU : Gaji/upah
Lebih dari 1,5 X
PTKP-K1
• PBPU & BP :
Kelas 2 Rp. 42.500,-
• PPU : Gaji/upah
sd. 1,5 X PTKP-K1
• PBPU & BP :
Kelas 3 Rp.25.500,-
• PBI APBN/ APBD
Naik Kelas Menjadi Tanggungan Peserta / Asuransi tambahan sesuai COB
www.bpjs-kesehatan.go.id

21. PROSEDUR PELAYANAN
Bagi Peserta BPJS Kesehatan
21

22. Konsep Rujukan Ideal
Peningkatan Kualitas Pelayanan Spesialistik
Rujuk – Rujuk Balik
Rujuk – Rujuk Balik Rujuk – Rujuk Balik
Dokkel/
Puskesmas
Rujukan Tersier
Rujuk – Rujuk Balik
Peserta BPJSK
Dokkel/
Puskesmas
Dokkel/
Puskesmas Dokkel/
Puskesmas
Dokkel/
Puskesmas
Dokkel/
Puskesmas
Rujukan Sekunder
Rujuk – Rujuk Balik

23. PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN
FEE FOR
SERVICE
INA CBG’s
FEE FOR SERVICE
• Pembiayaan per item
pelayanan
• Besaran income RS
tergantung volume
pelayanan
• Kecenderungan supplier-induced-
demand tinggi
• Efisiensi rendah
• Risiko finansial Faskes
rendah
INA CBG’s
• Pembiayaan per case
• Besaran income RS
tergantung
kompleksivitas
kasus dan efisiensi
pelayanan
• Mendorong efisiensi

24. Koordinasi Manfaat
Manfaat
Tambahan
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes Rujukan
Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat
Pertama
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
BPJS
KESEHATAN
Coordination
of Benefit
(COB)
Perpres 12 Th. 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan Pasal 24, 27, 28
www.bpjs-kesehatan.go.id

25. Prinsip COB BPJS Kesehatan
1. Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS
Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari
Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan
atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
2. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak
melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya.
3. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS
Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi
Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya
www.bpjs-kesehatan.go.id

26. COB BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
No Pelayanan Jenis Faskes Kelas Perawatan
Penanggung Biaya
BPJS Asuransi Komersial
1 RJTP
Faskes BPJS Standar + -
Non Faskes BPJS Standar -
Kecuali Gawat Darurat*)
+
2 RITP
Faskes BPJS Standar + -
Non Faskes BPJS Standar -
Kecuali Gawat Darurat*)
+
3 RJTL
Faskes BPJS
Standar + -
Naik Kelas Perawatan +
+
selisih
Non Faskes BPJS Standar/Naik Kelas -
Kecuali Gawat Darurat*)
+
4 RITL
Faskes BPJS
Standar + -
Naik Kelas Perawatan +
+
selisih
Non Faskes BPJS
Standar**) +
+
selisih
Naik Kelas Perawatan +
+
selisih
Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
**) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

27. ASURANSI SWASTA YG TELAH
MEMBUAT KESEPAKATAN COB
www.bpjs-kesehatan.go.id
1. PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
2. PT. Asuransi Sinar Mas
3. PT. Asuransi Tugu Mandiri
4. PT. Asuransi Mitra Maparya Tbk
5. PT. Asuransi Axa Mandiri Financial Service
6. PT. Asuransi Axa Finansial Indonesia
7. PT. Lippo General Insurance Tbk
8. PT Avrist Assurance
9. PT Arthagraha General Insurance
10. PT Asuransi Astra Buana
11. PT Asuransi Umum Mega
12. PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya
13. PT Asuransi Takaful keluaga
14. PT Asuransi Bina Dana Arta
15. PT Asuransi Jiwasraya (Persero)
16. PT Asuransi Jiwa SinarMas MSIG
17. PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia
18. PT Tugu Pratama Indonesia
19. PT Asuransi Multi Artha Guna
20. PT Asuransi Central Asia
21. PT AIA Financial
22. PT Asuransi Jiwa Recapital
23. PT Asuransi Allianz Life Indonesia
24. PT Astra Aviva Life
25. PT Bosowa Asuransi
26. PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera
27. PT Equity Life Indonesia
28. PT Great Eastern Life Indonesia
29. PT MNC Life Assurance
30. PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha.

28. PELAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN
Call Center 24 Jam BPJS Kesehatan 500400
Akses dari telepon lokal, atau bila dari GSM tambahkan kode area 1
2 Web BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id
Saran/ keluhan : http://www.bpjs-kesehatan.go.id/hubungi-kami.html
3 Hotline Service Kantor Cabang se Divre VI
1. KCU Semarang 08156579791
2. KC Pekalongan 0811291924
3. KCU Purwokerto 0816697429
4. KCU Magelang 08156579760
5. KC Boyolali 082135485050
6. KCU Surakarta 08156579754
7. KCU Kudus 08156579258
8. KCU Yogyakarta 08156579780
4 Unit Penanganan Pengaduan di setiap Kantor Cabang, Kantor Layanan
Operasional Kab/ Kota dan BPJS Kesehatan Center
5 BPJS Kesehatan Center di RS yang bekerjasama
Sosial Media Resmi BPJS Kesehatan :
- Website : www.bpjs-kesehatan.go.id
- Kompasiana : Info JKN-BPJS Kesehatan
- Facebook : BPJSKesehatanRI
- Twitter : @BPJSKesehatanRI
-Kaskus : bpjskesehatan

29. Terima Kasih