Xử trí đau ngực cấp ở tuyến cơ sở- Đinh Huỳnh Linh

1. Xử trí đau ngực cấp
ở tuyến cơ sở
ThS. Đinh Huỳnh Linh
Bộ Môn Tim Mạch - Trường Đại Học Y Hà Nội
Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam– Bệnh Viện Bạch Mai

2. Thông tin về quyền lợi
Không có xung đột về quyền lợi

3. Đau ngực
• Là triệu chứng cơ năng thường gặp ở bệnh nhân tim mạch
• Thuật ngữ “đau ngực”: cảm giác tức, nặng, đè ép, nghẹt, nhói, ở
vùng ngực, cổ, cằm, thượng vị
• Kéo dài từ vài giây đến vài giờ, vài ngày
• Xuất hiện thường xuyên hoặc không, đột ngột hoặc có thể dự đoán
trước
• Nguyên nhân thường gặp ở phòng khám
• 5% số bệnh nhân đến khám cấp cứu
• Nhiều nguyên nhân: tim mạch, phổi, đường tiêu hoá, hệ cơ-xương-
khớp
• Chẩn đoán phân biệt và xác định những nguyên nhân đe doạ tính
mạng

4. A. Bệnh tim mạch:
1. Bệnh động mạch vành
2. Tách thành động mạch chủ
3. Nhồi máu phổi
4. Bệnh màng ngoài tim
5. Bệnh van tim, bệnh cơ tim
6. Các rối loạn nhịp tim (Ngoại tâm thu, rối loạn nhịp nhanh,
rối loạn nhịp chậm…)
CÁC NGUYÊN NHÂN ĐAU NGỰC

5. B. Các nguyên nhân khác:
1. Bệnh phổi và màng phổi (viêm, tràn dịch, tràn khí, u phổi, u
trung thất …).
2. Bệnh của cơ thành ngực, bệnh lý ở xương sườn và cột
sống, hội chứng Tietze …
3. Bệnh hệ tiêu hoá: viêm/loét dạ dày; H/c trào ngược thực
quản; viêm túi mật …
4. Bệnh thần kinh: đau thần kinh liên sườn, Zona …
5. Loãng xương

6. Những nguyên nhân đau ngực
nguy hiểm tính mạng
• Hội chứng mạch vành cấp
• Nhồi máu phổi
• Tách thành động mạch chủ
• Tràn khí màng phổi
• Tràn dịch màng ngoài tim có ép tim
• Vỡ thực quản

7. Đau ngực do bệnh động mạch vành

9. Tế bào
lành
Mảng mỡ Mảng xơ vữa
Mảng xơ vữa bong
nứt vỡ
Rối loạn lớp nội mô
Collagen,
tb cơ trơn
Hai thập kỷ đầu Từ thập kỷ thứ ba Từ thập kỷ thứ tư
Tiến triển do lắng động lớp lipid
Huyết khối
Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
Tiến triển của mảng xơ vữa

11. Đau ngực do phình tách ĐMC
Thường đau ngực dữ dội,
lan ra sau lưng
Cơn đau thường kéo dài
liên tục không giảm
Gặp ở BN THA, hội chứng
Marfan

12. Đau ngực do tách thành ĐMC

13. Phình động mạch chủ ngực

14. HÌNH ẢNH PHÌNH TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ

15. Đau ngực do nhồi máu phổi
 Đau ngực đột ngột kèm theo ho (
ho ra máu),khó thở, lo lắng.
 Tiền sử viêm tắc TM, mới phẫu
thuật, bất động kéo dài, bệnh ác tính,
tăng đông máu, tuổi cao, suy tim ứ
huyết, dùng thuốc tránh thai hay
chửa đẻ...
PhổiTim
Huyết khối
TM đùi
Vùng
nhồi
máu
HK trong nhánh ĐMP
Nguồn hình ảnh: http://www.vascularweb.org/graphics/

16. Tiếp cận bệnh nhân đau ngực

17. 5 phút đầu tiên: Hỏi bệnh
• Vị trí đau: giữa xương ức, bên trái, bên phải
• Triệu chứng kèm theo: khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn
• Diễn biến: từ từ, đột ngột
• Yếu tố nặng bệnh:
• Hướng lan: ra sau lưng, lên cổ, cánh tay
• Mức độ đau: thang điểm 1-10

18. 5 phút tiếp theo: Tiền sử
• Tiền sử bệnh lý
• Các yếu tố nguy cơ tim mạch: THA, ĐTĐ, RL lipid máu, hút
thuốc lá?
• Thuốc tim mạch đang sử dụng: nitro, aspirin, warfarin?
• TS gia đình: đột tử, NMCT khi trẻ, huyết khối tĩnh mạch sâu?

19. 2 phút tiếp theo: Khám lâm sàng
• Toàn trạng
• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, tº, huyết áp
• Nghe tim: tiếng tim rõ không? Tần số tim nhanh hay chậm, đều
không? Tiếng bất thường?
• Phổi: RRPN, rale phổi
• Tĩnh mạch cổ?
• Bụng?
• Phù chi, đau chân?

20. 5 phút tiếp theo: Thăm dò cận lâm sàng
tại giường bệnh
• Điện tâm đồ
• Khuyến cáo: ghi điện tim cho bệnh nhân càng sớm càng tốt
• Làm lại điện tâm đồ nhiều lần nếu chưa có chẩn đoán xác định
• Chụp XQ tim phổi tại giường
• Các thăm dò khác (ngoại trừ 2 thăm dò cơ bản)
– Khí máu động mạch
– Xét nghiệm men tim
– D-Dimer
– Chụp CT ngực
– Siêu âm tim

21. Hội chứng mạch vành cấp
Triệu chứng lâm sàng của
hội chứng mạch vành cấp
Điện tâm đồ
TroponinNMCT có ST chênh lên
ST chênh lên ST không chênh lên
(-) Đau thắt ngực
không ổn định
(+) NMCT không
ST chênh lên

22. Những yếu tố tiên lượng nặng
1. NMCT ST chênh lên tiên lượng nặng hơn NMCT không ST chênh lên
2. Không phải nhịp xoang (rung nhĩ, nhịp nhanh thất)
3. Tần số tim > 100 hoặc < 60
4. ST chênh lên ở aVR
5. Tổng tuyệt đối của biến đổi ST (chênh lên + chênh xuống) ≥ 19 mm
6. Hình thái của NMCT cấp theo từng giai đoạn
7. Lâm sàng: Huyết động, Killips, tình trạng đau ngực…
Chúng ta điều trị bệnh nhân, không điều trị bản ghi điện tâm đồ

23. 0.8 1.6 2.2
4.4
7.3
12.4
16.1
23.4
26.8
35.9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 > 8
Morrow DA et al. Circulation 2000;102:2031-7. TIMI Risk Score
Tử vong sau 30 ngày (%)
TIMI Risk Score (STEMI)
Tiền sử:
•Tuổi: > 65 -74: 2 điểm
> 75: 3 điểm
• Tiền sử mắc Đái đường
/THA/ Đau thắt ngực: 1 điểm
Lâm sàng:
•HA tâm thu < 100 mmHg: 3 điểm
•Nhịp tim > 100 ck/phút: 2 điểm
•Killip độ II-IV: 2 điểm
•Cân nặng < 67 kg: 1 điểm
Bệnh cảnh:
•NMCT thành trước hoặc
Blốc nhánh trái: 1 điểm
•Điều trị muộn > 4 giờ: 1 điểm
TIMI 17
Phân tầng nguy cơ: STEMI

25. Các thăm dò khác
• Nội soi dạ dày
• Đo mật độ xương
• Siêu âm tim
• Holter điện tâm đồ
• Nghiệm pháp gắng sức

26. Ca lâm sàng số 1
• BN nam 46 tuổi, TS ĐTĐ, THA
• Đến khám vì đau ngực dữ dội sau xương ức, cơn
đau khởi phát được 4 giờ
• Cần làm thăm dò nào?
• Trông chờ gì ở thăm dò đó?

27. Ca lâm sàng: Hội chứng vành cấp
• Điện tâm đồ là thăm dò đầu tiên cần làm
• Các dấu hiệu:
• ST chênh lên hoặc chênh xuống ở 2 chuyển đạo liên
tiếp
• Bloc nhánh trái mới xuất hiện
• Sóng Q hoại tử
• Sóng T âm

29. Ca lâm sàng số 2
• BN nam 30 tuổi, bó bột chân trái 2 tuần nay
• Đột ngột đau ngực trái dữ dội
• Nghĩ đến bệnh lý nào?
• Yếu tố nguy cơ của bệnh đó?

30. Chẩn đoán tắc động mạch phổi
• Triệu chứng cơ năng
• Khó thở
• Đau ngực
• Ho máu
• Khởi phát đột ngột
• Triệu chứng thực thể
• Nhịp tim nhanh
• Nhịp thở nhanh
• SpO2 giảm
• Hay gặp trong bệnh cảnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới: phù 1 bên chân

31. Yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi
• Tình trạng tăng đông
• Bệnh lý ác tính
• Thai nghén
• Dùng estrogen
• Giảm protein C/S
• Chèn ép
• Khối u
• Thai nghén
• Bất động lâu ngày
• Nằm yên không di chuyển
• Chấn thương tĩnh mạch (phẫu thuật, chấn thương gần đây)

32. Thăm dò cần làm
• Thang điểm Wells
• D-dimer
• Chụp CT ngực
• Tiên lượng
• Siêu âm tim: đánh giá chức năng
tim, kích thước thất phải,
ALĐMP
• Troponin
• ProBNP

33. Điều trị
• Bù dịch
• Heparin (UFH/Lovenox)
• Thuốc chống đông đường uống
• Thuốc tiêu huyết khối

34. Xin trân trọng cám ơn!