Thong bao 337-DHPY (24.4.2024) thi sat hach Ngoai ngu dap ung Chuan dau ra do...
Bài Giảng Tiếp Cận BN Đau Ngực Cấp.pptx
1. Tiếp Cận Bệnh Nhân
Đau Ngực Cấp
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2022
1
Đơn vị: Bộ Môn Nội – Trường ĐH Nguyễn Tất Thành
Đối tượng: Sinh viên Y Khoa
2. Mục Tiêu Học Tập
Kiến thức
Nắm được cách tiếp cận bệnh nhân đau ngực cấp
Kỹ năng
Khai thác bệnh sử có định hướng
Thực hiện đúng các kỹ thuật thăm khám bệnh nhân đau ngực cấp
Viết và trình bày bệnh án theo hướng tiếp cận vấn đề
Biện luận lâm sàng để đưa ra hướng chẩn đoán
Đề nghị cận lâm sàng để chẩn đoán xác định
2
3. Thái độ
Giao tiếp tốt và tôn trọng bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, đồng nghiệp
và cộng sự
Thấu cảm với nỗi đau của bệnh nhân và gia đình
Tuân thủ các quy chế của bệnh viện: phân loại chất thải y tế, chống
nhiễm khuẩn, an toàn người bệnh, bảo mật.
3
Mục Tiêu Học Tập
4. Nội Dung
1. Nguyên nhân đau ngực cấp
2. Tiếp cận đau ngực cấp
3. Đặc điểm đau ngực của một số nguyên
nhân thường gặp
4. Lưu đồ tiếp cận
4
6. Dịch Tễ Đau Ngực
1. Triệu chứng thường được than phiền ở
cấp cứu
2. Thống kê ở Mỹ: 6,5 triệu người (4,7%)
3. Quan trọng nhất: Nguy hiểm hay không
6
7. Định Nghĩa Đau Ngực
The term “chest pain” is used by patients and
applied by clinicians to describe the many
unpleasant or uncomfortable sensations in the
anterior chest that prompt concern for a cardiac
problem.
7
8. Chest pain should be considered acute when it is new onset or involves a
change in pattern, intensity, or duration compared with previous episodes in
a patient with recurrent symptoms
Although the term chest pain is used in clinical practice, patients often report
pressure, tightness, squeezing, heaviness, or burning chest discomfort,”
because patients may not use the descriptor “pain.”
Although other nonclassic symptoms of ischemia, such as shortness of
breath, nausea, radiating discomfort, or numbness, may be present
They may also report a location other than the chest, including the shoulder,
arm, neck, back, upper abdomen, or jaw.
8
Định Nghĩa Đau Ngực Cấp
10. Nguyên Nhân Và Cơ Quan
Haasenritter J, et al. Croat Med J 2015;56:422-430.
- Tràn khí màng phổi
- Viêm màng phổi
- Ung thư phổi
Phổi- màng phổi
- Tràn khí trung thất, viêm, u
trung thất
- Hội chứng tăng thông khí
- Tình trạng lo lắng
Nguyên nhân khác
- Trào ngược dạ dày thực
quản, viêm TQ, co thắt
TQ, vỡ TQ
- Viêm loét dạ dày tá tràng
- Viêm tụy cấp
- Viêm túi mật
Dạ dày – ruột
Tim mạch
- Bệnh lý động mạch vành
- Viêm màng ngoài tim
- Bóc tách động mạch chủ
- Thuyên tắc phổi
- Hở van động mạch chủ
- Tăng áp động mạch phổi
- Bệnh cơ tim phì đại
Thành ngực
- Viêm sụn xườn
- Đau thần kinh liên sườn
- Bệnh lý đĩa đệm cột sống cổ
- Chấn thương
- Căng cơ
- Herpes zoster
11. Nguyên Nhân Đau Ngực Đe Dọa Tính Mạng
xxxx.
1
• Hội chứng mạch vành cấp
2
• Bóc tách động mạch chủ ngực
3
• Thuyên tắc mạch phổi
4
• Tràn dịch màng ngoài tim –
chèn ép tim
5
• Tràn khí màng phổi
12. Tiếp Cận Bệnh Nhân Đau Ngực Cấp
1. Hỏi bệnh: LDVV – bệnh sử - tiền sử
2. Khám lâm sang
3. Cận lâm sàng
12
13. Hỏi Bệnh Sử
1. Vị trí đau: sau xương ức, trên xương ức, mỏm tim...
2. Hoàn cảnh khởi phát: gắng sức, xúc động mạnh, ăn uống, khi hít vào, khi xoay
trở...
3. Kiểu đau: nhói như dao đâm, siết chặt, đè ép, như xé, âm ỉ...
4. Hướng lan: vai, cổ, hàm, cánh tay, sau lưng...
5. Triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, mệt, khó thở, buồn nôn, sốt, ho, tê đầu chi...
6. Thời gian kéo dài: vài phút, vài giờ, nhiều ngày...
7. Yếu tố tang - giảm đau: ngưng mọi hoạt động, ngồi cúi ra phía trước, dùng
nitroglycerin, dùng antacid...
8. Cường độ đau: nhiều hay ít
13
15. • Đau vùng sau xương ức : thiếu máu cơ tim
• Đau sâu vùng giữa ngực: phình tách động mạch
chủ
• Đau ngực khu trú rõ kèm điểm ấn đau: viêm sụn
sườn
• Đau dọc theo đường đi tk liên sườn: bệnh CXK
Vị Trí Đau
16. Hướng Lan
• Lan ra vai
• Lan ra mặt trong
cánh tay
• Lan xuống thượng vị
• Lan lên hàm
17. • Đau ngực sau gắng sức, xúc cảm: đau thắt
ngực
• Đau ngực khi nghỉ ngơi: hội chứng vành cấp
• Đau ngực liên quan đến bữa ăn: nguyên nhân
tiêu hóa
Hoàn Cảnh Khởi Phát
18. • Đau kiểu đè ép, chẹn ngực
• Đau kiểu màng phổi
• Đau đột ngột kiểu xé rách lồng ngực
• Đau âm ỉ, rát bỏng từ bụng lên
Đặc Điểm Cơn Đau
19. • Đau ngắn, kéo dài không quá 5 phút
• Đau kéo dài, hơn 20 phút
• Đau kéo dài vài giây hay đau liên tục
Thời Gian
20. • Nghỉ ngơi, ngậm dưới lưỡi
nitroglycerin
• Khi thay đổi tư thế (ngồi dậy và
cúi người ra trước)
• Khi ăn hay dùng thuốc kháng acid
• Khi hoạt động gắng sức
• Khi hít thở sâu
• Khi ho
• Khi ấn vào
• Khi đói
Yếu Tố Tăng Giảm
21. • Khó thở khi gắng sức, ngất, đánh trống ngực, loạn nhịp
• Ho đàm, sốt
• Vã mồ hôi, da xanh tím
• Ợ nóng, trớ, nuốt khó
• Buồn nôn, nôn
• Lo âu, trầm cảm, giảm ăn và rối loạn giấc ngủ.
Triệu Chứng Kèm Theo
22. • Tùy thuộc vào mỗi bệnh lý và yếu tố cá thể
• Không thật sự có một quy chuẩn rõ ràng về mức độ nặng của đau
ngực.
Mức Độ
23. 1. Tiền căn cần chú ý đánh giá các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
(hút thuốc lá, tang huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu...)
2. Các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (ung thư,
bất động, nằm lâu, hậu phẫu...)
3. Các bệnh lý liên quan (bệnh tự miễn, bệnh dạ dày ruột, hội chứng
Marfan, trầm cảm....).
4. Những bệnh nhân trẻ tuổi thường ít có nguy cơ của bệnh lý mạch
vành cần khai thác thêm tiền căn sử dụng thuốc (cocaine).
Tiền Căn
24. Cách ghi nhận số
gói thuốc lá của
bệnh nhân?
Số gói.năm =
số gói thuốc hút trong 1 ngày * số năm
hút thuốc lá
Ví dụ: 4 ngày mới hút hết 1 gói trong
suốt 40 năm thì số gói.năm = 1/4*40
=10 gói.năm
25. Cách tính lượng rượu
BIA uống trong 1
ngày?
Số rượu uống trong 1 ngày =
V(ml)*Nồng độ cồn*tỉ trọng rượu
Trong đó: Rượu trắng có tỷ trọng là 0.8
Ví dụ: 100ml – 0.8 – 0.3 =100 x 0.8 x 0.3
= 24 g rượu/ ngày
26. Khám Lâm Sàng
Tổng trạng
• Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc bệnh tim phổi
cấp tính thường lo lắng, khó chịu, xanh tím, vã mồ
hôi.
• Bệnh nhân hội chứng Marfan thường là nam giới,
trẻ tuổi, cao, gầy với tràn khí màng phổi tự phát
hoặc bóc tách động mạch chủ
• Sinh hiệu: Mạch – huyết áp. Đo huyết áp hai tay
26
27. Phổi: Nghe phổi: Ran ? Tràn khí? Dấu lép bép dưới da?
Tim: Nhịp? Âm thổi? Tiếng tim bất thường? T3? Tĩnh mạch cảnh nổi
Mạch máu: Mạch tứ chi ? CRT có ≥ 3 giây?
- Biểu hiện của thiếu máu nuôi chi cấp tính với mất mạch và tím, đặc
biệt là chi trên, gợi ý biến chứng nguy hiểm của bóc tách động mạch
chủ.
- Sưng phù một chân đơn độc giúp hướng đến thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch.
27
Khám Lâm Sàng
28. Bụng
- Xác định giúp hướng đến các nguyên nhân về dạ dày ruột gây đau ngực.
- Bệnh tim phổi mạn tính nền hoặc suy thất phải nặng có thể khám thấy gan to,
sung huyết.
Cơ xương khớp
- Khám cơ xương khớp có thể phát hiện sưng, đỏ, đau khu trú tại các khớp sụn
sườn, sụn ức.
- Mặc dù ấn đau thành ngực giúp gợi ý các nguyên nhân về cơ xương khớp gây
đau ngực nhưng không loại trừ hoàn toàn được thiếu máu cơ tim.
- Giảm cảm giác ở chi trên có thể nghĩ đến bệnh lý đĩa đệm cột sống cổ.
28
Khám Lâm Sàng
30. Tùy theo nguyên nhân:
ECG
Xquang ngực thẳng
Men tim: Troponin T hoặc I
Siêu âm tim doppler
CT scan có cản quang
…
Cận Lâm Sàng
31. Đặc Điểm Đau Trong Một Số Bệnh
1. Hội chứng vành mạn
2. Hội chứng vành cấp
3. Phình – bóc tách động mạch chủ ngực
4. Thuyên tắc phổi
5. Tràn khí màng phổi
6. Tràn dịch màng ngoài tim
31
33. Đặc Điểm Cơn Đau Thắt Ngực Ổn Định
1. Đau ngay sau xương ức, lan lên hầu họng, cổ, hàm, vai, mặt trong
cánh tay trái, bờ trụ cẳng tay trái, đến ngón 4-5 bàn tay trái, có thể lan
sang ngực phải hoặc xuống thượng vị
2. Cảm giác như siết chặt
3. Cơn đau xảy ra sau gắng sức, gặp lạnh hoặc stress
4. Đau kéo dài dưới 20 phút
5. Đau giảm nhanh khi bệnh nhân ngưng mọi hoạt động hoặc ngậm
nitroglycerin
33
34. Các Dấu Hiệu Đau Thắt Ngực
Không Ổn Định
(i) (i) as rest angina, i.e. pain of characteristic nature and location occurring
at rest and for prolonged periods (>20 min);
(ii) (ii) new-onset angina, i.e. recent (2 months) onset of moderate-to-severe
angina (Canadian Cardiovascular Society grade II or III); or
(iii) (iii) crescendo angina, i.e. previous angina, which progressively increases
in severity and intensity, and at a lower threshold, over a short period of
time
Cần phải loại trừ hội chứng vành cấp
34
35. Hỏi 2 câu hỏi
1. Đau ngực có tính chất của mạch vành
hay không ?
2. Có các dấu hiệu nghi ngờ nhồi máu cơ
tim hay không ?
35
36. • Bóc tách động mạch chủ là khi lớp nội
mạc động mạch bị rách hoặc động
mạch nuôi động mạch chủ bị vỡ làm
máu tụ dần bên dưới lớp nội mạc, lan
rộng trong thành động mạch chủ.
• Nguyên nhân là do tăng huyết áp hoặc
chấn thương do tai nạn hoặc do các
thủ thuật trong lòng động mạch.
36
Phình – Bóc Tách Động Mạch Chủ Ngực
37. • Bệnh nhân đột ngột bị đau nhói, đau như xé, nhanh chóng
tăng dữ dội và kéo dài.
• Vị trí đau tùy thuộc vào nơi bóc tách và mức độ lan rộng.
Bóc tách đoạn lên của động mạch chủ gây đau vùng trước
ngực trong khi bóc tách đoạn xuống gây đau giữa 2 xương
bả vai
• Việc bóc tách có thể làm cản trở dòng máu vào các nhánh
con của động mạch chủ gây mất mạch chi, đột quỵ, nhồi máu
cơ tim.
37
Phình – Bóc Tách Động Mạch Chủ Ngực
38. Phình – Bóc Tách Động Mạch Chủ Ngực
• Tiền căn tăng huyết áp hoặc
bệnh lý mô liên kết như hội
chứng Marfan làm tăng nguy cơ
bóc tách động mạch chủ.
• Khám lâm sàng có thể thấy tăng
huyết áp, chênh áp hai tay, âm
thổi của hở van động mạch chủ,
mất mạch ngoại biên.
38
40. Thuyên Tắc Động Mạch Phổi
• Thuyên tắc phổi: đau ngực xuất phát từ sự căng dãn động mạch phổi hoặc
kích thích màng phổi do hoại tử gây đau ngực kiểu màng phổi
• Đau ngực kiểu màng phổi khởi phát đột ngột, có thể đau kiểu đè ép trong
thuyên tắc phổi lớn, thường đau một bên ngực, có thể đau sau xương ức,
kèm khó thở.
• Bệnh nhân có thể ho ra máu, vã mồ hôi.
• Khám lâm sàng có thể thấy thở nhanh nông, nhịp tim nhanh, tím tái, tụt huyết
áp.
• Dấu hiệu thuyên tắc tĩnh mạch sâu chi dưới
• Well – PE – Score
40
42. Tràn Khí Màng Phổi
• Đau ngực kiểu màng phổi, nhói như dao đâm
• Vị trí: đau chủ yếu khu trú tại nơi màng phổi bị kích thích
• Hướng lan: Lá thành màng phổi chiu sự chi phối cảm giác từ
nhiều nguồn nên cảm giác đau lan đến vai, cổ, ra sau lưng,
xuống bụng, đặc biệt là lan đến cơ thang
• Yếu tố khởi phát: tăng khi hít vào, khi ho, khi xoay trở, giảm
khi nghỉ
42
43. • Tràn khí màng phổi: trên bệnh nhân có sẵn bệnh
phổi hoặc không, đột ngột đau ngực kiểu màng
phổi một bên và khó thở, kéo dài vài giờ.
• Khám dấu hiệu: rung thanh giảm, gõ vang, rì rào
phế nang giảm
43
Tràn Khí Màng Phổi
44. Tràn Dịch Màng Ngoài Tim
• Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm siêu vi trước đó 1 vài tuần
• Đau do viêm màng ngoài tim là do lá thành màng phổi lân cận vì
màng ngoài tim không nhạy với cảm giác đau Do đó, đau ngực
trong viêm màng ngoài tim cấp là đau ngực kiểu màng phổi.
• Đau nhói sau xương ức hoặc vùng ngực trái, kéo dài vài giờ đến
vài ngày.
• Đau tăng khi ho, hít sâu, khi xoay trở vì làm lay động màng phổi,
đau tăng khi nằm ngửa, giảm khi ngồi cúi người ra trước.
• Khám tim có thể nghe được tiếng cọ màng ngoài tim.
44
46. Bệnh Lý Dạ Dày Thực Quản
Trào ngược dạ dày thực quản
• Acid trào ngược từ dạ dày gây viêm thực quản, co thắt thực quản, đau
sau xương ức hoặc thượng vị kiểu nóng rát, xảy ra sau khi ăn và khi
nằm ngửa, kèm ợ hơi, ợ chua, khó tiêu
• Đau tăng khi dùng rượu, aspirin, khi nằm, khi cúi người xuống và
thường vào sáng sớm, dạ dày trống thức ăn
• Giảm đau khi sử dụng antacid
46
47. Đau Liên Quan Thần Kinh Liên Sườn
• Đau nông ngoài da, bệnh nhân chỉ
được điểm đau rõ ràng, tăng khi ấn
vào, khi ho, khi hít sâu, khi cử động,
kéo dài nhiều giờ.
• Herpes Zoster (zona): viêm thần kinh
liên sườn gây tăng cảm và đau theo
khoanh da, lan theo rễ thần kinh. Xuất
hiện bóng nước tại chỗ viêm
47
48. Sơ Đồ Tiếp Cận
48
Nguồn: Mark C. Henderson, Lawrence M. Tierney, Gerald W. Smetana. The patient history, An Evidence – Base Approach to Differential
Diagnosis. Mc Graw Hill. 2012
50. Tham Khảo
https://youtu.be/8VAOzlF2Pe0
(Phân tích men tim)
https://youtu.be/sYxkOgY1rEY
(Phân tích ECG)
https://drive.google.com/drive/folders/1K8M4Ab
7vMiTzvpuJjdCBFWtBYyInHSOm
(Nghe tiếng tim)
50
