1. Human Immunodeficiency Virus (HIV) İnfeksiyonu
Dr. Emine Alp
Kazanılmış immün yetmezlik sendromu (AIDS) ilk kez 1981 yılında Amerika’da,
Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) tarafından bildirilmiştir. Hastalık bildirilen 31
kişinin beşi Pneumocystis carinii pnömonisi tanısı almış homoseksüel erkekti. Daha sonra
bildirilen 21 olgunun da, öncesinde herhangi bir sağlık problemi olmayan, homoseksüel
erkekler olması, hastalığın toplumun değer yargılarına aykırı yaşayan kişilere verilen ilahi bir
ceza olarak tanımlanmasına neden oldu. Ancak ardından damariçi ilaç kullanan kadın ve
erkeklerde ve kan transfüzyonu yapılan hemofilik hastalarda da görülmesi üzerine, virüsün
kan ve cinsel yolla bulaştığı anlaşıldı. Günümüzde de hastalık etkeninin cinsel tercih
gözetmeksizin her türlü cinsel temas sonrası ve kan/kan ürünü teması sonrası geçebildiği
bilinmektedir.
Epidemiyoloji
Günümüzde hala HIV/AIDS hastalarının sayısında ve AIDS’e bağlı ölüm oranlarında
artış devam etmekte ve pandemi yaşanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün Aralık 2008 yılı
verilerine göre dünyada toplam 33.4 milyon kişi HIV/AIDS tanısı ile izlenmektedir. Bu
olguların 31.3 milyonu erişkin ve 2.1 milyonu <15 yaştır. Dünyada HIV/AIDS tanısı ile 15.7
milyon kadın yaşamaktadır. Kadın olguların çocuklarına bulaştırma olasılıkları olması
nedeniyle ayrıca önemi vardır. Ülkemizde ise 1985’den 2009 yılına kadar toplam 3671 olgu
bildirilmiştir ve bunların 731’i AIDS olgusudur. Türkiye’de olguların en sık görüldüğü yaş
aralığı 20-59 yaştır.
Etken
HIV lentivirüs alt grubunun üyesi bir retrovirüstür. RNA virüsüdür. İki farklı HIV türü
tespit edilmiştir (HIV-1 ve HIV-2). HIV-1 ile HIV-2 arasındaki protein farklılığı %40’tır.
Elektron mikroskopisi incelemesinde HIV-1 ve HIV-2 birbirinden ayırtedilemez. Ayırım

2. içerdikleri proteinlerin moleküler ağırlıkları ve aksesuvar genlerindeki farklılıklara göre
yapılır. HIV-1 virüsü ile infeksiyon daha sık izlenir. HIV-2 virüsü, HIV-1’e göre daha sık
asemptomatik infeksiyona neden olur, kanda virüs yükü daha düşüktür ve bulaş riski daha
düşüktür. Klinik açıdan iki virüs arasında fark yoktur.
İmmünopatogenez
AIDS ağır bir immün yetmezlikle karakterize, kişilerde fırsatçı enfeksiyonlar,
neoplazmlar ve diğer hayatı tehdit eden patolojilere neden olarak, tedavi edilmezse, kısa
sürede ölümle sonuçlanan bir sendromdur. Virionlar hücresel reseptörlere bağlanıp plazma
membranı ile direkt füzyon sonrası hücreye girerler. HIV-1 bu bağlantıyı yüzey glikoproteini
olan gp120, T lenfosit, makrofaj serisi hücrelerinde (makrofaj, mikroglial hücreler, dendritik
hücreler v.b.) ve diğer hedef hücrelerde bulunan CD4 reseptörü aracılığı ile gerçekleşir.
Günümüzde virüs konak hücre birleşmesinde, gp120-CD4 birleşmesinden başka, kemokin
reseptörlerinin (CCR5 ve CXVR4) de rol oynadığı gösterilmiştir. HIV’in başlıca infekte ettiği
hücreler CD4 T lenfositler, monosit/makrofajlar, santral sinir sistemindeki mikroglial hücreler
ve dendritik hücrelerdir. Daha az oranda olmakla birlikte, derideki Langerhans hücreleri,
megakaryositler, astrosit ve oligodendrositler, endotelyal hücreler, kolorektal hücreler,
servikal hücreler, retinal hücreler ve pulmoner makrofajlar da infekte olabilir. HIV
infeksiyonu sırasında konakta belirgin humoral ve hücresel immün yanıt meydana gelir.
Vireminin kontrol altına alınmasında hücresel immün yanıt, humoral immün yanıttan daha
önemlidir.
Bulaş
Bulaş riski, hücre içindeki veya dışındaki virüsün vücut sıvısındaki konsantrasyonuna,
temas süresine, virüsün hücre tropismine, formuna ve temasta bulunan kişinin HLA yapısına
göre değişir. Genel olarak bulaş riskinin, vücut sıvısındaki virüs konsantrasyonuyla doğru

3. orantılı olduğu kabul edilmektedir. HIV bulaşı cinsel temas sonucu, kan ve kan ürünleri ile
temas sonrası ya da gebelik sırasında anneden bebeğe vertikal yolla olabilir.
Tüm dünyada HIV bulaşının >%85’i cinsel temasla olmaktadır. Özellikle gelişmemiş
ülkelerde heteroseksüel yolla bulaş ön plandayken, gelişmiş ülkelerde homoseksüel temas ön
plana çıkar. Korunmasız vajinal cinsel temas sonrası HIV bulaş riskinin her ilişki için 0.0005-
0.002 arasında olduğu öngörülmektedir. Çoklu cinsel eşi olduğu bilinen kişilerle, para
karşılığı seks yapanlarla, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olanlarla, genital bölgede ülsere
lezyonu olan kişilerle ve elbette HIV pozitif olduğu bilinen kişi ile korunmasız cinsel temas
bulaş açısından en riskli davranışlardır.
HIV intravenöz ilaç bağımlılarına ve kan/kan ürünü transfüzyonu alıcılarına bulaşabilir.
İntravenöz ilaç bağımlılarında bulaş riski ilaç kullanım süresine ve iğne paylaşma sıklığına
bağlı olarak artar. Bu kişilerde tek kullanımlık, steril iğnelerin kullanımı bulaş riskini ortadan
kaldırır. 1985 yılından beri kan ve kan ürünleri HIV açısından test edilmektedir. Bu amaçla
HIV ELISA testi kullanılmaktadır. Fakat infeksiyon ile antikor yanıtının oluşması arasında
geçen süre yaklaşık 1-2 haftadır (pencere dönemi) ve bu sürede verilen kan örneğinde ELISA
testi sonucu yanlış olarak negatif çıkabilir. Bu nedenle HIV’in kan transfüzyonu ile bulaş riski
1/500 000 ünite kandır. Gelişmiş ülkelerde ELISA testinin yanı sıra p24 antijen testi de
yapılarak pencere periyodu 6 güne kadar indirilebilir. Bu testin kullanıldığı ülkelerde bulaş
riski 1/600 000-800 000 ünite kandır. Ülkemizde kan ve kan ürünü transfüzyonu öncesi HIV
ELISA testi yapılmaktadır. HIV ile infekte kanın transfüzyonu sonucu bulaş riski %90-
100’dür. Tam kan, eritrosit, trombosit, lökosit ve plazma transfüzyonu ile HIV bulaşır. Buna
karşılık hipeimmün gama globulin, hepatit B, immün globulin, plazma derivesi hepatit B aşısı
ve Rh0 immün globulinle bulaş olmaz. Sağlık personeline HIV ile infekte kişinin iğnesinin
batması sonucu HIV bulaş riski ortalama %0.3’tür.

4. Anneden bebeğe HIV geçişi %90 olguda perinatal dönemde olur. Perinatal dönemde
bulaşı özellikle son trimesterde olduğu kabul edilmektedir. HIV bulaşı annenin kan, servikal
sekresyon veya amnion sıvısına maruziyet nedeniyle en sık (%50-70) doğum sırasında
olmaktadır. Doğum sonrası emzirme ile bulaş olabilmektedir. Emziren annelerde
emzirmeyenlere kıyasla bulaşta %10-14’lük bir artış olmaktadır. Tedavi edilmeyen annelerin
bebeklerine virüsü bulaştırma riski yaklaşık %25’tir. Gelişmiş ülkelerde anne sütü
verilmemesi kolaylıkla önerilebilir. Fakat ekonomisi zayıf, gelişmemiş ülkelerde dünyaya
gelen çocuklar için tek beslenme kaynağı olan emzirmenin engellenmesinin olumlu ve
olumsuz yönleri düşünülerek karar verilmesi daha uygun olacaktır.
Klinik Seyir
HIV infeksiyonunun klinik seyri değişkendir. Tedavi almamış hastaların %60-70’inde
virüsün alımıyla AIDS gelişimi arasındaki süre 10-11 yıldır. Hastaların %10-20’sinde hızlı
ilerleme olur ve 5 yıldan kısa süre içinde AIDS gelişir. Bu hastalarda primer HIV infeksiyonu
sırasında plazma virüs yükü sıklıkla 1 miyon kopya/ml üzerindedir ve CD4 sayısı hızla düşme
eğilimindedir. Bir diğer uçta da yavaş ilerleyen grup vardır. HIV ile infekte hastaların %5-
15’ini oluştur ve bu hastalarda AIDS 15 yıldan sonra gelişir. Bu grupta CD4 T hücre sayısı
genellikle 500/mm3’ün üzerinde ve plazma virüs yükü de 10 000 kopya/ml’nin altındadır. Bu
yavaş ilerleyen grubun bir alt grubunda da uzun süredir ilerlemeyenler bulunur. HIV ile
infekte kişilerin yaklaşık %1’ini oluşturur. Bu hastalarda 8-10 yıllık izlemde hastalığın
ilerlediğine dair bulgu izlenmez.
Tedavi edilmemiş HIV-1 infeksiyonunun klinik seyri üç fazda gerçekleşir.
Primer HIV-1 İnfeksiyonu
Geçici bir durum olan primer HIV infeksiyonu infekte olguların %40-90’ında görülür.
Hastalarda yüksek plasma viremisi (1 000 000 kopya/mL), CD4 T hücre sayısında azalma ve
CD8 T hücre sayısında artma görülür. Klinik sendromun düzelmesi sırasında plazma

5. viremisinde de belirgin düşme olur. Virüs yükünde düşme HIV’e spesifik CD8 T hücre
yanıtından kaynaklanır.
Primer HIV infeksiyonu semptom ve bulguları virüsle temastan 2-4 hafta sonra ortaya
çıkar. Klinik tablo süresi birkaç günden 10 haftaya kadar devam edebilir, fakat genel olarak
14 günden kısa sürer. Bu sendrom infeksiyöz mononükleozisi ve diğer akut ateşli hastalıkları
taklit edebildiğinden bu dönemde HIV infeksiyonunun tanısının konması oldukça güçtür.
Ayrıca bu dönemde HIV’e karşı antikor yanıtı henüz oluşmamış olabileceğinden ELISA ve
Western blot analiz sonuçları negatif çıkabilir. Bu nedenle erken tanıda temas öyküsü, p24
antijeni ELISA testi veya 50 000kopya/ml plazma virüs yükü varlığı önemlidir.
Hastalarda ateş, yaygın lenfadenopati, farenjit, genellikle yüzde ve gövdede
makülopapüler döküntü (şekil 1), ağızda, özefagusta ve genital organlarda mukokutanöz
ülserasyonlar, miyalji, artralji, ishal, başağrısı (çoğunlukla retroorbital), bulantı, kusma ve
ağızda pamukçuk görülür. Akut HIV infeksiyonunda nörolojik bozukluklar gelişebilir. Fizik
muayenede hepatosplenomegali (%14) ve lenfadenomegali (%74) saptanabilir. İki yada daha
fazla ekstrainguinal bölgede en az 3-6 ay süreyle devam eden ve başka bir nedenle
açıklanamayan lenfadenopatilere “persistan jeneralize lenfadenopati” adı verilir. En sık
posterior ve anterior, servikal, submandibuler, oksipital, aksiler lenf nodları tutulur. Lenf
nodları simetrik, mobil ve lastik kıvamındadır. Ağrı ve hassasiyet nadiren görülür. Bu evrenin
ayırıcı tanısında viral hepatit, toksoplazmozis, rubella, enfeksiyöz mononükleoz, dissemine
gonokokal infeksiyon, sekonder sifiliz, Herpes simplex virüs enfeksiyonu, Lyme hastalığı,
ilaç reaksiyonları ve kollajen doku hastalıkları düşünülmelidir.
Anti-HIV antikoru, olguların %95’inde bulaştan yaklaşık 6-12 hafta içinde gelişir.
Kronik Asemptomatik Dönem
Primer HIV infeksiyonundan sonra hastalar ortalama 8-10 yıllık bir klinik sessiz
döneme girer. Bu dönemde plazma virüs yükü ve CD4 T hücre sayısı stabil bir süreç izler

6. fakat gerçekte virüs replikasyonu foliküler dendritik hücrelerde ve lenfoid dokuda hızla
devam etmektedir.
Semptomatik ve AIDS Dönemi
Erken semptomatik dönemde ateş, nedeni belirlenemeyen kilo kaybı, tekrarlayan ishal
atakları, baş ağrısı gibi konstitüsyonel semptomlar görülür. Seboreik dermatit (şekil 2),
tekrarlayan vulvovajinal kandidiyazis, oral kandidiyazis, Herpes zoster, Herpes simplex
infeksiyonları, oral lökoplaki, sinüzit, bronşit, pnömoni gibi fırsatçı enfeksiyonlar
saptanabilir. Bunun yanı sıra idiopatik trombositopenik purpura, kaposi sarkomu (şekil 3),
pulmoner tüberkuloz görülebilir.Hastalık ilerledikçe ve CD4 sayısı <200/mm3 iken fırsatçı
infeksiyonların (Pneumocystis carini pnömonisi, Toxoplasma gondii ensefaliti, özofagiyal
kandidiazis, v.b.) ve neoplazmların (kaposi sarkomu, lenfoma, v.b) görülme riski artar. AIDS
dönemi (CD4 sayısı <50 mm3) hastalığın son dönemini yansıtır ve tedavi uygulanmazsa 2-3
yıl içinde ölüm gerçekleşir. Hastaların ileri derecede immünsüprese olması nedeniyle
dissemine mikobakteriyel infeksiyonlar, CMV retinit, dissemine mantar infeksiyonları,
progresif multifokal lökoensefalopati ve servikal displazi ve maligniteler daha sıktır.
Nörolojik tutulum bu dönemde daha belirgindir. Hastaların çoğunda kalori alımındaki azalma,
katabolizmadaki hızlanma ve malabsorbsiyon nedeniyle erime görülür (şekil 4).
Tedavi
Tedavi antiretroviral ve fırsatçı infeksiyonların tedavisi olmak üzere iki grupta incelenir.
Antiretroviral tedaviye bağışıklık sisteminde geri dönüşü olmayan hasar meydana gelmeden
önce başlamak gerekir. Ancak tedavinin uzun dönemde pek çok yan etkilerinin olması ve
ilaçlara zamanla direnç gelişebilmesi nedeniyle tedavi başlama kararı uzman görüşü olmalıdır.
Bugün için kabul edilen antiretroviral tedavi başlama kriterleri tablo 1’de verildi. Son yıllarda
eğer hastanın uyumu iyi ve düzenli ilaç kullanabilecek ve kontrollere gelebilecek ise, hasta
hangi safhada olursa olsun ilaç başlama eğilimi vardır. Tedavide antiretroviral ilaçlar ömür

7. boyu devam kullanılır. Bu nedenle öncelikle hastanın tedavi almada istekli olması ve
sosyoekonomik ve sosyokültürel koşullarının ilaçları alabilmesine uygun olması gerekir.
Tedaviye uyumsuz olabilecek hastalara hemen ilaç başlanmamalıdır. Hastanı ilaç kullanmaya
hazır olması beklenir. Tedaviye uyumsuzluk dirençli suşların gelişimine ve toplumda
yayılmasına neden olur.
Temas Sonrası Profilaksi
İnfekte kişiyle enjektör paylaşma, korunmasız cinsel ilişki, iğne batması gibi riskli
durumlarda antiretroviral profilaksi başlanır. Kombine antiretroviral ilaçlar 4 hafta süre ile
verilir. İnfekte anneden bebeğe geçiş riskini azaltmak için doğum öncesinde (14-34. hafta) ve
doğum eylemi sırasında anneye, doğan bebeğe de altı hafta süreyle antiretroviral ilaç verilir.
Tablo 1. Antiretroviral tedavi başlama önerileri
Klinik Kategori CD4 T hücre HIV RNA Öneri
sayısı
Semptomatik Her değer Her düzey Tedavi
Asemptomatik < 200/mm3 Her düzey Tedavi
Asemptomatik 200-350 /mm3 Her düzey Tedavi önerilir
Asemptomatik 350-500 /mm3 >100.000/ml Tedavi önerilir
Asemptomatik > 500 /mm3 <100.000/ml Tedavi önerilir

8. Kaynaklar
1. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1 infected adults and adolescents. 2009.
http://aidsinfo.nih.gov.
2. Rio CD, Curan J. Epidemiology and prevention of acquired immunodeficiency syndrome and
human immunodeficiency virus infection. In: Mandell GL, Bennett JE, Raphael Dolin (eds).
Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia
2010;1635-1661.
3. Sterling TR, Chaisson RE. General clinical manifestations of human immunodeficiency virus
infection (including acute retroviral syndrome and oral, cutaneous, renal, ocular, metabolic, and
cardiac diseases). In: Mandell GL, Bennett JE, Raphael Dolin (eds). Principles and Practice of
Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia 2010;1705-1725.
4. Ünal S. Human immünodeficiency virus (HIV) hastalığı AIDS ve ilgili hastalıklar. In: Erol Ç
(eds). İç Hastalıkları. 1. baskı. MN Medikal &Nobel Tıp Kitabevi. Ankara 2008;3391-3431.
5. Ünal S, Özkaya G. Edinsel immün yetmezlik sendromu. In: Topçu AW, Söyletir G, Doganay M
(eds). Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 3. baskı. Nobel Kitabevleri. İstanbul
2008;683-726.