Cocuk istismarı (fazlası için www.tipfakultesi.org )
1. ÇOCUK İSTİSMARI
ve
MUNCHAUSEN SENDROMU
Dr.Türkan Güven
04.08.2009
2. “Anne-babaların veya çocuktan
sorumlu kişilerin giriştiği veya
girişmeyi ihmal ettiği eylemler
sonucunda çocukların kaza dışı hasar
almaları”
Kempe & Yelter 1971
3. • Pediatrik travma merkezlerindeki hastaların
%3-4’ünü oluşturur.
• ABD’de yılda 1.200 ölüm kaza dışı travma
nedeniyle olmaktadır.
– < 1 yaş …………………..%41 ölüm
– 1-4 yaş…………………...%49 ölüm
– 5-9 yaş…………………..% 4 ölüm
– 10-14 yaş…………………%2 ölüm
4. • Tam bir değerlendirme yapmadan gönderilen
hastalarda:
– % 5-10 ölüm
– % 35-50 ciddi hasar görülmekte
5. Toplumsal riskler
• Yoksulluk
• Eğitimsizlik
• Sağlık sisteminin ulaşılmazlığı
• Eğitim sisteminin yetersizliği
• Sosyal yardım sistemlerinin çalışmaması
• Hukuk ve adalete güvensizlik
• Emniyet güçlerine güvensizlik
• Savaş ve çatışmalar
6. Ailesel riskler
• İşsizlik ve ekonomik sıkıntılar
• Eğitimsizlik
• Çocuk sayısının fazla olması
• Üvey ebeveyn
• Küçük anne-baba yaşı
• Alkol ve/veya uyuşturucu bağımlılığı
• Psikiyatrik sorunlu ebeveyn
• Aile içi geçimsizlik ve şiddet
7. Çocuğa ilişkin riskler
• İstenmeyen gebeliklerden doğma
• Özürlülük
• Hiperaktivite
• Süregen hastalık
8. • İHMAL (negligence)
• SÖMÜRÜ -İSTİSMAR(Abuse)
• Emek sömürüsü
• Cinsel sömürü
• Duygu sömürüsü
• Diğer
• ÖRSELEME -ŞİDDET(violence)
• Fiziksel şiddet
• Duygusal şiddet: Sevgi yoksunluğu,Reddetme
– Aşağılama,Korkutma,İzolasyon
• SAVAŞ (conflict)
10. ÇOCUK İHMALİ
“ Çocuğa bakmakla yükümlü kişinin bu
yükümlülüğünü yerine getirmemesi,
beslenme, giyim, tıbbi, sosyal ve duygusal
gereksinimler ya da yaşam koşulları için
gerekli ilgiyi göstermeme gibi, çocuğu fiziksel
ya da duygusal yönden ihmal etmesidir.”
11. • Sağlık:Aşısızlık, rutin izleme yokluğu
• Beslenme:Organik nedenli olmayan büyüme
ve gelişme geriliği
• Gözetim / Bakım:Kazalar ve toksikasyonlar
• Eğitim:Eğitimden yoksun bırakmak
• Sevgi: Yeterli ilgi ve şevkat göstermeme
12. Bulgular
• Malnutrisyon
• Kötü hijyen
• Azalmış subkütan yağ dokusu
• Kotlar görünür
• Oksiput düzleşmesi
• Alopesi
• Kas tonusu artmış(bazen hipotonik)
• Gözleri aralıklı, muayene sırasında göz teması
yok
13. ÇOCUK İSTİSMARI
• Çocuk istismarı (child abuse) veya çocuğa
karşı kötü muamele; sorumluluk, güven ve
yetenek ile ilgili genel durumunda çocuğun
sağlığına, yaşamına, gelişimine ve değerine
zarar verebilen, fiziksel ve /veya emosyonel
kötü davranışı, cinsel istismarı, ihmali, her
türlü ticari çıkar için çocuğun kullanılmasını
içeren davranışlardır.
*DSÖ-1999
14. Duygusal İstismar
“Çocuk ve gençlerin kendilerini etkileyen
tutum ve davranışlara maruz kalarak veya
gereksindikleri ilgi,sevgi,bakımdan mahrum
bırakılarak toplumsal ve bilimsel standartlara
göre psikolojik hasara uğratılma durumu”
15. • Küçük düşürülme • Yüze şiddet
• Aşağılanma • Aşırı otorite
• Başkaları ile • Çocuğun yetenekleri
karşılaştırılma üzerinde; İstek ve
• Yok sayma beklentiler içinde
• Dışlanma olmaları
• Tepkisiz kalma • Saldırganca davranma
• Aşırı koruma
• Terketme
16. Bulgular
• Fiziksel ve sosyal • Aşırı uyumlu ve sevimli
gelişiminin anlamlı geri olma çabası
olması
• Uyku iletişim bozuklukları
• Anksiyete bulguları
• Depresyon
• Psikojenik deri
dökünüleri • Suicidal davranışlar
• Parmak emme • Evden –okuldan kaçma
• Tik ve sterotipik • Suicidal davranışlar
hareketler
• Konuşma bozukluğu
18. EZİK 24%
LASERASYON/ABRAZYON 20%
GÖRÜNMEYEN YARALANMA 17%
YANIK 10%
FRAKTÜR 10%
DİĞER 17%
The Journal of Emergency Medicine, Vol. 23, No. 4, pp. 341–345, 2002
19. Fiziksel istismar uygulama şekilleri
• Aletsiz Saldırılar: Tokat, yumruk, itip-kakma,
tekme, sarsma ve çimdikleme...
• Aletli Saldırılar: Kemer, kayış, herhangi bir ev
eşyası (telefon, tava, v.b.), hortum, sigara, ütü,
sıcak su ve sıcak yiyecekler...
20. Öykü
• Tedaviye başvurmada izah edilemeyen
gecikmeler
• Çocuk ve bakıcının hikayesinde farklılık
• İlk gelişte verilen öykünün sonradan
değiştirilmesi
• Sürekli değişen hikaye
• Tek tek verilen ebeveyn öykülerindeki farklılık
• Çocuğun yaş ve gelişme durumu ile uyumsuz
öykü
• Çocuğun kardeşinin suçlandığı yaralanmalar
21. • Ebeveynde veya bakıcılarda düşmanca
davranışlar
• Yaralanma mekanizmasına uymayan hasar
• Tek yaralanmada birden fazla bulgu
• Daha önce yaralanma öyküsü
• 6 ay küçük olanlarda kaza veya ilaç alımı
22. • İstismar düşündüren yaralanma bölgeleri
– Birçok alanda morluklar
– Sırtın alt kısmı
– Kalça
– Kulak kepçesi
– Yanaklar
– Boyun
– Dirsek ve el bileği
– Ağız köşeleri
– Dudaklar
35. Yanıklar
• Sıcak cisimler:ütü ve ısıtıcı vs
• Sigara
– 5 mm yuvarlak izler
• Su
– Eldiven- çorap tarzı
– Genital bölgeyi batırma şeklinde
– Sınırları belirgin
– Ceza veya tuvalet eğitimi sırasında
43. • 6 ay altındaki çocuklarda spiral kırık ve metafiz
kırıkları
• 1 yaş altında femur kırıkları
• 9-12 yaşında diğer bulgularının eşlik ettiği
diyafiz kırıkları
• 18 ay altıdakilerede sprial kırıklar
44. • Öykü ile uyumsuz epifiz veya metafiz kırıkları
• Okul öncesi çocuklarda öykü ile uyumsuz kot
kırıkları
• Extremitelerde açıklanamayan şişlik
• Yürümeyi red etme
45. • Özelikle spiral metafiz-diyafiz humerus kırıklar
• Farklı odaklarda-farklı iyleşme evrelerindeki
kırıklar
• Hekim tarafından saptanan öykü vermeyen
kırıklar
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56. Decreased Alertness in a 10-Month-Old Girl
ÖYKÜ:
• 10 aylık kız çoçuğu,annesinin erkek arkadaşı
tarafından acile getiriliyor.
• Hasta dehidrate ve uyanıklık seviyesi azalmış.
From eMedicine Case Presentations 07/01/2009
65. • 4 hafta önce kusma ve iritabilite için acile
başvuru
• 4 vizit öncesinde beşikten düşme şikayeti ile
getiriliş ve o zamanda morlukları tesbit
edilmiş.
• İskelet taramasında iyileşmekte olan sağ
radius boyun fraktürü
66. Kafa travması
– İntrakraniyal kanamalar sıktır
– Bebeğin şiddetle sarsılması veya sert zemine
çarpılmasıyla olur(Shaken baby syndrome)
– Büyük çocuklarda direk kafaya vurma sonucu
– Bilinç değişikliği olan çocuklara CT çekilmeli
– Kulak, göz, yanak ve skalpteki yaralara dikkat
– Göz dibindeki retinal kanama subdural
hematomda görülür.
– Hifema, retina dekolmanı, lens dislokasyonu olur.
72. Abdomen
• Çocuklardaki ölüm nedenlerindendir
• Karın ağrısı, kusma, hassasiyet, barsak seslerinde
azalma ve distansiyon görülür.
• Düz grafide double buble sign(duodenal
hematom) görülür.
• Hb düşer, amilaz artar ve hematüri olur.
• Karaciğer ve dalak rüptürü, barsak perforasyonu
ve büyük damar yaralanması görülebilir.
73. Cinsel istismar
“Psikososyal gelişimini tamamlamamış
çocuğun, kendisinden büyük bir kişi
tarafından cinsel doyum için zorla veya
ikna edilerek cinsel etkileşime maruz
kalması”
74. • Dokunma–penetrasyona kadar geniş
davranış türlerini içerir.
• Çocukların çoğu 8-11 yaşındadır.
• % 90 taciz eden çocuğun tanıdığı biridir.
76. • Gebelik
• Çocuğun cinsel olarak baştan çıkarıcı
davranışlar içinde bulunulması
• Yaşıyla uyumsuz cinsel aktivite sergilemesi
• Kontrolsüz mastürbasyon
• Erişkin rölü oynama,babanın eşi gibi davranma
77. Genitoüriner Yaralanma
KIZ: ERKEK
• Ekimoz,eritem • Ekimoz
• Ezik • Abrazyon
• Labial yapışıklık • Yırtık
• Hymenin biçimi • Yanık
• Post forniks bulguları • Kondüloma akuminatum
• Akıntı • Penis ve skrotumda ısırık
• Vezikül izleri
• Kondüloma akuminatum • Uretral akıntı
• Dokunulmadan ereksiyon
görülmesi
79. • Eski genitoüriner travma ve cerrahi girişim
sorgulanmalıdır.
• Çocuğun genital bölgeye ve diğer vücut
bölgelerine verdiği adlar not edilmelidir.
• Ciltteki morluklar not edilmelidir.
• Önkol ve dudak içlerinde yaralanma izleri
olabilir.
• Hasta adölesan ise veya vajinal travma şüphesi
varsa spekülüm muayenesi yapılabilir.
80. • Genital bölge inspeksiyonla dikkatli
değerlendirilmelidir.
• Hymen değerlendirilmesi ve fotoğraflanması
için kolposkop kullanılabilir.
• Toluidin mavisi boya ile gizli akut yaralanmalar
görülebilir.
• Küçük çocuklar ailesinin kucağında veya
muayene masasında kurbağa pozisyonunda
muayene edilebilir.
81. Hymen muayenesi yapılırken çocuğun yaşına
dikkat edilmelidir.
Saat 6.00 yönündeki ve derin yırtıklar,
iyileşmiş skarlar daha önce travma olduğunu
gösterir.
Eritem ve inflamasyon istismar için spesifik
değildir.
Oral yaralanma araştırılmalı
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar araştırılır
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92. • Bu çocuklardan boğaz, vajina, uretra kültürleri
alınmalı
• Sfilis ve HIV taramaları yapılmalı
• Çocuk koruma birimlerine bildirilmelidir.
• Adli olarak bildirim yapılmalı
• Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve psikolojik
etkilenme için hastaneye yatırılabilir.
93. MUNCHAUSEN SENDROMU
• Aile üyesinin çocukta bir hastalık başlatması ve
üretmesi
• Çocukların acil servise başvuruları
– Kanama
– Nöbet
– Bilinç değişikliği
– İshal, kusma
– Ateş, döküntü
– Apne şikayetleriyle olur.
94. • Genellikle ipeka veya warfarin verilmiştir..
• Aile sürekli farklı hastanelere başvurur.
• Çocuklar gereksiz birçok test ve girişime maruz
kalır.
• % 98 biyolojik anne çocuğa daha fazla test
yapılmasını ister.
• Çocuğun güvenliği ve tedavisi için hastaneye
yatırılabilir.
• Aile video kaydı ile delil elde etmek için takip
edilebilir.
95. İstismara Maruz Kalan Çocuklarda
• Kendini toplumdan • Öfke patlamaları
• Konsantrasyon güçlüğü
dışlama
• Cinsel kimlik ve işlev
• İçe kapanma bozuklukları
• Özgüvenini yitirme • Depresyon
• Anksiyete bozukluğu
• Suçluluk duygusu • Düşük benlik saygısı
• Tekrarlayıcı, rahatsız • İntihar davranışları
edici düşünceler • Alkol ve madde alımı
• Olayla ilgili kabuslar
• Uykuya dalma güçlüğü
96. Çocuk koruma birimi çalışanları
• Sosyal pediatri bilim dalı öğretim üyesi
başkanlığında;
– çocuk hastalıkları
– adli tıp
– çocuk psikiyatrisi
– psikiyatri
– sosyal hizmet uzmanları
– psikologlar
