Dokumen tersebut memberikan informasi tentang teknik pemeriksaan fisik umum yang mencakup pemeriksaan kepala hingga kaki, sistem pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan, dan beberapa organ lainnya. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi untuk mendeteksi kelainan."
2. ANAMNESIS UMUM
01 KELUHAN UTAMA
02 ANAMNESIS TERPIMPIN
03 ANAMNESISI SISTEMATIS
04 ANAMNESIS PRIBADI
05 ANAMNESIS KELUARGA ANAMNESIS
06 ANAMNESIS PENY. TERDAHULU
3. TEKNIK ANAMNESIS UMUM
1. Mengucap salam dan perkenalkan diri
2. Menanyakan Identitas Pasien
3. Menjelaskan Tujuan Anamnesis
4. Menanyakan keluhan utama
5. Menanyakan riwayat penyakit sekarang
6. Menanyakan keluhan penyerta
7. Menanyakan faktor yang memperberat dan
memperingan
8. Menanyakan riwayat pengobatan
9. Menanyakan riwayat penyakit dahulu
10. Menanyakan riwayat keluarga
11. Menanyakan riwayat sosial ekonom
4. PEMERIKSAAN KULIT,
RAMBUT, DAN KUKU
Pemeriksaan kulit
• Inspeksi :kebersihan,warna,
pigmentasi,lesi/perlukaan,cari
apakah ada area yang memar
,
sianosis, dan pucat.Karena
normal:nya kulit tidak ada
ikterik/pucat/sianosis.
• Palpasi :kelembapan kulit
,suhu apakah hangat atau
dingin,tekstur perhatikan
ketebalannya,edema,dan
turgor kulit dengan cara cubit
secara halus kulit lengan
bawah karena normalnya bila
kulit cepat kembali ke bentuk
semula berarti turgor pasien
normal.
Pemeriksaan rambut
• Inspeksi :bentuk dan
kesimetrisan kepala,
kebersihan rambut,disribusi
rambut merata atau tidak
karena bisa saja rambutnya
ada yang utuh ataupun
kebotakan pada rambut,
kemudian perhatikan kulit
kepala atau rambutnya kotor
atau tidak,dan rambutnya
bercabang /
tidak karena
rambut bercabang adalah
rambut yang tidak sehat
• Palpasi : adanya
pembengkakan di kepala
rambutnya mudah
rontok/
tidak,serta tekstur
rambut nya kasar atau halus
5. Pemeriksaan kuku
• Inspeksi :perhatikan kebersihan kuku,bentuk kuku atau
permukaan kuku harus sedikit melengkung atau datar
,dan
warna kuku.
• Palpasi :Tekan kulit di bawah kuku untuk memeriksa
sirkulasi perifer
. Perhatikan berapa lama warnanya kembali
ketika melepas tekanan tadi,warnanya harus kembali dalam
kurang dari 3 detik.
6. PEMERIKSA A N MATA,TELINGA, HIDUN G ,MULUT,
DAN LEHER
PEMERIKSAAN
MATA
• Inspeksi: dimulai dari garis kulit kepala dan tentukan apakah mereka
dalam posisi normal (kesimetrisan kedua mata),mata harus dapat
membuka dan menutup secara total,lihat iris yang harus tampak datar
dan berukuran,berwarna serta berbentuk sama.Periksa kornea dengan
menyinari mata dengan senter pena,pertama dari setiap sisi dan
kemudian langsung dari depan.Inspeksi konjungtiva dengan meminta
pasien untuk melihat ke atas,pelan-pelan tarik kelopak mata bawah ke
arah bawah,konjungtiva harus terlihat jernih dan bersinar dengan warna
merah muda.Serta lihat sclera yang normalnya tampak berwarna putih.
7. Pemeriksaan Hidung
• Inspeksi :hidung eksternal
(perhatikan posisi,kesimetrisan,dan
warna hidung pasien),rongga hidung
(perhatikan apakah ada pendarahan,
sekret, dan pembesaran lubang
hidung ) bila ada secret perhatikan
warna,kuantitas dan konsistensinya,
bila ada pembesaran lubang hidung
cari tanda-tanda lain kesulitan
bernapas,hidung internal
(perhatikan apakah ada kemerahan,
lesi, dan tanda-tanda infeksi).
Karena normalnya hidung itu
simetris,warna sama dengan warna
kulit lain,tidak ada lesi,tidak ada
sumbatan,perdarahan dan tanda-
tanda infeksi.
• Palpasi dan Perkusi frontalis dan,
maksilaris apakah terdapat
pembengkakan dan nyeri tekan.
Pemeriksaan Telinga
• Inpeksi : perhatikan bentuk dan
kesimetrisan telinga. Inspeksi
aurikula untuk mencari apakah ada
lesi, secret, atau kemerahan. Tarik
heliks ke belakang dan perhatikan
apakah terasa nyeri atau tidak .
Inspeksi lubang saluran telingan
apakah ada sekret ,kemerahan,dan
bau, serta serumen (kotoran
telinga), dan memakai alat bantu
dengar atau tidak
• Palpasi : area mastoid di belakang
setiap aurikula, perhatikan apakah
ada nyeri tekan. Untuk mengetes
pendengaraan lakukan tes weber
dan tes rinne, perhatikan apakah
pendengaran pasien normal
ataukah masuk pada kategori tuli
konduktif atau tuli sensori
8. Pemeriksaan Mulut
Pemeriksaan Leher
• Inspeksi : perhatikan leher pasien. Harus simetris dan kulitnya kencang.
Perhatikan apakah ada jaringan parut , denyut nadi yang terlihat, massa,
atau pembengkakan
• Palpasi : mintalah pasien untuk menelan, sambil meraba ismus tiroid, yang
harus naik saat menelan. Geser tiroid ke kanan lalu ke kiri, palpasi kedua
lobus untuk mencari apakah ada pembesaran, nyeri tekan atau sensai
berpasir
. Periksa jarak antara tepi luar trakea dan otot
sternokleidomastoideus, periksa jarak pada sisi lainnya dan bandingkan
keduanya harus sama.
• Inpeksi dan Palpasi :inpeksi bibir pasien,pakai
sarung tangan dan palpasi bibir untuk mencari
apakah ada benjolan atau kelainan pada
permukannya.Inspeksi gigi,perhatikan kondisi gigi
dan apakah ada gigi yang hilang atau tidak,bila
pasien memakai gigi palsu
perhatikan pas tidaknya lalu periksa gusi di
bawahnya.
9. SISTEM PERNAPASAN
INPEKSI
Perhatikan
normalnya
pernapasan pasien: hitung frekuensi pernapasan,
16-20x/menit, perhatikan pola pernapasan harus
seimbang, kemudian penggunaan otot-otot tambahan yang sering
dapat merupakan tanda adanya gangguan pernapasan. Perhatikan
toraks harus simetris, peerhatikan apakah ada massa, perubahan
warna pada kulit yang menandakan trauma atau operasi, perhatikan
batas kosta (sudut antara iga dan sternum pada titik tepat di atas
prosesus xiphoideus)
PALPASI
Palpasi untuk mencari apakah ada nyeri tekan.Rabalah dengan jari-
jari seluruh sangkar iga dan jaringan parut,benjolan ,lesi,serta otot
harus terasa padat dan licin.periksa tractile fremitus.(perawat
berdiri dibelakang pasien,instruksikan pasien untuk mengucapkan
angka“tujuh-tujuh” atau“enam-enam” sambil melakukan perabaan
dengan kedua telapak tangan pada punggung pasien) normalnya
taktil fremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.
10. PERKUSI
Gunakan ujung jari tengah dari tangan yang dominan untuk
mengetuk jari tengah tangan yang lainnya tepat di bawah sendi
distal (yang terjauh) : perkusi toraks membantu menentukan batas
paru-paru dan apakah paru-paru terisi dengan udara, cairan atau
bahan padat.
AUSKUL
TASI
Auskultasi paru, bedakan antara bunyi pernapasan normal dengan
yang tidak normal. Ada 4 jenis bunyi pernapasan pada paru-paru
yang normal:
1. Vesikuler : memanjang selama inspirasi dan memendek
selama ekspirasi
2. bronkial : terdengar keras ketika pasien menghembuskan
napas;tidak kontinyu
3. Trakeal : terdengar sangat keras ketika pasien menarik atau
menghembuskan napas
4. Bronkovesikuler :terdengar sedang ketika pasien menarik
atau menghembuskan napas secara kontinyu
11. 1.INSPEKSI
Pengamatan pertama mencari ictus cordis, yaitu denyutan dinding thorax karena
pukulan ventrikel kiri pada dinding thorax. Bila normal akan berada di ICS-5 pada
linea medioclavikularis kiri selebar 1 cm saja. Inspeksi ictus cordis sulit didapat
pada pasien-pasien yang gemuk, berotot besar atau kelenjar mammaeyang besar
.
Dengan mengetahui letak ictus, secara tidak langsung bias diperroleh gambaran
tentag ada tidaknya pembesaran jantung (pembesaran jantung ictus cordis bias
sampe berada di linea axilaris anterior). Ictus cordis yang sangat nyata/=kuat
sesuai juga dengan meningkatkan kerja ventrikel kiri seperi pada seorang yang
sedang sangat berdebar ketakutan atau hipertensi sistolik.
Bulging precodial (daerah precordial yang lebih menonjol dari dinding thorax yang
lain). Menunjukan kemungkinan pembesaran ventrikel kanan atau aneurysma
pangkal aorta.
SISTEM
KARDIOVASKULER
12. 2.P
ALP
ASI
Pada ictus cordis meraba ictus cordis dengan telapak jari II-III-
IV(seringkali juga ictus tidak tampak namun bias teraba).Dirasakan kekuatan
pukul dan ditentukan lebarnya ictus cordis yang normal tidak lebih dari 1 cm
persegi.
Kalau teraba lebIh lebar dan pukulannya kuat serta letaknya bergeser
kekiri hal ini sesuai dengan HipertrifiVentrikel Kiri (misalnya karena
Hipertensi yang lama).Sedangkan Hipertrofi Ventrikel Kanan akan
menimbulkan gerakn naik turun didaerah linea sternalis kiri.Keadaan ini
disebut RigthVentricular Lift/=Heaving.
Hitung frekuensi jantung/= hear rate(HR)
Pada palpasi dihitung frekuensi jantung (HR) selama 1 menit penuh serta
diamati teratur tidaknya denyut jantung.Kemudian membandinkan HRdengan
frekuensi nadi yang telah kita hitang sebelumnya (atau lebih tepat bersamaan
waktu bila ada pemeriksaan lain yang membantu).Bila ternyata ada perbedaan
jumlah denyut nadi dengan HR .Hal ini sesuai dengan adanya FibrilasiAtrium .
Memeriksa ada tidaknya thrill,yaitu getaran ictus cordis,tidak lain ini adalah
murmur (pada auskultasi) derajat 5-6 yang karena kers/kasarnya dapat kita
raba.
13. 4.AUSKUL
TASI
Auskultasi jantung yaitu mendengar bunyi jantung dengan alat stetoskop.Untuk
itu,diperlukan suasana yang tenang agar bunyi jantung terdengar baik.Kesalahan
terbanyak pada auskultasi adalah ingin mendengar sekaligus/seketika semua bunyi-
bunyi jantung yang semestinya satu demi satu sesuai dengan tempatnya,bunyi jantung
mana yang kita perhatikan. Mula-mula gunakanlah sisi membrane dengan tekanan
kuat untuk mendengar nada-nada yang lebih tinggi,kemudian sisi bell dengan tekanan
ringan untuk mendengar nada-nada yang lebih rendah.
a.
b.
c.
d.
Bunyi jantung (BJ)
BJ I. adalah bunyi menutupnya katup mitral dan tricuspidalis
BJ II.Adalah bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis
T
entang Bunyi JantungIII/BJIII (kalau ada).
BJIII didengar didaerah M.
BJ III terdengar sesudah BJ II dengan jarak cukup jauh. Namun, tidak melewati
separuh fase diastolik,nadanya rendah (sehingga lebih jelas dengan sisi bell.
3.PERKUSI
Pada pemeriksaan perkusi ditentukan batas-batas jantung, karena daerah
jantung terdengar pekak. Dengan demikian, dapat ditentukan ukuran jantung
apakah lebih besar dari pada batas-batas normal ataukah tidak membesar
.
Pembesaran jantung yang dapat diperiksa dengan perrkusi adalah pembesaran
ventrrikel kiri,yaitu dapat membessar kekiri agak ke bawah.
Pembesaran ventrikel kanan kurang dapat ditentukan dengan perkusi
karena pembesarannya lebih ke arah antero posterior.Perkusi pada pasien
gemuk atau sangat berotot akan menyulitkan penetuan batas-batas jantung
dengan baik.
14. PEMERIKSAAN
P
AYUDARA DAN AKSILA
PAYUDARA
1.Inspeksi : Periksa apakah ada edema yang dapat menyertai obstruksi limfe dan
menandakan adanya suatu kanker
.
Inspeksi putting : perhatikan ukuran dan bentuknya. Ingatlah perkembangan
payudara yang normal selama masa hidup, dan karakteristik payudara akan berubah
bila dalam kehamilan dan penuaan.
2.Palpasi :pilihlah satu metode untuk melakukan palpasipayudara:
Periksa apakah ada nodul atau nyeri tekan yang tidak wajar
. Palpasi areola dan
putting, putting harus terasa kasar
, elastis, dan bundar serta menonjol keluar dari
payudara, dan periksa apakahadasekret pada putting,
15. Inspeksi :kulit aksila untuk melihat apakah ada kemerahan,infeksi atau
pigmentasi yang tidak wajar
,
Palpasi :tempatkan jari jari tepat di belakan otot pektoralis,mengarah ke
midklavicula.Sapu jari-jari ke bawah menekaan tulang iga dan otot seratus
anterior untuk melakukan palpasi midaksila,atau bagian tengah ,kelenjar getah
bening.Rasakan apakah ada nyeri tekan,besar
,dan keras.Palpasi aksila untuk
memeriksa ada tidaknya kelenjar getah bening abnormal.
AKSILA
16. SISTEM
PENCERNAAN
INPEKSI
• Atur posisi yang tepat, yaitu berbaring telentang dengan tangan di kedua
sisi dan sedikit menekuk. Bantal kecil diletakkan di bawah lutut untuk
menyokong dan melemaskan otot-otot abdomen.
• Buka abdomen mulai dari prosesus xifoideus sampai simpisis pubis.
• Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, kontur permukaan perut,
(adanya) retraksi, benjolan, (adanya) ketidak simetrisan, jaringan perut,
striae, dll.
• Perhatikan posisi, bentuk, warna, dan (adanya) inflamasi atau
pengeluaran umbilikus.
• Amati gerakan kulit pada perut saat inspirasi dan ekspirasi.
17. AUSKULTASI
•Letakkan sisi diafragma stetoskop di atas kuadran kanan bawah
pada area sekum, Berikan tekanan yang sangat ringan.
•Minta klien agar tidak berbicara. Mungkin diperlukan 5 menit
secara terus menerus untuk mendengar sebelum pemeriksaan
menentukkan tidak adanya bising usus. Dengarkan bising usus dan
perhatikan frekuensi dan karakternya.
•Jika bising usus tidak mudah terdengar, lanjutkan pemeriksaan
sistematis, dengarkan setiap kuadrat abdomen.
•Catat bising usus apakah terdengar normal, tidak ada hiperaktif
atau hipoaktif.
18. Perkusi
Mulailah perkusi dari kuadarn kiri bawah kemudian bergerak searah
gerak jarum jam (dari sudut pandang klien).
Perhatikan reaksi klien dan catat jika terdapat keluhan. Ada 2 bunyi
yang normal terdengar saat perkusi yaitu timppani dan pekak
Palpasi
Palpasi perut meliputi sentuhan ringan dan dalam yang membantu:
menentukan ukuran,bentuk,posisi,dan nyeri tekan dari organ utama
perut,serta mendeteksi massa dan kumpulan cairan.
19. PEMERIKSAAN EKSTREMITASATAS DAN
EKTREMITAS BAWAH
Ekstremitas Atas
•Inspeksi : bagaimana pergerakan
tangan,dan kekuatan otot
•Palpasi : apakah ada nyeri
tekan,massa/benjolan. Motorik:
untuk mengamati besar dan bentuk
otot,melakukan pemeriksaan tonus
kekuatan otot,dan tes keseimbangan.
Reflex : memulai reflex fisiologi seperti
biceps dan triceps. Sensorik : apakah
klien dapat membedakan nyeri,
sentuhan,temperature,rasa ,gerak dan
tekanan.
Ekstremitas Bawah
Inpeksi :Range or Motion (ROM),apakah bergerak
bebas tanpa nyeri/
spasme otot/sendi bengkak/
kontraktur
, apakah bergerak terbatas bisa karena
nyeri,spasme otot,kekuatan otot terhadap
kontraksi otot,rentang gerak penuh dengan
melawan gaya gravitasi, kekuatan otot secara
bilateral simetris terhadap tahanan tanaga dorongan,
serta tidak ada kontraksi otot
Test refleks patella dan plantar gerakan respon
singkat(tidak berlebihan/
sangatlambat).Refleks
berupa ekstensi dari tungkai bawah (refleks patella).
Refleks berupa penekukan ibu jari kaki ke bawah
(refleks plantar),perhatikan gerakan hypoaktif(
minim activity) atau hiperaktif ( sangat cepat)