3. Anatomi
• Kelenjar tiroid
merupakan organ
endokrin dengan berat
sekitar 15-20 gram,
panjang 4-5cm, lebar 2
cm, tebal 2-4cm. Tebal
isthmus 2-6 mm.
• Terdiri dari 2 lobus dan
1 isthmus, kadang
terdapat lobus
pyramidalis
• Terletak profunda
m.sternohyoid, setinggi
VC5 - VT1 atau
setinggi cincin trakhea
kedua dan ketiga.
• Kelenjar tiroid melekat
dengan ligamentum
suspensorium Berry.
4. Posterior medialnya terdapat kelenjar
paratiroid, n.rekuren laringeus dan
esofagus.
Esofagus terletak di belakang trakea
dan laring, sedang n. rekuren
laringeus terletak pd sulkus trakeo-
esofagus.
Pada sisi posterior melekat erat pada
trakea dan laring (Lig.suspensorium
dari Berry).
5. Batas
• Ventral : platysma, Strap muscles
(sternothyroid,
sternohyoid, omohyoid, thyrohyoid).
• Superior : kartilago tiroid.
• Posterolateral : carotid sheath dan
m.sternocleidomastoid.
• Posterior : menempel dengan
membrana cricothyroid dan
cartilago cricoid melalui Ligamentum
of Berry.
10. VASKULARISASI : Arteri
• Arteri Tirodea Superior
cabang dari a.karotis
eksterna dan memberi darah
sebesar 15-20%.
• Arteri Tiroidea Inferior
lanjutan dari trunkus
tiroservikalis yg berasal dari
a.subklavia, dan memberikan
darah yaitu 76-78%.
• A.tiroidea ima
arteri ini berjalan ke arah
isthmus, cabang dari
a.brakiosefalika /anonyma
memberi darah 1-2%.
11. 1 = a. thyroidea ima
2 = a. thyroidea inferior
3 = a. thyroidea superior
4 = a. laryngea superior
5 = a. thyroidea superior
(cabang media)
6 = a. thyroidea superior
(cabang posterior)
7 = a. thyroidea superior
(cabang lateral)
8 = a. cricothyroid
Arteri
1
12. VASKULARISASI : Vena
• Drainase vena dari kelenjar
tiroid berawal dari pleksus
venosus yg kemudian
bergabung menjadi tiga
percabangan yaitu :
– V. Tiroidea superior v.
Jugularis interna
– V. Tiroidea media v. Jugularis
interna
– V. Tiroidea inferior v.
Brachiocephalica/anonyma
13. - Isthmus : Delphian
nodes (prelaryngeal)
dan mediastinal
- Bagian tengah dan
bawah tiap lobus :
llnn
tracheoesophagial
sepanjang RLN
- Pole superior :
sepanjang a.v.
thyroidea superior
Drainase limfatik
1
14.
15.
16. Persarafan
• Simpatis
Mendapat inervasi saraf
simpatis dari ganglion
servikalis yang berjalan
bersama dengan arteri
• Saraf ini mengatur aliran
darah sesuai kebutuhan
produksi hormon dan
perangsangan aktivitas
sekresi kelenjar tiroid.
17. Parasimpatis
N. Laringeus Superior
terdiri dari :
• Cabang eksterna yg
menginervasi
m.krikotiroid & m.
constrictor pharyngeal
inferior, yg akan
menegangkan korda
vokalis dg mendorong bgn
depan kartilago tiroid.
• Cabang interna yg masuk
membran tirohioid dan
menginervasi mukosa
laring (diatas plika
vokalis).
18.
19. Parasimpatis
N. Laringeus Inferior (REKUREN)
• Menginervasi semua
otot-otot laring kecuali
m. Krikotiroid.
• Sensorik untuk mukosa
laring dibawah level
plika vokalis.
• Cedera denervasi
m.cricoarytenoid
posterior.
20. Pada sisi kanan
langsung melingkari a.
Subclavia
Pada sisi kiri turun
sampai arkus aorta
kemudian kembali ke
kranial melalui sulkus
trakeoesofageal
21.
22. KELENJAR PARATIROID
• Berwarna kekuning- kecoklatan, diameter 4-7 mm, mirip
jaringan lemak, biasanya ditemukan 4 buah, 2 di kutub atas
tiroid dan 2 di kutub bawah, berat keseluruhan 120-140mgr
• Suplai darah dari a. tiroidea inferior.
• Drainase vena vena tiroidea superior, media, & inferior.
• Bila vaskularisasi terganggu, dapat dilakukan autograft kedalam
m. SCM, strap muscles atau lengan bawah.
Lokasi Paratiroid Superior Lokasi Paratiroid Inferior
24. Epidemiology
• Paling sering diantara keganasan endokrin
– 1% of all malignancies
– 0.5-1 per 100000
• Prognosis yang baik
• Insidensi tahunan 3.7 per 100,000
• Sex Ratio 3:1 (Wanita : Pria)
• Dapat terjadi pada semua kelompok usia
25. Faktor Risiko
• Genetics:
– Abnormalitas dari RET oncogene dapat menyebabkan
MTC.
• Family History:
– Riwayat gondok meningkatkan risiko Papillary Ca.
– Gardner’s Syndrome dan FAP meningkatkan risiko
Papillary Ca.
• Paparan Radioaktif:
– Radioterapi area kepala dan leher
– Paparan radioactive Iodine pada saat usia muda, atau
substansi radioactive lainnya (Chernobyl) ↑ risiko Papillary
carcinoma.
26. Faktor Risiko
• Defisiensi Iodin kronis ↑ risiko
Follicular carcinoma.
• Gender:
– Female > Males.
• Umur :
– Sering pada dewasa muda
– MTC seringnya didiagnosis diatas usia 60thn
• Ras:
– Kulit putih > Kulit hitam.
28. Gejala klinis
• Solitary or Multiple thyroid nodules
• Neck Nodes
• Hoarse voice of recent onset
• Mediastinal adenopathy
• Bone or lung metastasis
• Brain metastasis
29. Riwayat yang penting
• Paparan radiasi pada kepala / leher
• MEN syndrome
– Family history
– Diarrhoea
– Adrenal tumour
• Perubahan dini pada penyakit gondok yang sudah
ada
– Size change/nodularityPerubahan ukuran /
– Kelemahan pita suaraVocal cord palsy
32. Indikator Prognosis
• AGES score:
• Age
• Hisological Grade
• Extrathyroidal invasion
• Metastasis
• MACIS score (post-operative):
• Distant Metastasis
• Age
• Completeness of original surgical resection
• Extrathyroidal Invasion
• Size of original lesion
33.
34.
35.
36.
37.
38. Management
• Medical
– Radioactive Iodine ablation therapy.
– Chemotherapy (Adriamycin, Cisplatin).
– Post-operative Thyroid hormone.
• Replacement therapy.
• Suppression of TSH release. (↓ recurrence)
• Surgical
• Treatment of choice.
• Extent of resection is still controversial.
39.
40.
41.
42.
43.
44. Prognosis
Tumor Prognosis
Papillary Ca. 74-93% long-term survival rate
Follicular Ca. 43-94% long-term survival rate
Hurthle Cell Ca. 20% mortality rate at 10 years
Medullary Ca.
80% 10-year survival rate
45% with LN involvement
Anaplastic Tumor
Median survival of 4 to 5 months at time of
diagnosis
48. Nodul
Nodul tiroid adalah lesi diskrit pada
glandula tiroid yang secara radiologis dapat
dibedakan dari parenkim di sekitarnya
Beberapa lesi yang dapat dipalpasi, bisa
jadi pada akhirnya tidak serta merta dapat
dibedakan secara radilogis. Sehingga tidak
dapat dianggap sebagai nodul tiroid
Nodul yang dideteksi secara USG atau dari
pencitraan radiologi lain, dianggap sebagai
nodul yang ditemukan secara incidental,
atau insidentaloma
49. Nodul
• Umumnya, hanya nodul dengan
ukuran >1 cm yang harus dievaluasi,
karena secara signifikan memiliki
potensi lebih tinggi untuk menjadi
kanker
• Kadang, terdapat nodul <1 cm yang
perlu dievaluasi karena:
– Temuan sonografi yang
mencurigakan
– Adanya limfadenopati, atau
– Faktor risiko klinis yang ada:
• Riwayat radiasi kepala leher
saat anak
• Riwayat kanker tiroid pada
salah satu keluarga dekat
50. Nodul
• Setelah penemuan nodul
tiroid, lakukan penggalian
riwayat dan pemeriksaan
fisik komplit yang terfokus
pada glandula tiroid dan
limfonodi servikal di
sekitarnya
51. Anamnesis
• Faktor dari anamnesis yang menunjukkan kemungkinan
keganasan:
– Riwayat iradiasi leher dan kepala saat muda
– Iradiasi seluruh badan akibat transplantasi sumsum
tulang
– Paparan radiasi pengion saat muda atau remaja
– Riwayat keganasan tiroid familial pada saudara
tingkat pertama
– Pertumbuhan nodul yang cepat dan / atau serak
52. Pemeriksaan
Fisik
• Temuan Pemeriksaan Fisik yang mengarah ke
kemungkinan keganasan meliputi:
– Paralisis pita suara
– Limfadenopati servikal, dan
– Fiksasi nodul pada jaringan sekitar
54. Pemeriksaan
Penunjang
• Kadar TSH Serum
– Jika TSH subnormal, scan
radionulide tiroid harus
dilakukan
– Jika TSH normal atau
meningkat, scan radionuclide
tak boleh dilakukan sebagai
evaluasi awal
• USG pada leher
• Ambilan tiroid dengan 18-
FDG-PET scan
• FNAC
55. Directional Changes in Thyroid
Function Tests
Clinical
State
Total T4 T3RU FT4I Free T4 TSH
Euthyroid N N N N N
Hyper-
thyroid
Hypothyroid
High TBG N N N
Low TBG N N N
Nonthyroid
Illness N or N or N or N or
(N = Normal)
56. TSH dan
Scan
• Kadar Serum TSH yang lebih tinggi,
meskipun dalam rentang atas batas
normal, dikaitkan dengan
peningkatan risiko keganasan pada
sebuah nodul tiroid, dan juga
dikaitkan dengan stadium kanker
yang lebih tinggi
• Jika TSH rendah, risiko keganasan
tergantung pada scan ambilan tiroid:
– Tracer uptake meningkat nodul
panas hiperfungsional jarang
ganas
– Tracer uptake sama dengan tiroid
sekitar nodul hangat
– Uptake turun nodul dingin
non-fungsional
57. Ultrasonografi
USG tiroid dengan survei limfadenopati
servikal harus dilakukan pada semua pasien
dengan nodul tiroid (termasuk suspek)
USG tiroid dapat menjawab
•Apakah benar-benar ada nodul?
•Seberapa besar nodulnya?
•Bagaimana pola nodul menurut karakteristik
pencitraan USG?
•Apakah ada limfadenopati servikal yang
mencurigakan?
•Apakah >50% nodul bersifat kistik?
•Apakah nodul terletak di posterior tiroid?
58. USG
• Fitur USG yang dikatikan dengan
kanker tiroid:
– Mikrokalsifikasi
– Hipoekogenositas nodul
dibandingkan dengan tiroid
atau strap muscles
sekitarnya
– Tepi ireguler (infiltrative,
microlobulated atau
spiculated)
– Pada pandangan transversal,
ukuran tiggi > lebar
• Fitur dengan spesifisitas yang
tertinggi (median >90%) untuk
kanker tiroid adalah
mikrokalsifikasi, tepi ireguler,
dan tinggi
59.
60.
61. FNA
• Diagnostik dengan FNA pada nodul tiroid
direkomendasikan untuk:
– Nodul >1 cm dengan pola sonografi
kecurigaan tinggi
– Nodul > 1 cm dengan sonografi
kecurigaan menengah
– Nodul >1,5 cm dengan kecurigaan
rendah
(Weak recommendation, low-quality of
evidence)
62. FNA
• FNA bisa direkomendasikan pada:
– Nodul > 2 cm dengan pola kecurigaan
sangat rendah (missal spongiform),
masih bisa diobservasi tanpa FNA
• FNA tak diperlukan pada nodul tiroid:
– Yang tak masuk dalam kriteria-kriteria
di atas
– Nodul yang murni kistik
63. FNAB:
interpretasi
• Sitologi FNAB pada nodul tiroid
harus dilaporkan menggunakan
kelompok diagnostic sesuai:
BETHESDA SYSTEM FOR
REPORTING THYROID
CYTOPATHOLOGY
64. Kategori
Bethesda
i. Nondiagnostik / unsatisfactory
ii. Benigna
iii. Atipia dengan signifikansi yang tak
dapat ditetapkan (AUS) / lesi
folikuler dengan signifikansi yang
tak dapat ditetapkan (FLUS)
iv. Neoplasma folikuler/kecurigaan
untuk neoplasma folikuler (FN),
kategori yang termasuk juga
neoplasma sel Hurthle /
kecurigaan neoplasma sel Hurthle
v. Kecurigaan malgina (SUSP), dan
vi. maligna
65.
66. Rekomendasi
• Sitologi non-diagnostic
– FNA harus diulang dengan panduan USG, dan jika bisa
diperiksa secara on-site
– Nodul non-diagnostic yang berulang tanpa pola
sonografi kecurigaan tinggi, memerlukan observasi ketat
atau eksisi bedah untuk diagnostic histopatologi
– Operasi harus direkomendasikan untuk diagnosis
histopatologi jika nodul yang non-diagnostic secara
sitopatologi memiliki pola sonografi kecurigaan tinggi,
laju pertumbuhan yang tinggi atau adanya faktor risiko
klinis untuk keganasan
68. Rekomendasi
• Sitologi AUS/FLUS
– Jika pemeriksaan sitologi
FNA dan/atau uji molecular
tak dilakukan atau
inkonklusif
– Eksisi bedah untuk surveilans
atau diagnostic dapat
dilakukan untuk nodul
AUS/FLUS
– Bergantung pada faktor risiko
klinis, pola sonografi, dan
keinginan pasien
69. Rekomendasi
• Sitologi SUSP
– Tindakan bedah serupa dengan
sitologi maligna, bergantung pada
faktor risiko klinis, pola sonografi,
dan keinginan pasien
– Ketika bedah dipertimbangkan
untuk pasien dengan nodul soliter
yang secara sitologi tidak jelas,
lobektomi tiroid adalah
pendekatan bedah awal yang
direkomendasikan.
– Pendekatan ini bisa disesuaikan
dengan karakteristik klinis dan
sonografi, dan keinginan pasien
70. Rekomendasi
• Sitologi Maligna
– Jika sitologi memberi
hasil keganasan primer
tiroid, disarankan untuk
dilakukan pembedahan
• Surveilans aktif, bisa menjadi
alternatif untuk:
– Pasien dengan risiko
tumor sangat rendah
– Pasien dengan risiko
bedah tinggi karena
kondisi komorbid
– Pasien yang diperkirakan
memiliki sisa usia yang
relative pendek
71. 18FDG-
PET Scan
• 18FDG-PET Scan tak direkomendasikan
sebagai evaluasi terhadap nodul tiroid
yang baru saja ditemukan atau pada
penyakit tiroid, karena bisa memberi
hasil deteksi incidental uptake tiroid
yang abnormal
• Uptake 18FDG-PET Scan fokal pada nodul
tiroid yang sudah terbukti secara USG
memberi peningkatan risiko untuk
kanker tiroid, dan FNA
direkomendasikan pada nodul >1 cm
• Uptake 18FDG-PET scan difus, dengan
bukti secara USG dan klinis tiroiditis
limfositik kronis, tak memerlukan
pencitraan atau FNA lebih lanjut
72.
73. Thyroid Surgeries
• Relates to the management of contralateral
lobe.
• Types
Ipsilateral lobectomy
Subtotal Thyroidectomy
Near-total Thyroidectomy
Total Thyroidectomy
74. Bagaimana
dengan
kondisi
multinodular?
Pasien dengan nodul tiroid multiple
> 1cm, harus dievaluasi dengan cara
yang sama dengan pasien nodul
soliter > 1 cm, karena setiap nodul >
1m membawa risiko ganas yang
independent, maka FNA diperlukan
pada setiap nodul
Ketika nodul multiple > 1 cm
ditemukan, maka masing-masing
harus diaspirasi sesuai risikonya.
FNA harus dilakukan dengan
memperhatikan pola pada USG dan
cut-off ukuran
75. Bagaimana
dengan
kondisi
multinodular?
Konsentrasi TSHs yang rendah atau
normal-rendah pada pasien dengan
nodul multiple, mungkin menunjukkan
bahwa beberapa nodul bisa otonom
Pada kondisi ini, scan tiroid radionuklid
harus dipertimbangkan dan secara
langsung dibandingkan dengan citra
USG untuk menentukan fungsionalitas
setiap nodul > 1cm
FNA harus dipertimbangkan hanya
untuk nodul isofungsional atau
nonfungsional dengan kecurigaan tinggi
76.
77. Follow Up
pasien nodul
tiroid
• Rekomendasi untuk follow-up pasien
dengan nodul tiroid dengan FNA benigna
– Nodul dengan kecurigaan USG tinggi:
ulang USG dan FNA dengan panduan
USG dalam 12 bulan
– Nodul dengan pola USG kecurigaan
rendah-menengah: ulang USG dalam
12-24 bulan. Jika bukti USG
menunjukkan pertumbuhan cepat atau
kemunculan fitur mencurigakan baru,
FNA atau USG berulang
– Nodul kecurigaan USG sangat rendah,
ulangi USG > 24 bulan
78. Apa metode terbaik untuk Follow Up jangka
panjang pada pasien dengan nodul tiroid?
• Rekomendasi untuk follow-up awal bagi
nodul dengan FNA benigna
– Nodul dengan pola USG
berkecurigaan rendah (termasuk
nodul spongiform: manfaat dari
surveilans belum diketahui
– Jika nodul telah menjalani FNA
dengan panduan USG berulang
dengan hasil sitologi kedua benigna,
maka tak lagi perlu surveilans USG
pada nodul ini untuk penentuan risiko
keganasan
79. Follow up
bagi nodul
yang tak
memenuhi
kriteria FNA
Nodul dengan pola
USG kecurigaan tinggi:
ulang USG dalam 6-12
bulan
Nodul dengan fitur
kecurigaan rendah
hingga intermediate
secara USG: ulang USG
dalam 12-24 bulan
Nodul > 1cm dengan
fitur kecurigaan sangat
rendah secara USG
(termasuk spongiform)
dam kistik murni: risiko
tak diketahui. ulang
USG >24 bulan
Nodul < 1cm dengan
fitur kecurigaan sangat
rendah secara USG
(termasuk spongiform)
dam kistik murni tak
perlu USG ulang
80. Apa peran
terapi obat
dan bedah
bagi nodul
tiroid
benigna?
• Terapi supresi TSH rutin tidak
direkomendasikan untuk nodul tiroid benigna
pada populasi dengan kecukupan iodium
• Pasien dengan nodul benigna yang solid atau
sebagian besar solid harus memiliki asupan
iodium yang cukup. Suplementasi diberikan bila
tidak mencukupi (150 mcg iodium)
• Bedah dapat dipertimbangkan bagi nodul yang
terus tumbuh dengan temuan FNA berulang
benigna jika berukuran besar (> 4cm),
menyebabkan gejala kompresi atau struktural
lain, atau didasarkan pada perhatian klinis lain.
81. Apa peran
terapi obat
dan bedah
bagi nodul
tiroid
benigna?
• Pasien dengan nodul bertumbuh yang
benigna secara FNA, harus dimonitor secara
rutin. Sebagian besar nodul asimtomatik
yang menunjukkan pertumbuhan yang
moderat harus diikuti tanpa intervensi.
• Nodul tiroid kistik rekuren dengan sitologi
benigna, harus dipertimbangkan untuk
diangkat secara bedah atau injeksi ethanol
perkutan (PEI) bila ada dampak secara klinis
ataupun kosmetik. Nodul kistik
asimtomatik, bisa dipantau secara
konservatif
• Tak ada data untuk memandu rekomendasi
penggunaan terapi hormon pada pasien
dengan nodul bertumbuh bersitologi
benigna
82. Nodul tiroid pada kehamilan?
• FNA untuk nodul tiroid yang ditemukan saat hamil:
– FNA pada nodul yang relevan secara klinis harus dilakukan
pada wanita hamil eutiroid dan hipotiroid
– Untuk wanita hamil dengan kadar TSHs rendah yang
menetap hingga lebih dari 16 minggu usia kehamilan, FNA
dapat ditunda hingga setelah hamil dan selesai laktasi, yang
bisa disertai dengan scan radionuklid untuk mengevaluasi
fungsi nodul jika TSHs masih rendah
83. Nodul tiroid pada kehamilan?
• Pendekatan untuk pasien hamil dengan sitologi maligna atau tak
dapat ditentukan
– Ca Tiroid papiler yang ditemukan pada awal kehamilan harus
dimonitor secara USG
– Jika tumbuh drastic sebelum 24-26 minggu kehamilan, atau
jika USG menunjukkan adanya limfonodi servikal yang
dicurigai metastasis, operasi harus dipertimbangkan selama
kehamilan
– Namun, apabila penyakit tetap stabil hingga pertengahan
kehamilan, atau terdiagnosis pada paruh kedua kehamilan,
operasi bisa ditunda hingga setelah kehamilan
– Pada wanita hamil dengan FNA yang dicruiga maligna,
direkomendasikan untuk mendapat terapi hormone tiroid
agar TSHs berada di angka 0,1-1,0 mU/L
87. Fine-Needle Aspiration Versus Frozen
Section dalam Evaluasi Nodul Tiroid
Malignansi pada Pasien dengan
Diagnosis Kecurigaan Malignansi atau
Malignansi oleh Fine-Needle Aspiration
88.
89. Abstrak
• Konteks.—Sistem Bethesda untuk Pelaporan Sitopatologi Tiroid merekomendasikan
penggunaan bagian beku intraoperatif (FS) selama lobektomi nodul tiroid dengan
diagnosis aspirasi jarum halus (FNA) ganas. Rekomendasi Bethesda untuk FS dalam
kategori FNA yang mencurigakan untuk keganasan (SFM) kurang terdefinisi dengan baik.
Di beberapa institusi di Cina, pemeriksaan FS dilakukan selama lobektomi bahkan untuk
kasus keganasan yang terbukti FNA.
• Tujuan.--Untuk membandingkan kemanjuran FNA versus FS dalam evaluasi lesi tiroid
ganas.
• Desain.—Analisis retrospektif 3 tahun dari satu institusi dilakukan pada kasus
dengan diagnosis FNA SFM atau ganas dengan pemeriksaan FS berikutnya selama
tiroidektomi. Hasil temuan FNA dan FS dibandingkan dengan patologi tiroidektomi akhir.
• Hasil.—Sebanyak 5832 prosedur tiroidektomi dilakukan: 1265 kasus memiliki hasil
FNA dan FS yang tersedia. Fine needle aspiration memberikan diagnosis SFM pada 306
kasus dan diagnosis keganasan pada 821 kasus. Kasus SFM, 10,5% (32 dari 306) memiliki
hasil FS jinak/tidak pasti, 4,6% (14 dari 306) mencurigakan, dan 84,9% (260 dari 306)
ganas. Patologi akhir menunjukkan angka keganasan masing-masing 56,3% (18 dari 32),
64,3% (9 dari 14), dan 100% (260 dari 260). Kelompok FNA ganas, 10,0% (82 dari 821)
memiliki hasil FS jinak/tidak pasti, 4,4% (36 dari 821), dan 85,6% (703 dari 821) ganas.
Patologi akhir menunjukkan 96,4% (79 dari 82), 97,2% (35 dari 36), dan 99,9% (702 dari
703) tingkat keganasan.
• Kesimpulan.—Frozen section tidak boleh dilakukan untuk kategori FNA ganas karena
evaluasi FS dapat menghasilkan 10% temuan negatif palsu. Melakukan FS untuk SFM
mungkin lebih dibenarkan; namun, lebih dari setengah kasus FS yang dianggap jinak dalam
kategori ini memiliki patologi akhir yang ganas. Oleh karena itu, kehati-hatian harus
diambil untuk hasil FS bahkan dalam kelompok SFM.
(Arch Pathol Lab Med. 2017;14:684–689; doi: 10.5858/arpa.2016-0305-OA)
90. Pengantar
Nodul tiroid adalah temuan klinis yang
umum, dengan prevalensi yang dilaporkan
4% sampai 7% pada populasi umum.1
Kondisi ini lebih sering terjadi pada:
• wanita
• lebih sering dengan bertambahnya
usia
• penurunan asupan yodium
91. Pengantar
Karsinoma tiroid yang paling
sering adalah karsinoma tiroid
papiler (PTC), yang terdiri dari
80% hingga 85% dari
keganasan tiroid.
Aspirasi jarum halus (FNA)
dianggap sebagai tes yang
paling andal dan hemat biaya
untuk diagnosis nodul tiroid
ganas, dengan sensitivitas dan
spesifisitas yang sangat baik.
92. Pengantar
Saat ini, pelaporan FNA tiroid didasarkan pada Kriteria
Bethesda untuk Pelaporan Sitopatologi Tiroid, yang mengatur
lesi tiroid ke dalam 6 kategori diagnostik umum:
1. nondiagnostik/tidak memuaskan,
2. jinak,
3. atypia/lesi folikular dengan signifikansi yang belum
ditentukan (AUS/FLUS),
4. neoplasma folikular /kecurigaan untuk neoplasma folikular
(FN/SFN),
5. mencurigakan untuk keganasan (SFM), dan
6. ganas
93. Pengantar
Menurut American Thyroid Association, pengobatan PTC mencakup
tiroidektomi total atau hampir total. jika salah satu dari berikut ini
hadir: nodul tiroid kontralateral, metastasis regional atau jauh,
riwayat pribadi radiasi kepala dan leher, atau riwayat keluarga
tingkat pertama kanker tiroid. Pemeriksan FS intraoperative tidak
dianjurkan
94. Pengantar
Meskipun diagnosis SFM merupakan indikasi untuk pembedahan,
manajemen bedah termasuk lobektomi atau tiroidektomi total,
dengan atau tanpa FS intraoperatif. Utilitas FS intraoperatif untuk
kasus dengan SFM diagnostik oleh FNA tidak jelas; namun, bila
dibandingkan dengan FS, FNA telah terbukti memiliki sensitivitas
yang sebanding dan nilai prediksi positif untuk PTC
95. Pengantar
Pada akhir 2010, sebagai dari proyek kolaborasi luas antara rumah sakit
akademik besar di Amerika Serikat dan rumah sakit akademik besar di China,
FNA tiroid pertama kali diperkenalkan sebagai standar perawatan di institusi
China.
Ahli patologi Amerika melakukan perjalanan ke Tiongkok untuk membantu
melatih staf Tiongkok, termasuk ahli patologi dan ahli endokrin.
Namun, ahli bedah Cina merasa tidak nyaman mengandalkan sepenuhnya
pada diagnosis FNA, karena kurangnya pengalaman dengan FNA tiroid. Oleh
karena itu, pemeriksaan FS tetap diminta secara rutin, bahkan untuk kasus
keganasan yang terbukti FNA
96. Pengantar
Dalam analisis retrospektif ini, kami membandingkan hasil kasus dengan FNA dan FS
dengan patologi akhir spesimen tiroidektomi selama periode 3 tahun, untuk mengatasi
kemanjuran modalitas FNA versus FS dalam evaluasi nodul tiroid.
97. Material dan
Metode
Kohort Pasien dan Ekstraksi Data
Penelitian dilakukan di Second Affiliate Hospital of Zhejiang University, Hangzhou,
Zhejiang, China, yang memiliki lebih dari 2000 tempat tidur rumah sakit.
Penelitian retrospektif dari 5832 pasien berturut-turut yang menjalani tiroidektomi
total selama periode 3 tahun (2011-2013).
Data klinis lengkap, termasuk:
• demografi,
• temuan radiologis, presentasi klinis,
• riwayat pengobatan,
98. Material dan Metode
Definisi dan Kategori Diagnostik untuk FNA dan FS
Diagnosis FNA mengikuti Kriteria Bethesda untuk Pelaporan Sitopatologi Tiroid, yang mencakup 6
kategori
Diagnosis FS dikelompokkan menjadi 3 kategori, termasuk:
• jinak/tidak pasti,
• mencurigakan, dan
• ganas.
99. Material dan Metode
Analisis Statistikal
Ukuran hasil utama dari penelitian ini adalah
tingkat keganasan yang ditentukan oleh patologi
akhir spesimen tiroidektomi.
Peneliti menggunakan uji eksak Fisher untuk
membandingkan tingkat keganasan masing-masing
kelompok. Semua analisis dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak komputer SAS (SAS
Institute Inc, Cary, North Carolina).
100. Hasil
Sebanyak 5.832 pasien menjalani
tiroidektomi dari 2011 hingga 2013 (inklusif).
• Perempuan 4.300 (73,73%)
• Laki-laki 1532 (26,27%)
• Usia subjek berkisar antara 10 hingga 90
tahun.
• Distribusi usia tercantum dalam Tabel 1.
• Dari 5832 total pasien, 1265 pasien (22%)
memiliki diagnosis FNA pra operasi
dengan Kriteria Bethesda dan
pemeriksaan FS pada saat operasi
101. Hasil
Berdasarkan FNA terdapat: (Tabel 2)
• 326 pasien (24,2%) dengan diagnosis SFM
• 821 pasien (64,9%) dengan diagnosis keganasan
Pasien yang tersisa memiliki diagnosis
• Nondiagnostik/tidak memuaskan (n=56; 4,4%),
• Jinak (n=30; 2,4%),
• AUS/FLUS (n=36; 2,8%)
• FN/SFN (n=16 ; 1.3%).
Dalam kategori SFM, patologi akhir adalah ganas pada 287
dari 306 pasien (93,8%). Pada kategori maligna, patologi
akhir adalah maligna pada 816 dari 821 pasien (99,4%).
102. Hasil
Dari kasus FNA dengan diagnosis SFM, 32 (10,5%) memiliki hasil FS jinak atau tidak pasti, 14
(4,6%) terbaca mencurigakan, dan 260 (84,9%) terbaca ganas (Gambar 1). Patologi akhir
menunjukkan 56,3% (18 dari 32), 64,3% (9 dari 14), dan 100% (260 dari 260) tingkat
keganasan, masing-masing (P = 0,02 dengan uji eksak Fisher; Gambar 2).
103. Hasil
Fitur klinikopatologi, termasuk
usia dan ukuran nodul tiroid,
diperiksa untuk semua pasien
yang menjalani analisis FS (Tabel
3).
Pasien dengan hasil FS negatif
palsu (n = 186) memiliki ukuran
nodul rata-rata 0,5 ± 0,5 cm,
sedangkan pasien dengan hasil FS
positif benar (n = 2617) memiliki
ukuran nodul rata-rata 0,9 ± 0,5
cm (P = .001).
104. Hasil
Pasien dengan hasil FS
negatif palsu memiliki
usia rata-rata 46,3 ±
12,0 tahun, sedangkan
pasien dengan hasil FS
benar-positif memiliki
usia rata-rata 44,6 ±
12,0 tahun. (P = 0,06).
105. Diskusi
Di Amerika Serikat, karsinoma tiroid
terdiri dari sekitar 1% dari semua kanker,
terhitung 0,2% dari kematian akibat
kanker. Selama 30 tahun terakhir, insiden
keseluruhan karsinoma tiroid telah
meningkat 3 kali lipat.
Diperkirakan peningkatan insiden pada
karsinoma tiroid dikaitkan dengan
peningkatan deteksi nodul tiroid sekunder
karena penggunaan ultrasonografi leher
dan modalitas pencitraan lainnya.
Meskipun kejadian karsinoma tiroid
meningkat, sebagian besar karsinoma
tiroid lamban dan menunjukkan
prognosis yang sangat baik (tingkat
kelangsungan hidup . 95% pada 25
tahun)
106. Diskusi
Aspirasi jarum halus dianggap yang
paling dapat diandalkan, hemat biaya,
dan bersifat invasif minimal untuk
diagnosis nodul tiroid ganas.
Indikasi yang masuk akal untuk
FNA:
• Riwayat keluarga dengan
karsinoma tiroid
• Riwayat pajanan terhadap
iradiasi kepala/leher
sebelumnya
• Ukuran nodul tiroid (1 cm)
• Peningkatan ukuran nodul pada
follow-up klinis
• Karakteristik USG nodul tiroid,
termasuk mikrokalsifikasi dan
peningkatan sentral.
vaskularisasi.
107. Diskusi
Aspirasi jarum halus dianggap yang paling dapat diandalkan, hemat biaya, dan
bersifat invasif minimal untuk diagnosis nodul tiroid ganas.
Indikasi yang masuk akal untuk FNA:
• Riwayat keluarga dengan karsinoma tiroid
• Riwayat pajanan terhadap iradiasi kepala/leher sebelumnya
• Ukuran nodul tiroid (1 cm)
• Peningkatan ukuran nodul pada follow-up klinis
• Karakteristik USG nodul tiroid, termasuk mikrokalsifikasi dan peningkatan
sentral. vaskularisasi.
108. Diskusi
Melakukan FS dalam pengaturan keganasan yang terbukti FNA
telah terbukti memiliki sedikit manfaat tambahan dalam
manajemen klinis pasien dengan nodul tiroid pada penelitian
lainnya yang lebih kecil
Penggunaan FNA pra operasi telah terbukti meningkatkan hasil
bedah pada pasien dengan kanker tiroid, terutama di antara
pasien dengan diagnosis keganasan praoperasi.
109. Diskusi
Ketika FS dilakukan pada kasus dengan diagnosis keganasan FNA, 10% kasus
dibaca sebagai jinak pada FS, menyebabkan salahnya manajemen klinis.
Penelitian kami menunjukkan bahwa dengan diagnosis FNA keganasan, ada
tingkat keganasan 99,4%, mirip dengan tingkat yang terlihat sebelumnya.
Studi kami mendapat manfaat dari ukuran sampel besar pasien dengan diagnosis
FNA pra operasi dan pemeriksaan FS pada saat operasi.
110. Diskusi
Alasan untuk FS negatif palsu mungkin termasuk:
Kesalahan pengambilan sampel, terutama untuk
nodul kecil (Gambar 4). Dimana terdapat perbedaan
ukuran yang signifikan secara statistik antara FS
negatif palsu dan positif sejati, dengan nodul yang
lebih kecil dikaitkan dengan FS negatif palsu.
Temuan khusus ini menimbulkan masalah
pengambilan sampel yang tidak tepat pada saat FS,
karena pengambilan sampel lesi subsentimeter
dapat menguras jaringan
111. Diskusi
Alasan untuk FS negatif palsu mungkin:
• Kesalahan pengambilan sampel,
terutama untuk nodul kecil (Gambar
4). Dimana terdapat perbedaan
ukuran yang signifikan secara statistik
antara FS negatif palsu dan positif
sejati, dengan nodul yang lebih kecil
dikaitkan dengan FS negatif palsu.
Temuan khusus ini menimbulkan masalah
pengambilan sampel yang tidak tepat
pada saat FS, karena pengambilan sampel
lesi subsentimeter dapat menguras
jaringan
112. Diskusi
Secara keseluruhan,
penelitian kami lebih
lanjut memvalidasi
rekomendasi bahwa FS
tidak membantu dengan
diagnosis keganasan FNA
pra operasi. Kami juga
menyarankan bahwa FS
mungkin berbahaya bagi
pasien karena potensi
risiko perawatan yang
kurang dari pasien
113. Diskusi
Berbeda dengan diagnosis FNA keganasan, manajemen klinis
pasien dengan diagnosis FNA SFM kurang terdefinisi dengan
baik. Karena diagnosis SFM memerlukan risiko tinggi keganasan,
dengan laporan terbaru menyebutkan nilai prediksi positif mulai
dari 72% hingga 90%, 22-25 manajemen bedah baik dengan
lobektomi atau tiroidektomi total direkomendasikan. Di Amerika
Serikat
Setelah dikonfirmasi, ahli bedah dapat melanjutkan dengan
tiroidektomi penyelesaian sewa yang setuju. Namun, kegunaan
klinis FS dengan diagnosis FNA pra operasi SFM tidak konsisten.
114. Diskusi
Ketika membandingkan FNA
saja versus FS saja, temuan
kami juga menunjukkan
bahwa diagnosis SFM oleh
FNA lebih cenderung ganas
daripada FS yang dibaca
sebagai mencurigakan (P =
0,02 oleh uji eksak Fisher).
Tingkat keganasan untuk FNA
maligna dan FS maligna tidak
signifikan secara statistik
(P=.10 dengan uji eksak Fisher)
115. Kesimpulan
Sebagai kesimpulan, kami menunjukkan bahwa:
• Diagnosis FNA keganasan sesuai dengan
diagnosis keganasan pada patologi akhir di
lebih dari 96% kasus terlepas dari diagnosis FS.
• FS tidak boleh dilakukan dengan diagnosis
keganasan FNA sebelumnya karena sebanyak
10% kasus dapat dibaca sebagai jinak selama
waktu FS.
• Diagnosis FNA dari SFM, FS dapat membantu
untuk mengkonfirmasi diagnosis keganasan.
• FS jinak tidak sepenuhnya mengecualikan
kemungkinan keganasan, karena lebih dari
setengah FS jinak menunjukkan keganasan
pada pemeriksaan patologis akhir.
Oleh karena itu, FS harus ditafsirkan dengan hati-
hati dengan diagnosis SFM sebelumnya.
