tumor mediastinum

1. Tumor Mediastinum
Sabrina Ermayanti
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK Unand

2. Tumor Mediastinum
Pendahuluan
Anatomi mediastinum
Diagnosis
- Gambaran Klinis
- Pemeriksaan Penunjang
Tumor dan kista mediastinum
Penatalaksanaan

3. Pendahuluan
Tumor Mediastinum
Rongga Mediastinum
Lambat Silent in early phase
Massa
Penekanan pd organ sekitarnya
Sempit

4. Pendahuluan
 Gejala utama  penekanan pd organ
sekitar
 Insidentil pd pemeriksaan Ro thorak rutin
 Gambaran khusus penyakit  sesuai
dengan anatomi dan asal embriologi
 50% malignansi pd anak dan 25% pd
dewasa
 Tumor metastase  >>

5. Anatomi Mediastinum
Anatomical Surgical
Schwartz et al., 1999

6. Anatomi Medistinum

7. Anatomi Mediastinum
Albert: Clinical Respiratory Medicine, 2nd ed, p. 790

8. Anatomi Mediastinum

9. Anatomi Mediastinum; potongan melintang
Mediastinum Anterior
Mediastinum Medial
Mediastinum Posterior
http://mywebpages.comcast.net/wnor/thoraxlesson3.htm

10. Anterior Superior
 Thymus Gland
 Aortic Arch
 Superior Vena Cava
 Lymph Node
 Parathyroid Gland
 Ectopic Thyroid Tissue

11. Middle
 Pericardium
 Heart
 Great Vessels
 Trachea
 Trachea Bifurcation
 Main Bronchi
 Phrenic Nerve
 Hilar Lymph Node

12. Posterior
 Esophagus
 Vagus nerves
 Sympathetic Chain
 Thoracic duct
 Thoracic desending
 Aorta
 Azygos
 Hemiazygosvein
 Paravertebral Lymphnode

13. Children Adult
•Neural tumours 40%
•Lymphoma 20%
•Teratomas & Cysts
10-15%
•Thymic rare
•Posterior Mediastinum
•Most often benign
•2/3 of tumors symptomatic
•Neural tumours 20-27%
•Thymic 19-26%
•Cyst 18-21%
•Teratoma lymphoma
11-12%
•Anterior Mediastinum
•Often Malignant
•1/3 of tumors symptomatic
•Ages 30 – 50

14. Diagnosis
 kegawatan (nafas, KV atau GI Tract)
 Kegawatan nafas (+)
tindakan life saving
tunda diagnostik
tidak menghilangkan kesempatan
diagnostik pasti

15. Gambaran Klinis
Anamnesis
>> tanpa gejala dan terdeteksi saat Ro
thorak
Jinak  penekanan organ sekitar
Ganas  penekanan dan invasi organ
sekitar

16. Gambaran Klinis
Gejala dan tanda  sesuasi organ
 batuk, sesak / stridor  trakea &/ bronkus utama
 disfagia  esofagus
 SVKS  tumor ganas >>
 suara serak & batuk  N. laringeus
 paralisis diafragma  N. frenikus
 nyeri dinding dada  tumor neurogenik atau
penekanan sistem syaraf

17. Pemeriksaan Fisik
  informasi  sesuai lokasi, ukuran dan
keterbatasan organ lain
 Dapat dikaitkan dg beberapa keadaan klinis
spt:
- miastenia gravis  timoma
- limfadenopati  limfoma

18. Pemeriksaan Penunjang
 Rontgen toraks
 Lokasi tumor  anterior, medial atau posterior
 Tumor besar  sulit

19. Pemeriksaan Penunjang
 Tomografi
 jarang dilakukan
 CT scan toraks dgn kontras
 lokasi tumor  perkiraan jenis
 Menentukan stage invasi sekitar +/-
 Guiding  sampel sitologi
 Untuk menentukan luas radiasi

21. Pemeriksaan Penunjang
 Angiografi
 Mendeteksi aneurisma aorta ( lebih sensitif
dari flouroskopi dan ekokardiografi

22. Pemeriksaan Penunjang
 Floroskopi
 aneurisma aorta
 Ekokardiografi
 deteksi fulsasi pada tumor yang diduga
aneurima aorta
 Oesopagografi
 penekan atau invasi pada oesopagus
 USG, MRI dan kedokteran nuklir

23. Pemeriksaan Penunjang
Prosedur endoskopi

  indikasi operasi
  penekanan / pendorongan
  invasi ke saluran napas +/-
  membedakan tumor paru dgn tumor mediastinum
Bronkoskopi

24. Pemeriksaan Penunjang
Mediastinoskopi
Overuse
Invasive
Limited application
 mediastinum anterior

25. Pemeriksaan Penunjang
Torakoskopi diagnostik
Esofagoskopi
Terbatas pada mediastinum
bagian bawah

26. Pemeriksaan Penunjang
Prosedur Patologi Anatomi
 BJH  KGB, tumor superfisial
 Punksi pleura  efusi pleura
 Bilasan/Sikatan bronkus  bronkoskopi
 Biopsi jarum halus  massa intrabronkial yg mudah berdarah
 TTB  massa dekat dinding dada dan tidak dekat pembuluh darah
 TBNB guiding EUS
Pemeriksaan Sitologi Sampel

27. Pemeriksaan Penunjang
Prosedur Patologi Anatomi
 Biopsi KGB atau Biopsi Daniels
 Biopsi mediastinal
 Biopsi eksisi pada massa tumor yang besar
 Torakoskopi diagnostik
 VATS
Pemeriksaan Histologi Sampel

28. EUS: No incision, no anesthesia

29. Pemeriksaan Laboratorium
 Darah rutin ??  LED  Limfoma & TB
 Uji tuberkulin  Limfadenitis TB
 T3 – T4  tumor tiroid
 α- fetoprotein dan β-HCG  tumor sel
germinal golongan seminoma

30. Tindakan Bedah
Torakotomi eksplorasi
 bila semua upaya diagnostik gagal
Pemeriksaan Lain
EMG  timoma / tumor lain
 miastenia gravis / myesthenic reaction

31. Klasifikasi Tumor Mediastinum
• Neurogenic
•Berasal dari saraf ferifer
•Neurofibroma
•Neurilemoma(
Schwanoma)
•Neurosarcoma
•Berasal dari ganlion simpatis
•Ganglioneuroma
•Ganglioneuroblastoma
•Neuroblastoma
•Berasal dari paraganglion
•Pheochromocytoma
•Chemodectoma
(Paraganglioma)
•Thimic
•Thymoma
•Carcinoid
•Thymolipoma
•Lymphoma
•Hodgkin.s
•Histiocytic lymphoma
•Undifferentiated
•Germ Cell Tumors
•Seminoma
•Non seminomatous tumors
•Pure embryonal cell
•Mixed embryonal cell
•Whith seminomatous
elements
•With trophoblastic element
•With teratoid elements
•With ektodermal sinus
elements ( yolk sac tumors)
•Teratoma , benign
Rosenberg SA; Cancer and Practice of Oncology , 4th ed, 1993

32. Klasifikasi Tumor Mediastinum
•Aneurysms
•Mesenchymal Tumor
•Fibroma and fibrosarcoma
•Lipoma and liposarcoma
•Myxoma
•Mesothelioma
•Leiomyoma and
leiomyosarcoma
•Rhabdomiosarcoma
•Xanthogranuloma
•Mesenchymoma
•Hemangioma
•Hemangioendothelioma
•Hemangiopeicytoma
•Lymphangioma
•Lymphangiomyoma
•Lymphangiopericytoma
•Endocrine Tumor
•Thyroid
•Parathyroid
•Cysts
•Pericardial
•Broncogenic
•Enteric
•Thymic
•Thoracic duct
•Meningoceles
•Hernias
•Hiatal
•Margagni
•Lymphadenopathy
•Implamatory
•Granulomatous
•Sarcoid

33. Differential Diagnosis of a Mediastinal Mass
by Anatomic Location
Baum and Crapo, 2004

34. Anterior mediastinum: “four Ts”— Thymoma, Thyroid tumor, Terrible lymphoma, Teratoma

35. Tumor Mediastinum Anterior
Germ cell tumor Teeth or bones on CXR
Teratoma Cough, pain common Often invasive and metastatic
Seminoma Rarely, elevated -HCG Nonspecific
Malignant non seminoma Elevated AFP, -HCG, CEA Calcifications; thyroid scan
Thyroid Palpable cervical goiter Tc 99 sestamibi scan
Parathyroid High calcium, PTH, low PO4 Diffuse fat density on CT
Lipoma Asymptomatic Enhanced with IV contrast
Aortic Vasculitis, aneurysm

36. Tumor Mediatinum Anterior
Thymoma Myasthenia gravis and anti
acetyl- choline antibody
Round, oval, smooth or lobulated
Cystic on CT or MRI
Thymic cyst Asymptomatic or local pain Large, invasive
Thymic
carcinoma
Often symptomatic Nonspecific
Thymic
carcinoid
Carcinoid, Cushing s
syndrome
Fat and tissue density on CT
Thymolipo
ma
Compression syndrome

37. Tumor Mediastinum Media
Lymphoma Systemic and local symptoms
common, may be asymptomatic
Often anterior, adenopathy
common
Lymphadenopathy Bronchoscopic, CT or endoscopic
needle aspiration or
mediastinoscopy
Significant if > 1 cm. Look for
associated pulmonary or pleural
abnormality
Metastatic
Inflammatory
Vascular Pulmonary, aortic or cardiac Enhanced with IV contrast
Cysts Air fluid level
Esophageal Dysphagia Air fluid level on CXR,
barium esophagram
diagnostic
Esophageal
duplication cyst
stricture, achalasia,
cancer
Hiatal hernia Reflux symptoms common Barium esophagram diagnostic
Thyroid Between trachea and esophagus
Foramen of Morgagni
hernia
Fat, bowel gas, barium on CT

38. Tumor Mediastinum Posterior
Posterior
Neurogenic A/w neurofibromatosis Well delineated by MRI
Vertebral
Extramedullary
hematopoieses
Hemolytic anemia,
splenomegaly
Paravertebral mass on CT, bone
scan positive
Aortic Aneurysm, dissection Enhances with IV contrast
Esophageal

39. Thymoma
Ca++

40. Hodgkin’s Lymphoma

41. Teratoma

43. Penatalaksanaan
 Tumor mediastinum jinak  operasi
 Tumor mediastinum ganas  tgt jenis sel
 Jenis limfoma hodgkin’s dan non hodgkin’s
 sesuai protokol
 Jenis non limfoma  multi modaliti
 OPERASI saja  tumor yg resisten thdp
kemoterapi dan radiasi
 ADJUVANT Operasi, radiasi
 NEOADJUVANT dan kemoterapi

44. Penatalaksanaan
 Syarat untuk tindakan bedah elektif.
 Pemeriksaan spirometri– fungsi paru
 Analisa gas darah, tekanan O2 arteri dan saturasi
oksigen > 90 %
 Syarat untuk kemoterapi dan radioterapi:
 Hb > 10 %
 Leukosit > 4.000 / dl
 Trombosit > 100.000/dl
 Tampilan ( PS) > 70 Karnofsky

45.  Cara Pemberian radio-kemoterapi
 Konkuren
  berbarengan
 Alternating
  Bergantian  radiasi diberikan diantara siklus
kemoterapi
 Sekuensial
 Kemoteapi > 2 siklus , lalu dilanjutkan dengan radiasi
 Atau
 Radiasi dulu lalu dilanjutkan dengna kemoterapi
Penatalaksanaan