hi

1. LAPORAN PENDAHULUAN
1. DEFINITION
Menurut Sylvia A. (1995) Ca tiroid atau Kanker tiroid adalah pembesaran tiroid yang
diskret. Adapun menurut Utama (2012) Ca tiroid merupakan kelainan endokrin (endokrin
neoplasma) yang paling banak ditemukan. Ca tiroid dapat didiagnostik dengan mudah
dikarenakan lokasi kelenjar tiroid yang berada pada superficial, Ca tiroid dapat di
diagnostik baik melalui pemeriksaan fisik maupun menggunakan media. Ca tiroid sendiri
terbagi menjadi 2 yaiu jinak dan ganas (karsinoma). Kanker tiroid adalah suatu keganasan
pada tiroid yang memiliki empat tipe, yaitu papiler, folikuler, anaplastik, dan meduler.
Karsinoma tiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar yang terletak di depan
leher yang secara normal memproduksi hormone tiroid yang penting untuk metabolisme
tubuh. Karsinoma umumnya tergolong pada slow growing tumor dengan pertumbuhan dan
perjalanan penyakit yang lambat serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Kelenjar
tiroid terletak di dalam leher bagian bawah, di sebelah kanan-kiri anterior trakea, melekat
pada tulang laring dan pada dinding laring. Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus
dextra dan sinistra yang saling berhubungan oleh istmus. Masing-masing lobus tebalnya
±2 cm, panjangnya ±4 cm dan lebarnya ±2,5 cm. Struktur dari kelenjar tiroid terdiri dari
banyak folikel-folikel tertutup (100-300 mikrometer) yang dibatasi sel epitel kuboid.
2. CLASSIFICATION
a. Kanker Papiler
60-70% dari kanker tiroid adalah kanker papiler. 2-3 kali lebih sering terjadi pada
wanita. Wanita menjadi salah satu faktor risiko penyakit tiroid. Hal tersebut
dikarenakan, kinerja kelenjar hormon tiroid berkaitan erat dengan hormon estrogen.
biasa terjadi pada umur 20-30 tahun namun dapat terjadi pada semua usia dan umur 60
tahun keatas berisiko terjadinya hipotiroid maupun hipertiroid. Hormon tiroid
menyebabkan suatu pengosongan lambat dari reseptor TRH hipofisis, mengurangi
respons TRH; estrogen meningkatkan reseptor TRH, meningkatkan kepekaan hipofisis
terhadap TRH.Kelenjar estrogen itu lebih banyak di hasilkan oleh wanita itulah kenapa
wanita lebih beresiko tinggi dibandingkan pria. Kanker papiler lebih sering ditemukan
pada orang muda, tetapi pada usia lanjut kanker ini lebih cepat tumbuh dan menyebar.

2. Resiko tinggi terjadinya kanker papiler ditemukan pada orang yang pernah menjalani
terapi penyinaran di leher.
b. Kanker Folikuler
15-20% dari kanker tiroid adalah kanker folikuler. Ini merupakan jenis kanker yang paling
tidak ganas dan paling mudah diobati. Kanker folikuler juga lebih sering ditemukan pada
wanita, usia 20-50 tahun. Mirip tiroid normal namun dapat berkembang lambat dan
bermetastase cepat. Pada penderita yang tidak diobati, kematian disebabkan karena
perluasan lokal atau karena metastasis jauh mengikuti aliran darah dengan keterlibatan
yang luas dari tulang dan paru-paru.
c. Kanker Anaplastik
Kurang dari 10% kanker tiroid merupakan kanker anaplastik. Ini merupakan jenis kanker
tiroid yang sangat ganas. Kanker ini paling sering ditemukan pada wanita usia lanjut.
Kanker anaplastik tumbuh sangat cepat dan biasanya menyebabkan benjolan yang besar di
leher. Kanker ini mengakibatkan kematian dalam beberapa minggu (bulan). Biasanya
terjadi pada pasien-pasien tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba
(dalam waktu beberapa minggu atau bulan) mulai membesar dan menghasilkan gejala-
gejala penekanan, disfagia atau kelumpuhan pita suara, kematian akibat perluasan lokal
yang masif biasanya terjadi dalam 6-36 bulan. Kanker ini sangat resisten terhadap
pengobatan.
d. Kanker Meduler
Pada kanker meduler, kelenjar tiroid menghasilkan sejumlah besar kalsitonin (dari sel C).
Kanker meduler ini sangat jarang terjadi dan merupakan penyakit keturunan. 5-10% dari
semua kasus. Karakteristiknya adalah bentuk tumor bulat, keras yang terletak di lobus
tengah dan atas kelenjar tiroid. Kanker cenderung menyebar melalu sistem getah bening
ke kelenjar getah bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase
stadium dini dapat merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia
endokrin multipel), yakni Pheochromocytomo (kelainan pada kelenjar adrenal) dan
pertumbuhan pesat kelenjar paratiroid. Kanker ini lebih agresif dari pada kanker papiler
atau folikuler tetapi tidak seagresif kanker tiroid anaplastik.

3. e. Jenis-Jenis Lain
a) Limfoma
Satu-satunya jenis kanker tiroid yang tumbuh cepat yang berespon baik terhadap
pengobatan. Limfoma tiroid kadang-kadang timbul pada pasien dengan tiroiditis
Hashimoto yang lama dan sulit dibedakan dari tiroiditis kronik. Invasi limfosit pada
folikel tiroid dan dinding pembuluh darah dapat membantu dalam membedakan
limfoma tiroid dari tiroiditis kronik.
b) Kanker Metastatik ke Tiroid
Kanker sistemik metastasis ke kelenjar tiroid, termasuk kanker payudara dan ginjal,
kanker bronkogenik dan melanoma maligna.
3. ETIOLOGY
Beberapa faktor resiko menurut Departemen Kesehatan RI (2015) yang mungkin terjadi
pada kanker tiroid antara lain:
a. Jenis kelamin dan umur
Lebih banyak terjadi pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki, biasa terjadi pada
umur 20-30 tahun namun dapat terjadi pada semua usia dan umur 60 tahun keatas
berisiko terjadinya hipotiroid maupun hipertiroid
b. Genetik dan riwayat keluarga
Faktor genetik dianggap sebagai faktor pencetus utama terjadinya autoimun pada
kelenjar tiroid.
c. Stress
Stress dapat berkolerasi dengan antibodi terhadap antibodi TSH-reseptor.
d. Merokok dan radiasi
Kurangnya oksigen di otak yang disebabkan oleh rokok dan juga nikotin pada rokok
menyebabkan peningkatan reaksi inflamasi,dan radiasi berperan jelas pada kelainan
tiroid.
e. Obat-obatan
Amiodaron, lithium karbonat, interferon alfa dll.
f. Lingkungan

4. Lingkungan dengan kadar iodium kurang atau lebih dapat beresiko
menyebabkan gangguan pada kelejar tiroid.
g. Ras
Di Amerika Serikat ras kulit putih lebih dominan terkena dibandingkan dengan ras kulit
hitam.
4. CLINICAL MANIFESTATION
Menurut Armerinayanti (2016) Gejala kanker tiroid biasanya timbul setelah tumor
bertumbuh antara lain berupa benjolan atau nodul di leher depan, suara serak atau sulit
berbicara dengan suara normal, pembengkakan kelenjar getah bening (KGB) terutama di
leher, sulit menelan atau bernafas, atau nyeri di tenggorokan atau leher. Secara klinis,
kanker tiroid dicurigai ganas apabila:.
a. Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
b. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
c. Disfagia, sesak nafas perubahan suara
d. Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
e. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
f. Ada tanda-tanda metastasis jauh.
5. COMLICATION
Komplikasi yang dapat ditimbulkan:
a. Paralisis pita suara
b. Metastasis jauh
c. Pendarahan
d. Trauma nervus langerhan
e. Abses
f. Hipokalsemia
g. Infeksisebsis

5. 6. IMPLEMENTATION
Secara umum, penatalaksanaan kanker tiroid adalah:
 Operasi
Pada kanker tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi (operasi
pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin
jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker
jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus
kontralateral, sesudah operasi unilateral.
 Terapi Ablasi Iodium Radioaktif
Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan maksud
mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid untuk
deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada pasien
dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran.
 Terapi Supresi L-Tiroksin
Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan karena adanya
reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang pertumbuhan sel-sel
ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini.
Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme tulang
dan bisa meningkatkan risiko patah tulang.
Secara khusus (berdasarkan klasifikasi kanker tiroid), penatalaksanaan kanker tiroid adalah:
1. Penatalaksanaan Kanker Papiler
Kanker ini diatasi dengan tindakan pembedahan, yang kadang melibatkan pengangkatan
kelenjar getah bening di sekitarnya. Nodul dengan diameter lebih kecil dari 1,9 cm diangkat
bersamaan dengan kelenjar tiroid di sekitarnya, meskipun beberapa ahli menganjurkan
untuk mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Pembedahan hampir selalu bisa menyembuhkan
kanker ini. Diberikan hormon tiroid dalam dosis yang cukup untuk menekan pelepasan
TSH dan membantu mencegah kekambuhan. Jika nodulnya lebih besar, maka biasanya

6. dilakukan pengangkatan sebagian besar atau seluruh kelenjar tiroid dan seringkali
diberikan yodium radioaktif, dengan harapan bahwa jaringan tiroid yang tersisa atau
kanker yang telah menyebar akan menyerapnya dan hancur. Dosis yodium radioaktif
lainnya mungkin diperlukan untuk memastikan bahwa keseluruhan kanker telah
dihancurkan. Kanker papiler hampir selalu dapat disembuhkan.
2. Penatalaksanaan Kanker Folikuler
Pengobatan untuk kanker ini adalah pengangkatan sebanyak mungkin kelenjar tiroid dan
pemberian yodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan maupun sel kanker yang
tersisa.
3. Penatalaksanaan Kanker Anaplastik
Pemberian yodium radioaktif tidak berguna karena kanker tidak menyerap yodium
radioaktif. Pemberian obat anti kanker dan terapi penyinaran sebelum dan setelah
pembedahan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Operasi reseksi diikuti radiasi dan
kemoterapi.
4. Penatalaksanaan Kanker Meduler
Pengobatannya meliputi pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.
Lebih dari 2/3 penderita kanker meduler yang merupakan bagian dari sindroma neoplasia
endokrin multipel, bertahan hidup 10 tahun; jika kanker meduler berdiri sendiri, maka
angka harapan hidup penderitanya tidak sebaik itu. Kadang kanker ini diturunkan, karena
itu seseorang yang memiliki hubungan darah dengan penderita kanker meduler, sebaiknya
menjalani penyaringan untuk kelainan genetik. Jika hasilnya negatif, maka hampir dapat
dipastikan orang tersebut tidak akan menderita kanker meduler. Jika hasilnya positif, maka
dia akan menderita kanker meduler; sehingga harus dipertimbangkan untuk menjalani
pengangkatan tiroid meskipun gejalanya belum timbul dan kadar kalsitonin darah belum
meningkat. Kadar kalsitonin yang tinggi atau peningkatan kadar kalsitonin yang berlebihan
setelah dilakukan tes perangsangan, juga membantu dalam meramalkan apakah seseorang
akan menderita kanker meduler.

7. 7. PATHOFISIOLOGY AND PATHWAYS
Sebagian besar karsinoma tiroid berasal dari epitel folikel, kecuali karsinoma medular
berasal dari sel parafolikel atau sel C. Beberapa faktor, baik genetik maupun lingkungan
diperkirakan berperan pada patogenesis kanker tiroid (Antika, 2019).
a. Faktor genetik Pentingnya faktor genetik digaris bawahi dengan adanya kasus kanker
tiroid dalam kanker tiroid. Karsinoma tiroid medularis familial terjadi pada neoplasia
endokrin multiple tipe 2 yang berkaitan dengan mutasi protoonkogen RET di sel germ
line. Mutasi inaktivasi gen TP53 jarang ditemukan pada kanker tiroid yang
berdiferensiasi (papilar atau folikuar), tetapi sering pada kanker anaplastik (Dewi,
2015)
b. Radiasi
Pajanan ke radiasi terutama selama dua dekade pertama kehidupan, muncul sebagai
salah satu faktor predisposisi penting timbulnya kanker tiroid. Sampai 9% orang yang
mendapat terapi semacam ini selama masa anak-anak kemudian mengidap keganasan
tiroid, biasanya terjadi beberapa decade setelah pajanan (Dewi, 2015).
c. Penyakit tiroid yang sudah ada Gondok multinodular kronis dilaporkan merupakan
faktor predisposisi pada beberapa kasus karena daerah dengan gondok endemis akibat
defisiensi yodium memperlihatkan prevalensi karsinoma folikular yang lebih tinggi
(Antika, 2019).

8. PATHWAY
d.
Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada,
riwayat keluarga, endemis, konsumsi minim yodium
timbul neoplasma, pertumbuhan kecil
(nodul) di kelenjar tiroid
Hipotalamus melepas TRH
Hipofisis anterior akan merangsang
peningkatan sekresi TSH
massa tiroid meningkat, berdiferensi
memunculkan kanker tiroid
T3,T4, Kalsitonin meningkat
Pembengkakan laring
Nyeri akut
Kerusakan
menelan
Kerusakan
komunikasi
verbal
Cedera pita
suara, serak

9. 8. OBSERVATION CHART
a. Assessment
1) Anamesis
Anamnesis (keterangan riwayat penyakit) merupakan bagian penting dalam
menegakkan diagnosis. Pasien dengan nodul tiroid nontoksik baik jinak maupun ganas,
biasanya datang dengan keluhan kosmetik atau takut timbulnya keganasan. Sebagian
besar keganasan tiroid tidak menimbulkan keluhan, kecuali jenis anaplastik yang
sangat cepat membesar dalam beberapa minggu saja. Pasien umumnya mengeluh
adanya gejala penekanan pada jalan napas (sesak) atau pada jalan makanan (sulit
menelan). Pada nodul dengan adanya perdarahan atau disertai infeksi, bisa menimbul
keluhan nyeri. Keluhan lain pada keganasan tiroid yang mungkin timbul adalah suara
serak.
2) Pemeriksaan fisik
Perlu dibedakan antara nodul tiroid jinak dan ganas. Yang jinak, dari riwayat keluarga:
nodul jinak, strumadifus, multinoduler. Pertumbuhannya relatif besarnya tetap.
Konsistensinya lunak, rata dan tidak terfiksir. Gejala penekanan dan penyebarannya
tidak ada. Sedangkan yang ganas, dari riwayat keluarga: karsinoma medulare, nodul
soliter, Usia kurang dari 20 tahun atau di atas 60 tahun. Pria berisiko dua kali daripada
wanita dan riwayat terekspos radiasi leher. Pertumbuhannya cepat membesar.
Konsistensi, padat, keras, tidak rata dan terfiksir. Gejala penekanan, ada gangguan
menelan dan suara serak. Penyebarannya terjadi pembesaran kelenjar limfe leher.
3) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang diagnostik dilakukan untuk mengevaluasi nodul tiroid dapat
berupa pemeriksaan laboratorium untuk penentuan status fungsi dengan memeriksa
kadar TSHs dan hormon tiroid, pemeriksaan Ultrasonografi, sidik tiroid, CT scan atau
MRI, serta biopsi aspirasi jarum halus dan terapi supresi Tiroksin untuk diagnostik.
a. Pemeriksaan laboratorium dimaksudkan untuk memperoleh hasil pemeriksaan
fungsi tiroid baik hipertiroid maupun hipotiroid yang dapat menditeksi

10. kemungkinan keganasan. Pemeriksaan TSH yang meningkat berguna untuk
tiroiditis. Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi
antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto yang sering
timbul nodul uni/bilateral. Sehingga masih mungkin terdapat keganasan.
b. Pemeriksaan calcitonin merupakan pertanda untuk kanker tiroid jenis medulare,
sedangkan pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup sensitif untuk keganasan tiroid
tetapi tidak spesifik. Karena bisa ditemukan pada keadaan lain seperti tiroiditis dan
adenoma tiroid.
c. Pemeriksaan Ultrasonografi yang merupakan pemeriksaan noninvasif dan ideal.
Khususnya dengan menggunakan ''high frequency real-time'' (generasi baru USG).
Dengan alat ini akan diperoleh gambaran anatomik secara detail dari nodul tiroid,
baik volume (isi), perdarahan intra-noduler, serta membedakan nodul
solid/kistik/campuran solid-kistik. Gambaran yang mengarah keganasan seperti
massa solid yang hiperkoik, irregularitas, sementara gambaran neovaskularisasi
dapat dijumpai pada pemeriksaan dengan USG. Dari satu penelitian USG nodul
tiroid didapatkan 69% solid, 12% campuran dan 19% kista. Dari kista tersebut
hanya 7% yang ganas, sedangkan dari nodul yang solid atau campuran berkisar
20%.
d. Pemeriksaan sidik tiroid dapat memberikan gambaran morfologi fugsional, hasil
pencitraannya merupakan refleksi dari fungsi jaringan tiroid. Bahan radioaktif yang
digunakan I-131 dan Tc-99m. Pada sidik tiroid 80-85% nodul tiroid memberikan
hasil dingin (cold), sedangkan 10-15% mempunyai risiko ganas. Nodul panas (hot)
dijumpai sekitar 5% dengan risiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat
(warm) 10-15% dari seluruh nodul dengan risiko ganas kurang dari 10%.
e. Pemeriksaan CT scan (Computed Tomographic scanning) dan MRI (Magnetic
Resonance Imaging) diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma
substernal atau terdapat kompresi/penekanan pada jalan nafas.
f. Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus dianggap sebagai metode yang efektif
untuk membedakan nodul jinak atau ganas pada nodul tiroid yang soliter maupun
pada yang multinoduler. Pemeriksaan biopsi aspirasi jarum halus ini mempunyai
sensitivitas sebesar 83% dan spesifisitas 92%.

11. g. Terapi supresi Tiroksin (untuk diagnostik). Rasionalisasi dari tindakan ini adalah
bahwa TSH merupakan stimulator kuat untuk fungsi kelenjar tiroid dan
pertumbuhannya. Tes ini akan meminimalisasi hasil negatif palsu pada biopsi
aspirasi jarum halus.
b. Dx Nursing
1) Nyeri akut berhubungan dengan cedera pascaoperasi.
2) Kerusakan menelan berhubungan dengan tumor laringeal (kanker tiroid).
3) Kurang pengetahuan mengenai penyakit, kondisi dan prosedur penatalaksanaan
penyakit berhubungan dengan keterbatasan paparan informasi
c. Nursing Intervention
Diagnose
Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
NOC NIC
Nyeri akut berhubungan
dengan cedera
pascaoperasi.
Kontrol/Pengendalian
nyeri
Indikator :
1. mengetahui factor
penyebab
2. mengetahui waktu
muncul dan
permulaan nyeri
3. penggunaan analgetik
yang tepat
4. menggunakan sumber
pendukung yang
tepat
5. mengetahui gejala
nyeri
Manajemen nyeri
Aktivitas :
1. Kaji ulang secara
komprehensif tentang
nyeri meliputi lokasi,
karakteristik, penjalaran,
keparahan, kualitas, factor
pencetus
2. Observasi isyarat non
verbal atas
ketidaknyamanan
3. Gunakan strategi
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
tanggapan pasien terhadap
nyeri yang dialami
4. Monitoring perubahan
nyeri
5. Kendalikan factor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien atas ketidak
nyamanan misalnya suhu
ruang
6. Ajarkan teknik
nonfarmakologikal
(kompres dingin,

12. relaksasi, guided imagery)
sebelum, selama, dan
setelah nyeri
7. Kolaborasi medis
pemberian analgetik
8. Pastikan pasien menerima
perawatan analgetik yang
tepat
Kerusakan menelan
berhubungan dengan
tumor laringeal (kanker
tiroid).
Status menelan:
esofagial
Indikator :
1. nyaman saat menelan
2. Makanan masuk
3. tidak batuk saat
menelan
4. tidak ada nyeri
epigastrial
5. kandungan di
lambung terjaga/tidak
muntah
6. tidak terjadi
hematemesis
7. pengulangan menelan
tidak terjadi
Terapi menelan
Aktivitas :
1. Hindarkan minum
minuman bersoda
2. Bantu pasien memilih
posisi yang nyaman saat
makan
3. Anjurkan pasien untuk
memfleksikan kepalanya
ke depan saat makan
unutk mendukung
menelan
4. Monitor tanda dan gejala
aspirasi
5. Monitor pergerakkan lidah
saat makan
6. Anjurkan pasien
menjangkau makanan
yang ada di bibir dan
sekitar mulut dengan lidah
7. Monitor intake dan output
makanan dan minuman,
turgor kulit, mukosa mulut
8. Sediakan perawatan mulut
9. Kolaborasi dengan ahli
diet konsultasi tentang
kebutuhan nutrisi pasien
Kurang pengetahuan
mengenai penyakit,
kondisi dan prosedur
penatalaksanaan penyakit
berhubungan dengan
keterbatasan paparan
informasi
Pengetahuan tentang
proses penyakit
Indicator :
1. mengetahui tentang
nama penyakit
2. menjelaskan
mengenai proses
penyakit
Pengajaran : Proses
Penyakit
Aktivitas :
1. Jelaskan patofisiologi
penyakit dan
hubungannya dengan
anatomi dan fisiologi

13. 3. menjelaskan penyebab
dan factor pendukung
4. menjelaskan tanda
dan gejala penyakit
5. menjelaskan
komplikasi penyakit
6. menjelaskan tanda
dan gejala penyakit
2. Jelaskan tanda dan gejala
penyakit
3. Jelaskan kemungkinan
komplikasi penyakit
4. Identifikasi penyebab
5. Informasikan tentang
kondisi pasien
6. Diskusikan perubahan
gaya hidup untuk
mencegah komplikasi dan
mengontrol penyakit
7. Diskusikan pilihan terapi
8. Instruksikan pasien agar
melaporkan bila terjadi
tanda dan gejala guna
tindakan perawatan
9. Kolaborasi tenaga
kesehatan lain untuk
memberikan informasi
kepada pasien tentang
penyakit.
EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan memperhatikan Nursing Outcomes Classification yang
telah ditetapkan guna mengetahui perkembangan kondisi pasien setelah dilakukan
implementasi sesuai Nursing Intervention Classification. Beberapa hasil evaluasi yang
ideal adalah sebagai berikut
1. Diagnosa II : Pasien mampu mengontrol/mengendalikan nyeri
2. Diagnosa III : Status menelan: esofagial pasien normal
3. Diagnosa IV : Pasien mengetahui tentang proses penyakit

14. DAFTAR PUSTAKA
1. Barrett, E.J. The thyroid gland. In Boron WF, Boulpaep EL. Medical physiology.A cellular
and molecular approach. Ist Edition. Saunders. Philadelphia. 2003 : 1035- 1048. 2.
2. Magner JA : Thyroid stimulating hormone: biosynthesis, cell biology and bioactivity.
Endocr Rev 1990; 11:354 3.
3. Glinoer D. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab
1990;71: 276 4.
4. Wall JR. Autoimmune thyroid disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1987;229:1 5.
5. WilkinTJ.Mechanismof disease :receptorautoimmunityinendocrine disorders.N EngJ
Med 1990; 323: 1318 6.
6. Surks MI. American thyroid association guidelines for use of laboratory test in thyroid
disorders. JAMA 1990; 263:1529 7.
7. SolomonB.Currenttrendin the managementof Gravesdisease.JClinEndocrinol Metab
1990 ; 70:1518 8.
8. Fenzi G. Clinical approach to goiter. Clin Endocrinol Metab 1988 ; 2: 671