Prof. Dr. Yusuf AKCAN Gastroenteroloji uzmanı.. İNFLAMATUVAR BAĞIRSAK HASTALARINDA TEDAVİ.. sunum hakkı İBHDYD ve prf dr YUSUF AKCAN a aittir..

1. İnflamatuar barsak
hastalıklarında tedavi
Prof. Dr. Yusuf AKCAN
Gastroenteroloji UzmANI

2. Ülseratif kolit hastalığında bazı
tanımlamalar -1
 ülseratif proktit veya proktosigmoidit
 sadece rektumu tutar
 ülseratif proktosigmoidit
 rektum ve sigmoid kolonu tutar
 sol taraf veya distal ülseratif kolit
 splenik fleksuraya kadar.
 Yaygın ülseratif kolit
 çekum hariç kolunun diğer kısımlarını
 Pankolit
 tüm kolon

3. Ülseratif kolit hastalığında bazı
tanımlamalar -2
 Steroide cevaplı hastalık
 40 - 60 mg / gün prednizolon veya eşdeğeri steroide ağızdan verildiğinde 30 gün
içerisinde damardan verildiğinde 7 -10 gün içerisinde iyileşen cevap veren
ülseratif kolit hastalığı
 Steroide bağımlı hastalık
 Steroid tedavisine başlandıktan sonraki üç ay içerisinde steroid dozunu 10
mg/gün dozunun altına inilememesi veya steroide cevap verdikten sonraki üç ay
içerisinde hastalığın alevlenmesi durumuna denir.
 Steroide dirençli hastalık
 40 - 60 mg / gün prednizolon veya eşdeğeri steroide ağızdan verildiğinde 30 gün
içerisinde damardan verildiğinde 7 -10 gün içerisinde anlamlı bir klinik iyileşme
göstermeyen ülseratif kolit hastalığı

4. İnflamatuar barsak hastalığında
kullanılabilen ilaç tipleri
 5-ASA preparatları
 sulfasalazine ( Salazopyrine En Tab)
 Mesalazin ( salofalk, pentasa, asacol)
 steroidler
 Prednisolon (deltacortril, prednol)
 budenoside (budenofalk)
 immün sisteme düzenleyeci diğer ilaçlar
 Azatiopürin (imuran), 6-mercaptopurine (merpurin, purinethol)
 metotreksat
 Biyolojik ajanlar
 Anti TNF antikorları
 infliximab (Remicade)
 adalimumab (humira)
 Anti integrin antikorları

5. rektal mesalazin kullanımı
 Hangi form nereye kadar etkildir ?
 Fitil - rectum 5– 8 cmlik alanda etkilidir
 köpük - sigmoid kolon orta kesmine kadar
 lavman - splenik fleksuraya kadar
 hangi ilaçlar rektal olarak kullanılabilir ?
 Mesalazin
 steroidler
 bazı önemli noktalar
 Rektal mesalazin ilaçları, Rektal steroid ilaçlardan daha etkilidir.
 Rektal lavmanı tutmakta zorluk çeken veya irritasyon yaşayan kişilerde köpük
tercih edilir.
 rektal lavman veya fitil kullanımında tutulum daha yukarılara kadar olsa da
tenesmus azaltılacağından dolayı ekstra fayda alınır.

6. Hafif, orta şiddetteki ülseratif kolit
vakalarında
 Rektal tutulumlarda tutulumlarda
 ilk tercih mesalazine lavman ve fitiller
 yeterli olmazsa ağızdan mesalazin hapları eklenir
 buda iki ila dört hafta içerisinde remisyonun sağlamasa
 oral steroid tedavisine geçilir.

7. oral steroid tedavisi
 hafif orta vakalarda budesonide 9 mg /gün
 yan etkileri daha azdır
 buna cevap vermeyen vakalarda prednizon veya prednizolon (1 mg /kg veya
maksimum 60 mg /gün) kullanılır.
 Azaltılma :
 Ne kadar zamanda : remisyon sağlandıktan sonra, sekiz hafta içerisinde azaltılır
 Nasıl azaltılır? 20 mg dozuna ininceye kadar haftada 5 mg, daha sonra ise haftada 2.5
mg dozunda azaltılma yapılır
 steroid dozu 10 miligramın altına düşülemiyorsa Veya ilaç kesildikten sonraki üç ay
içerisinde relapsı oluyorsa  steroid bağımlı ülseratif kolit.
 Ağızdan alınan steroid tedavisine 4 hafta içerisinde veya damardan alınan steroid
tedavisine 7 10 gün içerisinde cevap vermeyen vakalar steroid dirençli ülseratif
kolit.

8. Anti Diyare İlaçları
 Kimlerde kullanılır:
 yakınması hafif olan hastalarda ve
 sistemik toksisite belirtisi olmayan hastalarda
 ne kadar süreyle:
 kısa süreli yani yedi ile on gün boyunca,
 anti inflammatuar ilaçlar etkisini gösterinceye kadar,
 gün hangi saatinde tercih edilir.
 özellikle geceleri uykuyu bölmemek açısından ishal kesici ilaçlar alınabilir.
 Hangi ilaç
 Loperamid
 Anti kolinerjik ilaçların yeri
 buscopan

9. ilaç tedavisi yanında dikkat edilecek diğer
durumlar
 Aşılar
 aşılama niçin gereklidir?
 malnütrisyon
 İmmün baskılayıcı ilaçlar
 Cerrahi
 Aşıları gözden geçir.
 İnfluenza ve pnömokok aşılarını yaptır
 Canlı aşılar MMR, varicella oster
 immün süpresif ilaç alırken yasak
 immün süpresif ilaca başlamadan üç ay önce bu aşılar gerekiyorsa yapılmalıdır.
 hepatit B Antijen ve antikor durumu kontrol edilmelidir.
 Anti tnf tedavileri öncesinde hepatit B aşısının gerekiyorsa yapılması gerekir.
 Demir eksikliği ve tedavisi
 Kalsiyum ve Vit D

10. Sulfasalazine
 Nasıl çalışır?
 vücudumuzda prostaglandin denilen kimyasal maddelerin engellenmesiyle çalışır
 Bu özelliğiyle ağrı kesici ve anti inflammatuar yani iltihap oluşmasını engelleyici olarak
davranır.
 bilinmesi gerekenler
 sulfasalazine vücut sıvılarında sarı ve turuncu renge boyar. Gözyaşı idrar kontak lens
renklenebilir
 Bol su ile alınmalıdır.
 Aç karınına veya antasiterle birlikte almayınız.
 Sulfasalazine folik asidi absorbsiyonunu bozabilir. Bu ilacı kullanırken günde bir miligram folik
asit alınmalılar

11. sulfasalazine yanetkileri
 Sık yan etkiler (> %10) :
 Başağrısı, bulantı, ateş, erkeklerde geçici sperm sayısında azalma ,
iştahsızlık, güneş ışığına hassasiyeti, sinirlilik
 Daha az görülen yan etkiler (% 1 ila 10 arası):
 Pankreatit
 Nadir görülen (< %1) :
 hepatit, pnomonit, hemoliz, Steven Johnson sendromu , geçici
agranülositoz (Beyaz küre yapımında azalma)
 agranülositoz açısından takip : sulfasalazine alan hastalar ilk altı hafta
boyunca bir yada iki haftada bir daha sonra üç ay boyunca ayda bir ve
daha sonra her 3 ayda bir kan kontroller yapılmalıdır.
 Gebelikte ve emzirenlerde
 sulfasalazine güvenlidir . Folik asit günde 2 mg çıkarılır.

12. steroidler
 budenoside
 budenofalk
 3 mg kapsül
 sistemik yan etkileri daha azdır
 prednizolon
 Deltacortril
 Oral 5 mg
 Prednol
 Oral 4 , 16 mg
 İV 20- 40, 25 mg
 Yan etkiler
 Kilo alma, kemiklerde zayıflama, ciltte çatlamalar, ay dede yüzü, hipertansiyon , ödem,
katarakt
 Tuz ve kalori kısıtlaması

13. Azotiyopürin ve 6 -MP
 Etkileri üç ile altı ayda görülür.
 Uzun vadede steroidden kurtarıcı olarak kullanılır.
 ticari isimler
 Azotiyopürin (imuran 50 mg)
 6- MP (purinethol 50 mg, merpurin 50 mg)
 Dozaj
 Azotiyopürin – 2,5 mg/kg/gün
 6- MP – 1,5 mg/kg/gün
 Başlangıç dozu ve doz artışı nasıl yapılır nasıl yapılır?
 BK > 4000 olacak şekilde
 istenilen etki alındığında tedavi süresi ne olmalıdır? İlaç kesilirse ne olur?
 1- 5 yıl
 Dozu azaltarak kesmenin yeri
 ilaç iyi tolere ediliyorsa sürekli kullanımının yeri

14. Azotiyopürin ve 6 -MP
 Yan etkileri
 en sık görülen yan etkiler
 iştahsızlık, bulantı, kusma
 ilaç dozu yavaş arttırılırsa bu etki azalır.
 İlaç tok karna alınırsa bu etki azalır.
 kemik iliği baskılanması %1-2
 BK: Değişiklikleri
 karaciğer disfonksiyonu %0.3
 pankreatit %1.4
 Alerji reaksiyonlar %2.3
 ateş, döküntü, artrit,
 Neoplazi
 Lenfoproliferatif hastalıklar riski – 0.9 / 1000 hasta yılı, ilaç almayanlarda 0,26/ 1000
 Lenfoma riski 4 kat, ancak..
 Geçlerde kaliteli ve uzun yaşamı sağladığıda görülmektedir.
 AZA + anti TNF genç erişkin ve çocuklarda hepatosplenic t cell lenfoması artırır. Bu yüzden..
 Non melanom cilt kanserleriniş artırır
 pnömonit
 TPMT enzim aktivitesi eksik olanlarda kullanılmaz

15. Siklosporin
 Siklosporin hızlı remisyon indüksiyonu sağlamada kullanılabilecek bir ajandır.
 Hangi durumda seçenek değildir?
 AZT ve 6-MP intolerans,
 bunlara ve anti TNF ilaçlara önceki tedavi başarısızlığı
 Dozu nedir?
 4 mg/kg / gün dozunda infüzyon ile verilir. siklosporin 2 mg/kg / gün dozunda infüzyon şeklinde
verilse de aynı başarıyı daha az yan etki ile gösterebilmektedir
 Başarı oranları nedir? Cerrahiden kurtarma oranları nedir?
 Başarı %70- 80
 Siklosporin kullanımında kan düzeyi takibi gekekirmi?
 hedef 300 to 400 ng/mL dir. < 200 ng/mL aşağı olmamalıdır.
 Siklosporine cevabı kaç gün bekleyelim ? İyileşme olmazsa ne yapılır?
 48* 72 saat
 cerrahiye verilmelidir.
 Cevap alınan vakalarda ne yapılır?
 ağızdan siklosporin tedavisine geçilir. IV dozun 2 katı olarak hesaplanır

16. Siklosporin tedavisinin yan etkileri
 Elektrolit bozuklukları,
 nefrotoksisite,
 hipertansiyon,
 nörotoksisite
 enfeksiyonlardır.
 pnomosistis pnomonisi profilaksisi verilmelidir

17. Anti TNF (tümör nekrotizan faktör) ilaçları
 İnfliximab ve adalimumab , certolizumab , Golilumab , ülseratif kolit tedavisinde,
hastalığın yatıştırılmasında ve iyilik halinin devamında faydalı olduğu kabul edilmiştir.
 İnfliximab --> Remicade
 Remisyonun için 5 mg/kg IV 0, 2 ve 6 . haftada verilir.
 İdame için 5 mg/kg IV 8 haftada bir
 Adalimumab --> humira
 Remisyonun için (Humira) 160 mg sübkütan 0 haftada, ve 80 mg 2 haftada.
 İdame için40 mg sübkütan 1 yada 2 haftada bir
 certolizumab pegol (Cimzia)
 Remisyonun için 400 mg sübkütan 0, 2 ve 4. haftada.
 İdame için 400 mg sübkütan 4 haftada bir.
 Golilumab (Simponi)
 Anti integrinler
 Natazilumab
 vedolizumab

18. Anti TNF yan etkileri
 İnjeksiyon yeri reaksiyonları
 İnfüzyon reaksiyonları
 Nötropeni
 Enfeksiyonlar
 Tüberküloz
 Pnomoni
 zoster
 Oppotunistik enfeksiyonlar
 Demyelinating hastalıklar
 Kalp yetmezliği
 Cilt reaksiyonları
 Malignensi
 Lenfoma
 Cilt kanserleri
 Otoimmün hastalıklarında alevlenme
 Optik nörit
 Lupus benzeri sendrom

19. Anti TNF ilaçlarında SUT kriterleri
 Fistülize, şiddetli veya aktif luminal Crohn hastalığında
 adalimumab ve infliksimab;
 sistemik kortikosteroidler ve/veya klasik immunsupresifler ile 12 haftalık tedaviye yeterli yanıt
vermeyen veya tolere edemeyen hastalarda bu durumun ve söz konusu ilaçların günlük kullanım
dozu ve kullanım süresini belirten 4 ay süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tedaviye başlanır.
Tedavinin 4 üncü ayında tedaviye cevap alınamaması (hastalığa yanıt kriteri: Crohn Hastalık
Aktivite İndeksi’nde 70 puanlık düşüşün olmaması) durumunda tedavi kesilir. Crohn Hastalık Aktivite
İndeksi’nde 70 puan üzerinde düşüş olması halinde, bu durum ile adalimumab ve infliksimab etken
maddeli ilaçların kullanılacak dozu ve süresinin belirtildiği 6 süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak
tedaviye devam edilebilir. Sağlık kurulu raporunda, gastroenteroloji, çocuk cerrahisi veya genel
cerrahi uzman hekimlerinden en az biri yer almalıdır. Sağlık kurulu raporlarına dayanılarak, bu
hekimler ile iç hastalıkları veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilir ve
sağlık kurum/kuruluşlarında klinik koşullarda uygulanır.
 Ülseratif kolit hastalığında
 infliksimab veya adalimumab;
 kortikosteroidler ve 6-MP veya AZA ile uygun dozlarda ve en az 8 haftalık sürede yapılan
konvansiyonel tedaviye yetersiz yanıt veren ya da tolere edemeyen veya bu terapiler için tıbbi
kontrendikasyonları olan hastalarda; şiddetli aktif ülseratif kolit bulgularının devam etmesi halinde,
üçüncü basamak sağlık kurumlarında bu durumun belirtildiği gastroenteroloji uzman hekimi veya
genel cerrahi uzmanı tarafından düzenlenecek 6 ay süreli uzman hekim raporuna dayanılarak, bu
uzman hekimler ve iç hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilir.

21. Gebelik ve emzirme
 hastalık aktivitesi gebe kalınma anındaki aktiviteyle uyumlu kalmaya meyillidir.
 ilaçlar
 metronidazol – gebelerde verilebilir, süte geçebilir
 ciprofloksasin –
 kıkırdak gelişimini etkili, 18 yaş altında kullanılamaz.
 gebelerde verilemez, süte geçebilir, kısa süreli ilaç alımında emzirilebilir.
 Sulfasalazine- güvenli
 mesalazin güvenli, asacol DBP içeriğinden dolayı değiştirilmeli
 prednizolon- güvenli, ilk üç ayda sakınılmalı- yarık damak
 Azotiyopürin – güvenli
 siklosporin- gebelerde güvenli, emzirmede güvensiz.
 metotreksat- gebelerde güvensiz, emzirmede güvensiz. Düşük tehdidi ve ve organ
anomalisi
 Anti tnf- sınırlı tecrübe mevcut ancak genel olarak güvenli, son üç ayda kesilmesi
öneriliyor. Plesentadan çocuğa geçmesini engellemek için.

22. Crohn hastalığı
 5 asa
 Antibiyotikler
 Steroid
 Budenofalk
 prednisiolon
 Refrakter vakalarda
 Azotiyopurin
 Biyolojik ajanlar

23. Araştırma safhasında olan
 PROINFLAMMATORY CYTOKINE INHIBITORS
 Anti-TNF therapy
 - CDP571
 - Etanercept
 - Onercept
 - Other anti-TNF agents
 Semapimod
 Thalidomide
 Anti-interleukin 12 and 23 antibodies
 Anti-interferon gamma antibodies
 Anti-interleukin 6 receptor monoclonal antibody (tocilizumab)
 Anti-interleukin 17 antibodies
 Human recombinant immune-regulatory cytokines
 - Interleukin-10
 - Interleukin-11

24. Araştırma safhasında olan
 JANUS KINASE 3 (JAK3) INHIBITOR
 INHIBITORS OF T CELLS OR T CELL DIFFERENTIATION
 LEUKOCYTE ADHESION INHIBITORS
 Antisense oligonucleotides
 Intercellular adhesion molecule-1
 Anti-integrin antibodies
 Chemokine receptor antagonist

25. Araştırma safhasında olan
 OTHER
 Teduglutide
 Fish oil
 Leflunomide
 Alequel
 Low dose naltrexone
 Everolimus
 Growth hormone
 Immunostimulation
 Antituberculosis therapy
 Parasites
 Bone marrow transplantation
 Stem cell therapy
 Leukopheresis
 Extracorporeal photopheresis
 Probiotics
 Prebiotics/complex carbohydrates