1. SINH LÝ BỆNH HỌC
TỔN THƢƠNG THẬN
CẤP TÍNH (AKI)
TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết
Khoa Hồi sức tích cực BVBMai
Bộ môn Hồi sức cấp cứu- Trường ĐHYHNội
2. LỜI MỞ ĐẦU
1. AKI là bệnh lý rất thường gặp BN hồi sức, liên quan tới
nguy cơ nặng/tử vong trước mắt và lâu dài
2. Trước BN AKI: cần xem xét ngay yếu tố bệnh lý nền và tìm
nguyên nhân gây AKI mà ĐTrị có thể khỏi hoàn toàn
3. ĐTrị, dự phòng: truyền đủ dịch (tinh thể) và tránh hoặc
giảm liều các thuốc/tác nhân độc thận
4. Thuốc cho ĐTrị mục tiêu chưa được công nhận
5. AKI Ko thể tự hồi phục, NCơ bệnh thận mạn, TV
6. Chọn thời điểm RRT chưa thống nhất
3. SINH LÝ HỌC VÀ GIẢI PHẪU THẬN
• 2 thận: sau phúc mạc, mỗi thận
nặng 130-150gr. KT 12x 6x 3cm
• Phân bố máu:
• 90% vỏ và tuỷ ngoài, khi thiếu
máu, sốc sẽ hoại tử nhanh
• 10% tuỷ trong, nhú thận
• Cung cấp oxy:
• 15% cho hoạt động 2 thận
• 85% hoạt động tái hấp thu: thiếu
O2 tổn thương ÔT cấp
• Đơn vị thận (nephron): 1 thận có
hơn 1 triệu ĐVị thận: vừa là ĐVị cấu
tạo vừa là ĐVị chức năng.
• 1 nephron gồm có cầu thận và ÔT
4. -Nephron là 1 ĐVị chức năng
cơ bản của thận
-Hình thành nƣớc tiểu: hoạt
động 2 phần chính của cầu
thận và ÔT
5. SINH LÝ HỌC THẬN VÀ GIẢI PHẪU
• Khoang Bowman có
chùm mm malpighi gần
các tiểu ĐM đến và các
tiểu ĐM đi.
• Bao Bowman là: bọc có
hai lớp, ôm lấy cuộn
mm. Bên ngoài là biểu
mô lát đơn. Lá trong
cấu tạo bởi những tế
bào hình sao, có chân
(podocytes)
• Cực niệu biểu mô nối
tiếp với biểu mô của
ống lượn gần
7. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN
G/đ
AKI
Thể tích
nƣớc tiểu
KDIGO AKIN RIFLE
1
<0,5ml/kg/h
6-12h
Creatinin huyết
thanh 1,5-1,9 trong
7 ngày hoặc ≥ 0,3
mg/dl x 48h
Creatinin huyết
thanh1,5- 2 lần hoặc
≥ 0,3 mg/dl trong
48h
R: Creatinin hth x 1,5
lần
NT< 0,5 ml/kg/h x 6h
2 <0,5ml/kg/h
≥12h
Creatinin huyết
thanh 2-2,9 lần so
với nền
Creatinin huyết
thanh> 2-3 lần so
với nền
I: Creatinin hth x 2
lần
NT< 0,5 ml/kg/h x12h
3 <0,3ml/kg/h
≥24h or vô
niệu≥12h
Creatinin hth ≥ 3
lần nền hoặc ≥4
mg/dl hoặc bắt đầu
RRT
Creatinin hth ≥ 3
lần so với nền hoặc
≥4 mg/dl hoặc bắt
đầu RRT
F: Creatinin hth x3
lần
NT< 0,3 ml/kg/h x 12h
hoặc vô niệu≥12h
L:Mất ch.năng thận
hoàn
toàn > 4 tuần
E: Cần RRT > 3 tháng
8. NGUYÊN NHÂN TT THẬN CẤP
TT THẬN CẤP
Trước thận Tại thận Sau thận
Ống thận
và kẽ thận
Cầu thận
-Viêm cầu
thận cấp
Mạch thận
•Viêm mạch
•Hội chứng
khoang
•TTP-HUS
Độc với thận
Ngoại sinh: cản quang có iod, cisplatin,
aminoglycosid, amphotericin B
Nội sinh: tan máu, tiêu cơ vân, myeloma,
kính hóa lòng ống thận
Thiếu máu Nhiễm khuẩn
Giảm thể tích
Giảm cung lượng tim
Giảm TT tuần hoàn
-Suy tim sung
huyết
-Suy gan
RL điều chỉnh trong
thận
NSAIDs
ACE-I/ARB
Cyclosporine
Tắc đường ra BQ
Tắc niệu quản 2
bên vùng tiểu
khung, tắc
nghẽn/BN 1 thận
9. YẾU TỐ NGUY CƠ LÊN QUAN AKI*
Yếu tố nguy cơ (560 BN HSTC) OR OR (CI 95%)
Thiếu dịch 3,5 (1,73- 7,02)
Suy tim 2,6 (1,43- 4,55)
Sốc 2,5 (1,23- 5,23)
Suy gan 2,5 (1,09 - 5,64 )
Tăng áp lực ổ bụng 6,2 (2,24- 16,99)
Nhiễm khuẩn nặng 2,1 (1,11- 3,95)
Tiêu cơ vân 5,1 (2,56- 10,02)
Dùng thuốc độc với thận 1,3 (0,90 – 1,83)
*NC yếu tố nguy cơ và AKI qua phân tích hồi quy logistic (Đặng Thị Xuân 2017)
10. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH
BỆNH HỌC
• Các nguyên nhân gây hạ huyết áp: ngoại khoa,
nhiễm khuẩn, chảy máu và các nguyên nhân
gây hoại tử thiếu máu ÔT cấp đặc biệt giam
tưới máu thận trong 1 thời gian dài.
• Các nguyên nhân thiếu máu thận đột ngột: kẹp
ĐM thận, PT cắt ung tế bào thư biểu mô thận
11. Y/tố HĐ: TT thận tăng động, gđ đầu cả khi BN sepsis bù
đủ dịch, dòng máu đến thận bình thường hoặc MAP tăng
nhưng AKI vẫn xảy ra, xuất hiện AL lọc tại cầu thận.
Vai trò của ĐƯ miễn dịch TB: với sự tham gia của các
phân tử trong quá trình SBH của sepsis như là PAMs,
DAMs được nhận diện bởi các TB miễn dịch HC
SIRS thông qua hệ MD với nhiễm khuẩn giải phóng
ra các chemokins, ROS (gốc tự do oxy hóa) RNS (chất
chứa nitơ hoạt động)
RL quá trình O2 hóa tại Tbào, RL ch/hóa L,
Pr, chuyển hóa DNA mức độ tế bào
TỔN THƢƠNG THẬN TRONG NHIỄM
KHUẨN
12. ĐÁP ỨNG CỦA THẬN
VỚI NHIỄM KHUẨN*
ĐƯViêm hệ thống khởi động
bởi các tác nhân VSVật gây
bệnh (PAMs), hoặc các thành
phần từ tổn thương tế bào như
lipoteichoic, acid
lipopolysaccharide, DNA
(DAMs). Chúng được nhận
diện bởi các thụ thể Toll-like
receptors trên bề mặt
BCĐNTT, TBÔT
*-Sepsis-Induced Acute Kidney Injury; Johan; Crit
Care Clin - (2015)
-Paradigms of acute kidney injury in the intensive
care setting ;Volime 14- April 2018
13. TB ÔT ở BN sepsis
liên tục bị phơi
nhiễm với các phần
tử PAMs DAMs liên
tục được nhân
diện và gắn vào
bề mặt TB của hệ
MD cũng bề mặt
TB ÔT quá
trình tổn thương,
chết theo chương
trình, hoại tử
14. Tƣơng tác tổn thƣơng vi mạch
TB ÔT trong SBH AKI cơ chế thiếu máu
16. NATURE REVIEWS | NEPHROLOGY ; VOLUME 14 | APRIL 2018
Rối loạn vi tuần hoàn trong thận
17. Chết theo chương trình của
TBÔT khác với hiện tượng hoại
tử tế bào
-Chết theo chương trình: quá
trình mất điều hòa AND tan
rã, bào tương mỏng đi, mất tế
bào mà không liên quan tới đáp
ứng viêm. Vị trí TB chết ở đoạn
xa của nephron
-Hoại tử: trong pha đầu của tổn
thương do thiếu máu, mất tính
toàn vẹn của tế bào TB biểu
mô lát bị dẹt, mất đường viền
bàn chải, mất sự tiếp xúc và
liên kết giữa các TB
Kidney International (2018) 93, 27–40
18. Hồi phục tế bào ống thận sau giai đoạn thiếu máu hoại tử
24. PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0168726 February 2, 2017
-Clin J Am Soc Nephrol 13: 949–951, 2018
-Network meta-analysis for prevention of CIAKI; February 2, 2017
25. THUỐC NSAIDs
• Gây AKI với hai dạng khác nhau tổn thương
thận cấp:
-Trung gian qua cơ chế huyết động
-Viêm thận kẽ cấp tính - đi kèm với hội chứng
thận hư
26. TỔN THƢƠNG THẬN CẤP Ở PHỤ
NỮ CÓ THAI
• Sảngiậtnặng
• Nhiễmkhuẩndothailưu-tổnthươngthậncấp
• XuấthuyếtgiảmtiểucầutắcmạchTTP
• Tiềnsảngiật
• Hoạitửvỏthậncấp
• Nhiễmtrùngtiếtniệungượcdòng
• Tắcnghẽnđườngdẫnniệu
27. NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
Bản chất: do tắc nghẽn đường niệu, chiếm 5% tổng
số AKI
Nguyên nhân:
+ Sỏi tiết niệu: trẻ 25 – 45 tuổi, nam > 3 lần nữ
+ U, phì đại tiền liệt tuyến, tắc nghẽn đường niệu
trên
+ Nguyên nhân bên trong đường niệu: Sỏi, cục
máu đông, hoại tử gây tắc trong lòng ÔT
+ Bệnh lý thành ống đoạn niệu quản BQ, niệu quản
vùng tiểu khung do rối loạn vạn, polyp, u, co thắt.
+ Các tắc nghẽn từ ngoài đường niệu
28. NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
Nguyên nhân bên ngoài đƣờng dẫn niệu:
+ Bệnh mạch máu thuộc động mạch chủ, động mạch
vùng chậu, viêm tắc tĩnh mạch buồng trứng sau đẻ
+ Bệnh lý thuộc sản khoa: apxe, khối u buồng trứng,
tắc, apxe ống dẫn trứng
+ Bệnh thuộc đường tiêu hoá: túi thùa, ung thư tuỵ,
apxe ruột thừa.
+ Bệnh sau phúc mạc: lao, u hạt, viêm xơ sau xạ trị, u
hạt, tụ máu, u lympho, u mỡ vùng tiểu khung, di căn ung thư
nơi khác đến.
29. NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
Tắc nghẽn đƣờng dẫn niệu dƣới
- Chít hẹp bao qui đầu, hẹp, co thắt niệu đạo, túi thừa
niệu đạo, apxe xung quanh niệu đạo, xơ hẹp niệu đạo
sau phẫu thuật
- Bệnh lý tuyến tiền liệt: u lành tính, ác tính, áp xe.
- Bàng quang: khối u, tổn thương thần kinh bàng quang,
xơ cơ bàng quang, sau tai biến mạch não, parkinson,
mất chức năng cổ bàng quang.
- Chấn thương: ngã ngựa, vỡ xương chậu
30. NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
Cơ chế sinh bệnh học.
Ảnh hưởng của sự tắc nghẽn đến tốc độ lọc của cầu thận
do thay đổi chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh.
Tốc độ lọc cầu thận (GFR) được quyết định bởi 4 ytố sau:
KUF: hệ số lọc
PGC: áp lực thuỷ tĩnh trong cầu thận
PB: áp lực thuỷ tĩnh trong khoang Bowman
pGC: áp lực keo trong mao mạch cầu thận
pB: áp lực keo trong khoang Bowman
Ta có công thức tính GFR như sau:
GFR = KUF [PGC – PB) – (pGC - pB)]
31. Thay đổi về tƣới máu thận và hệ số lọc
Giai đoạn đầu tắc nghẽn niệu quản sau ~ 2-3 giờ, dãn các tiểu
động mạch đến, vì vậy GFR vẫn hơi tăng.
Giai đoạn hai 3-5h sau tắc nghẽn, AL tưới máu thận bắt đầu ↓
trong khi đó AL niệu quản vẫn tiếp tục . Gây ra AL khoảng kẽ
theo, AL mm thận ↓ đi 30-50% và tiếp theo AL niệu quản
cũng ↓ dần. Xuất hiện phản ứng co mạch tại bên thận bi tắc
nghẽn và sức kháng tiểu ĐM đến.
Sau 24h (cơ chế tổn thương chính): ↓ rõ rệt AL thuỷ tĩnh qua
mm cầu thận, AL trong lòng ống niệu liên tục tăng, AL lọc ↓
nặng kéo theo hệ số siêu lọc (Kuf- ultrafiltration Coefficient) ↓
→ Hậu quả ngừng lọc trong suốt quá trình tắc nghẽn.
32. Cơ chế thay đổi huyết động trong thận trên ĐV gây tắc nghẽn
1 hoặc 2 niệu quản: phụ thuộc
-Thay đổi huyết động học của thận phụ thuộc thời gian kéo
dài tắc nghẽn
-Tắc nghẽn hoàn toàn/không hoàn toàn.
Giai đoạn đầu tăng SX PGE2 và NO, tiếp theo hoạt hoá hệ
Renin-Angiotensin II, tăng SX TXA2, endothelin gây giảm
dòng máu đến thận.
Tắc nghẽn 2 bên niệu quản SX ANP, co tiểu đ/m đi,
hậu quả AL ÔT; ↓ tốc độ dòng máu tới thận và ↓
MLCT
NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
33. NGUYÊN NHÂN SAU THẬN
Cơ chế tăng nghẽn 1 bên
2 h sau tắc 24 h sau tắc
↑PGE2, PGI2,↑NO ↑Endothelin, angiotensinII,↑TBX A2
↑RBF,(120%)
↓GFR (80%)
↓ RBF,(50%)
↓↓ GFR (50%)
Thâm nhiễm macrophage
HH Renin-angiotensin
34. Hậu quả của nghẽn 2 bên
↑RBF,(120%)
↓GFR (80%)
↓ RBF,(50%)
↓↓ GFR (50%)+ ANP
• Xơ hoá tổ chức kẽ ÔT
• Giảm dòng máu thận, giảm MLCT, tăng ALÔT
• KThích h/hóa angiotensinII biển đổi hormon tăng trưởng GF-
• KThích SX: các protein ECM giống collagen, fibronectin,
TB viêm, TB hình liềm. Tăng sinh tổ chức kẽ - xơ kẽ vùng ÔT
TBÔT chết theo chƣơng trinhg mất kiểm soát,
teo ÔT và giảm chức năng thận.
35. Tắc nghẽn thận thay đổi sinh hóa, MD, HĐộng, chức năng
thận: KT tăng SX angiotensin II, cytokine, yếu tố tăng
trƣởng, TB viêm, TB hình liềmapoptosis và xơ hóa mô kẽ.
36. Sự tác động
qua lại giữa
các tế bào
thận trong
quá trình
dẫn đến xơ
hoá kẽ thận
37. HẬU QUẢ LÂM SÀNG SAU TẮC NGHẼN
- Triệu chứng LS: tuỳ ng.nh gây bệnh, thường không
đặc hiệu, có thể có suy thận, nhiễm trùng tiết niệu
hoặc triệu chứng của bệnh lý căn nguyên.
+Thận to và đau: nếu hợp tắc cấp tính hoặc tắc không
phát hiện nhưng được ĐTrị lợi tiểu. Đau hố thận hoặc
thận to, đau dữ dội tăng dần, lan bẹn bìu
+ NTrùng tiết niệu với đặc điểm tái phát, kháng KSinh
+ Tăng huyết áp
Arab Journal of Urology (2016) 14, 269–274
38. - Thay đổi về chuyển hoá.
+ Tăng hồng cầu
+ Toan chuyển hoá do tăng chlore và kali máu:
giảm phân số đào thải kali.
+ Tăng natri máu
+ Giảm khả năng cô đặc nước tiểu.
+ Tăng tái hấp thu magie và calci.
+ Thay đổi hormone cận giáp trạng
+ Không đáp ứng của ống góp với ADH
39. - Thay đổi về hình thái học
Thay đổi về hình thái thận ở bên tắc nghẽn trước
Trong trường hợp tắc nghẽn mạn tính
+ TB trong thận chết theo chương trình, trọng lượng khô của
thận ↓, kích thước thận ↓, ống thận teo nhỏ, dẫn đến mất chúc
năng thận.
+ Xơ kẽ vùng ÔT: 3-5 ngày đầu thể tích vùng kẽ vỏ thận ,
lắng đọng collagen týp I, II, IV. Tăng lắng đọng collagen týp I, III
khoảng kẽ và collagen týp IV ở màng đáy.
+ Tăng bài tiết các cytokins bởi đại thực bào và lympho thâm
nhiễm. Xuất hiện TGF-1 làm tăng phá huỷ cấu trúc thận.
+ Yếu tố nội môi: RL nội môi TGF-1, PDGF, EMT, ECM, IGF-1
(yếu tố tăng trưởng giống insulin)
40. Sự hồi phục mức lọc cầu thận
sau giải phóng tắc nghẽn
-Thời gian hồi phục ch/n thận sau giải quyết ng.nh
tắc nghẽn ở một bên niệu quản rất thay đổi
-Hồi phục chức năng lọc cầu thận ở một bên đã
được NC trên chó
+Nếu tắc nghẽn giải quyết sau 1 tuần→khả năng
hồi phục hoàn toàn
+Tắc nghẽn sau 2-4 tuần, khả năng hồi phục là 58
và 36 %
+ Không hồi phục nếu tắc nghẽn để sau 6 tuần.
41. Yếu tố về huyết động luôn có vai trò quan trọng gây AKI
Tổn thương thận nhiễm khuẩn:
Rối loạn huyết động mức độ vi tuần hoàn
Hậu quả: Thiếu O2 tế bào biểu mô mm, BMÔT, RL ch/h
trong TB, mất tính khử cực, RL kênh trao đổi ĐG
Hoại tử tế bào ÔT, xuât hiện TB xơ, TB viêm kẽ thận.
TBOT chết theo chương trình
Các bio-markers viêm và để đánh giá tổn thương mức
độ TB đang tiếp tục NC
Cơ chế không liên quan về HĐ làm tổn thương tế bào ở
thận liên quan tới nhiễm khuẩn đang tiếp tục nghiên cứu
Tổn thương thận do tắc nghẽn: > 2 tuần hồi phục khó, tế
bào thận chết, xơ hóa vùng ÔT .
KẾT LUẬN
42. Cảm ơn sự chú ý lắng nghe của
quý đồng nghiệp
42
