Акушерство та гінекологія

1. ЗАХВОРЮВАННЯ
ШЛУНКОВО-
КИШКОВОГО ТРАКТУ
Лектор: доцент кафедри акушерства та
гінекології
Дикусаров Володимир Володимирович

2. Захворювання стравоходу
 Ахалазія кардії (ідіопатичне
розширення стравоходу, кардіоспазм,
мегаезофагус) - нервово-м’язове
захворювання стравоходу, при якому
порушується проходження харчових мас
із стравоходу до шлунка за відсутності
рефлекторного відкриття кардії під час
ковтання.
 Частота – 5-8% від всіх захворювань
стравоходу, у вагітних – 1:5000.
 Етіологія та патогенез захворювання
достатньо не вивчені.

3. Найбільш частими симптомами ахалазії
кардії є: дисфагія, регургітація, стравохідне
блювання.
Положення на спині сприяє регургітації,
тому вранці після сну на подушці
виявляються залишки їжі (симптом мокрої
подушки).
Вагітні відмічають загрудинний біль під
час прийому їжі, сильну салівацію.
Захворювання призводить до значного
схуднення.
Діагноз встановлюється на основі скарг,
анамнезу, клінічної картини,
езофаготонокімографії, ендоскопії.

4. Лікування:
Консервативне лікування у вагітних
переважно не приносить полегшення.
Хворим може бути рекомендовано з
метою профілактики аспірації приймати
їжу за 3 год до сну, робити вечірні
прогулянки.
При різкому порушенні харчування
внаслідок постійного зригування
доцільно використовувати
кардіодилятацію (за відсутності загрози
переривання вагітності).

5. Вагітність значно погіршує перебіг
захворювання, загальний стан матері
порушується. Тому рекомендовано
переривання вагітності.
У випадку категоричної відмови матері
від переривання вагітності, вона може бути
збережена за умови диспансерного
спостереження жінки гастроентерологом.
За необхідності треба застосовувати
пневмокардіодилятацію.
Необхідно перед пологами провести
промивання стравоходу товстим зондом з
метою профілактики аспірації харчових мас.

6. Езофагіти - це запалення стравоходу.
Розрізняють гострі, підгострі, хронічні
езофагіти.
Найбільш часта причина підгострого та
хронічного езофагіту у вагітних – рефлюкс
активного шлункового соку внаслідок
недостатності кардії (пептичний езофагіт),
що спостерігається при аксіальних грижах
діафрагмального отвору стравоходу.
Симптоми рефлюкс езофагіту під час
вагітності нічим не відрізняються від
прояву гриж стравохідного отвору
діафрагми.

7. Основними клінічними проявами є:
 печія, зригування, що підсилюється
при нахилі тулуба та при
горизонтальному положенні хворої;
 неприємний смак у роті, печія в горлі;
 біль за грудниною;
 явища дисфагії.

8. Діагноз, в основному, встановлюється
на основі РН - метрії та ендоскопії.
Загострення рефлюкс езофагіту
припадає, в основному, на ІІ і ІІІ триместри
вагітності.
Лікування повинно бути спрямоване на
захист від рефлюксу, послаблення
агресивності пептичного фактору.

9. Грижі стравохідного отвору діафрагми -
зміщення абдомінального відділу стравоходу,
частини або всього шлунка через розширений
отвір діафрагми, з черевної порожнини в
грудну. Грижі займають 2-3-е місце серед інших
захворювань органів травлення.
Класифікація:
 Аксіальні (ковзні) – найчастіше зустрічаються
(99,3%) . У 2% жінок вони розвиваються під час
вагітності, частіше у жінок, котрі часто
народжували у віці після 30 років.
 Параезофагальні.
 Уроджений короткий стравохід з грудним
розміщенням шлунка.

10. Розвитку гриж під час вагітності
сприяють:
 підвищення внутрішньочеревного
тиску;
 зниження тонусу діафрагми;
 зниження тонусу нижнього
стравохідного сфінктера, що часто
спостерігається при блюванні
вагітних внаслідок рефлекторного
езофагоспазму.

11. Клінічна картина захворювання під час
вагітності практично нічим не відрізняється
від звичайного перебігу в невагітних.
Характеризується симптомами:
недостатністю кардії, рефлюкс-езофагітом,
шлунково-стравохідним рефлюксом.
Жінки скаржаться на біль за грудниною, що
нагадує стенокардію, у верхньому епігастрії,
відчуття печії, зригування, кислі та гіркі
відригування, печію, дисфагію, посилену
салівацію.

12. Тяжкість захворювання зумовлюється
розміром грижі та ускладненнями, що
розвиваються (запалення слизової оболонки,
кровотечі, ерозії, виразки стравоходу).
Блювання наприкінці вагітності (за 6-7
тижнів до пологів) може бути ознакою грижі
стравоходного отвору діафрагми.

13. Діагноз захворювання встановлюється
на основі скарг, анамнестичних даних,
клініки, езофаготонокімографії,
ендоскопії.
У більшості випадків аксіальні грижі під
час вагітності проходять доброякісно і не
впливають суттєво на перебіг вагітності,
проте якщо не проводити профілактику
рефлюкс-езофагіту, можуть розвинутися
пептичні стріктури стравоходу,
загрожуючи життю матері та дитини.

14. Лікування спрямовано на:
 зменшення шлунково-стравохідного
рефлюксу;
 ліквідацію запальних змін слизової
оболонки стравоходу;
 усунення супутньої дискінезії
стравоходу;
 зниження пептичної активності
шлункового соку.

15. Вагітним рекомендують дробне харчування 5-
6 разів на день. Останній прийом їжі за 1 год до
сну.
Дієта за Певзнером, стіл 1-1а.
У ліжку потрібно лежати з припіднятою
головою під кутом 30о.
Антациди (альмагель, трисилікат магнію,
фосфалюгель 4р/д), в’яжучі, обволікуючі засоби
рослинного походження (відвар звіробою,
вільхи, ромашки, крохмаль). Печія піддається
лікуванню: маалоксом 1-2 пакетики через годину
після їжі.

16.  Спазмолітики (папаверіну гідрохлорид, но-
шпа) та холінолітики (платифілін,
метацин) застосовувати не бажано,
оскільки вони послабляють нижній
стравохідний сфінктер і тим самим
сприяють виникненню або підсиленню
його недостатності.
 Для нормалізації моторики стравоходу
призначають церукал, реглан - 1 табл. 2-3
р/д, 10-14 днів.
 У випадку розвитку анемії - препарати
заліза слід вводити парентерально.

17. У більшості випадків вагітність при
аксіальних грижах допустима, але
питання про виношування вагітності
повинно вирішуватися в кожному
випадку індивідуально.
Оскільки пологова діяльність може
призвести до защемлення
параезофагальної або великої
аксіальної грижі, то таким жінкам
рекомендовано оперативне
розродження.

18. Синдром Маллорі - Вейсса - несподівані
сильні шлунково-кишкові кровотечі, що
виникають внаслідок повздовжніх надривів
слизової оболонки кардіального відділу
стравоходу та шлунка, на фоні надмірного
блювання, підвищення внутрішньочеревного та
внутрішньошлункового тиску.
В 50% випадків спостерігається гострий
анемічний синдром аж до геморагічного шоку.
У таких випадках ендоскопічно виявляються
поодинокі або множинні паралельні надриви
стравоходу з ураженням шлункової або
езофагальної слизової оболонки. Часто надрив
буває вкритим згортком крові.

19. Принципи лікування:
 суворий ліжковий режим в умовах
хірургічного стаціонару;
 голод;
 кровозупинна та кровозамісна терапія;
 препарати антацидних, обволікуючих,
в’яжучих речовин.
При неефективності консервативного
лікування повинно вирішуватися питання
про переривання вагітності та
оперативного втручання.

20. Синдром Баррета - характеризується метаплазією
(заміщенням) багатошарового плоского епітелію
стравоходу циліндричним епітелієм слизової оболонки
шлунка. Це ускладнення трапляється у 10% хворих на
рефлюкс-езофагіт.
Факторами, що зумовлюють розвиток цього синдрому, є
висока секреція соляної кислоти, наявність жовчі в
рефлюктаті.
Діагностика: ендоскопічне дослідження, біопсія.
Цей стан належить до передракових захворювань. При
цьому захворюванні вагітність протипоказана. Хворі
повинні спостерігатись онкологом після переривання
вагітності. Ризик розвитку раку стравоходу зростає
порівняно з невагітними жінками у 30-120 разів.

21. Варикозне розширення вен стравоходу -
гемодинамічне порушення відтоку крові з вен
стравоходу, трапляється у вагітних із супутнім
гепатитом та цирозами печінки. Розширення вен
стравоходу може існувати безсимптомно або
маскуватися за клінікою основного
захворювання.
Найбільш тяжким ускладненням цього
захворювання є кровотеча. Вона може бути від
мінімальної до значної, що ставить життя під
загрозу.
У вагітних з підозрою на варикозне
розширення вен стравоходу доцільно якомога
раніше проводити езофагоскопію.

22. Лікування повинно бути спрямоване на
усунення загрози стравохідної кровотечі:
 лікування основного захворювання;
 профілактика рефлюкс-езофагіту;
 дотримання режиму харчування;
 призначення в’яжучих, антацидних, проносних
препаратів.
Вагітність при цирозі печінки з варикозним
розширенням вен стравоходу протипоказана.
Однак, якщо жінка категорично відмовляється від
переривання вагітності, то пологи потрібно вести,
безперечно, через природні пологові шляхи, з
виключенням ІІ періоду пологів.

23. Хвороби шлунка
Виразкова хвороба
Вагітність сприятливо впливає на перебіг
виразкової хвороби.
Під час вагітності розвивається ремісія
виразкової хвороби.
Цьому сприяють:
 зміна секреторної функції (зниження
кислотності, підвищення слизоутворення);
 покращання кровопостачання.

24.  Крім того, має значення підвищення кількості
естрогенів, що підвищують регенеративні
процеси, покращують кровопостачання
гастродуоденальної зони. Естрогени
стимулюють формування грануляції на дні
виразкового дефекту, підвищують його
стійкість до пептичної агресії, сприяють
процесу загоювання.
 Однак, загострення частіше виникають у І або
в ІІІ триместрі вагітності, за 2-4 тижні до
пологів або в ранньому післяпологовому
періоді.

25.  Сезонності захворювання немає.
 Тривалі пологи, крововтрати, зниження
імунологічної реактивності, випадіння
гуморальної функції фетоплацентарного
комплексу можуть сприяти загостренню
виразкової хвороби в післяпологовому періоді
та виникненню шлунково-кишкових кровотеч,
перфоративних виразок шлунка.
 Клінічні прояви виразкової хвороби під час
вагітності, як і без неї, визначаються
локалізацією виразки, загальним станом
організму, віком, частотою загострень,
супутнім токсикозом вагітних.

26. Лікування в період вагітності повинно
бути комплексним, індивідуальним,
грунтуватись на таких принципах:
- медикаментозну терапію проводять
виключно під час загострення процесу,
- при відсутності ефекту від дієтотерапії,
“харчових” антацидів,
- при розвитку ускладнень,
- з урахуванням шкідливих впливів лікарських
препаратів на стан плода.

27. Рак шлунка - найбільш часта форма
злоякісних утворень у людини.
 У вагітних рак шлунка трапляється дуже рідко.
 Перші симптоми раку шлунка проявляються на
15-16-му тижнях вагітності.
 Всі симптоми не чіткі, клінічна картина не чітка,
діагностика стає можливою у тяжких формах.
 Прогноз для матері та плода несприятливий.
 Спостерігаються метастази в плаценті та плоді.
 Лікування тільки оперативне.

28. Хронічний дуоденіт
 під час вагітності завжди загострюється,
 супроводжується блюванням, яке триває
до 15-16 тижнів вагітності, болем, що має
постійний характер, підсилюється через
2-3 год після прийому їжі; відмічаються
нічний та голодний біль.
 Загострення переважно буває в І
триместрі вагітності та за 4-5 тижнів до
пологів.
 Лікування проводиться таке, як при
виразковій хворобі.

29. Захворювання підшлункової
залози
Гострий панкреатит
 Ряд клініцистів вважає, що вагітність є однією з
причин розвитку панкреатиту. Інші вважають,
що причини його виникнення є ті ж самі, що й у
не вагітних: жовчнокам’яна хвороба.
 Основні причини розвитку панкреатиту:
хронічне захворювання жовчовивідної системи,
постхолецистектомічний синдром переїдання,
гіперліпопротеїнемія, вплив медикаментів.

30.  Гострий панкреатит під час вагітності
розвивається з частотою від 1:11 468 до
1:2800 пологів.
 Дає високу материнську (39%) та
перинатальну смертність 38‰, що
пов’язано із запізнілою діагностикою, а
також тяжким його перебігом під час
вагітності.
 Гострий панкреатит може виникнути в
будь-якому терміні вагітності, але
частіше в ІІ половині.

31. Акушерська тактика.
 При терміні вагітності до 12 тижнів необхідним
є її переривання.
 Розродження треба проводити через природні
пологові шляхи.
 Кесарів розтин проводити за абсолютними
акушерськими показаннями, бажано
екстраперитонеальний.
 За наявності панкреатичного перитоніту, після
кесарева розтину слід провести екстирпацію
матки з подальшим дренуванням черевної
порожнини.

32. Хвороби печінки
Захворювоння печінки у вагітних можуть
бути безпосередньо пов’язані з
гестацією, та проходити паралельно їй.
У першу групу входять:
 внутрішньопечінковий холестаз
вагітних;
 НЕLLР-синдром.

33. Другу групу складають
захворювання, що не пов’язанні з
вагітністю, а виникли під час неї –
гострий вірусний гепатит або
захворювання, що розвиваються на
фоні вагітності:
 хронічний гепатит;
 цироз печінки;
 доброякісна гіпербілірубінемія.

34. Гостра жирова дистрофія печінки
вагітних (синдром Шихана, гострий
жировий гепатоз вагітних, гостра
жовта атрофія печінки).
Етіологія захворювання до цього часу
не з’ясована.

35. Розвиток синдрому Шихана
пов’язують з:
 тромбозом судин печінки;
 побічною дією тетрацикліну та
левоміцетину;
 порушенням імунного гемостазу в
системі мати-плід, оскільки розвиток
захворюваня пов’язаний із певним
терміном вагітності;
 генетичними дефектами ферментних
систем печінки.

36.  Гостре ожиріння печінки частіше виникає
в останньому триместрі вагітності.
 Проявляється тяжкою печінково-
клітинною недостатністю, геморагічним
синдромом, обумовленим
внутрішньосудинним згортанням крові та
ураженням нирок.

37. У клінічному перебігу захворювання
виділяють три стадії:
Перша стадія – дожовтянична.
Починається на 30-34 тижнях вагітності.
Хворі скаржаться на нудоту, блювання,
біль у животі, слабкість, шкірний свербіж,
печію, котра спочатку короткочасна. Печія
нерідко супроводжується пекучим
відчуттям по ходу стравоходу при
проходженні не тільки твердої їжі, але й
рідкої. З часом печія стає постійною і не
піддається лікуванню.

38. Друга стадія (через 1-2 тижні від початку
захворювання) – жовтянична.
Частіше всього вагітні направляються
до інфекціоніста з підозрою на вірусний
гепатит.
Наростає печія, нудота, блювання
(частіше криваве), біль за грудниною
пекучого характеру, біль у животі,
лихоманка, наростають симптоми
печінкової недостатності. Клінічні ознаки
супроводжуються швидким зменшенням
печінки.

39. Третя стадія (виникає через 1-2 тижні
після виникнення жовтяниці):
 тяжка фульмінантна печінкова
недостатність;
 гостра ниркова недостатність.
 Тривалість захворювання - від декількох
днів, до 7-8 тижнів.
Лабораторні методи дослідження:
анемія, лейкоцитоз 20-30x109, лімфопенія,
низьке ШОЕ, гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія,
мала активність трансаміназ, лужної фосфатази,
некорегована гіпоглікемія, гіпербілірубінемія

40. Характерний для синдрому Шихана ДВЗ
синдром розвивається після загибелі плода.
Проявляється матковою або шлунково –
кишковою кровотечею, порушенням
згортальної системи крові:
 тромбоцитопенія;
 гіпофібриногенемія;
 знижений протромбіновий індекс;
 гіпокоагуляція з гальмуванням фібринолізу;
 дифіцит прокоагулянтів та висока
антикоагулянтна активність.

41.  Клінічно провести дифренційну діагностику між
вірусним гепатитом та гострою жовтою
атрофією печінки дуже важко.
 Вирішальне значення належить пункційній
біопсії. Для гострого жирового гепатозу
характерне: масивне системне ожиріння
печінки без ознак некрозу та запалення
печінкової тканини. Але тяжка коагулопатія
виключає можливість проведення пункційної
біопсії печінки.
 При гострій жировій атрофії печінки активність
трансаміназ підвищується у 2-3 рази, при
гепатиті різко збільшується.

42. Лікування.
Рекомендується починати з розродження
після інтенсивної передопераційної підготовки,
що включає: плазмофорез і трансфузію
свіжозамороженої плазми.
Розродження повинно бути швидким і
обережним, в основному абдомінальним
шляхом, хоча можлива амніотомія,
родозбудження, вкорочення ІІ періоду пологів
шляхом накладання акушерських щипців.
Різке погіршення самопочуття жінки служить
показанням до кесарева розтину при живому чи
мертвому плоді.

43. У післяопераційному періоді проводиться
профілактика масивної кровотечі та гнійно-
септичних ускладнень, раціональна
антибіотикотерапія, змішана гепатопротекторна
терапія.