THẬN NỘI TIẾT

1. ĐẶC ĐIỂM HỆ TIẾT NIỆU TRẺ EM
TS.BS. HUỲNH THOẠI LOAN
I. Hình thành cầu thận.
Khoảng những thập niện gần đây, hiểu biết về phát triển thận gia tăng đáng kể.
Quá trình này, được cho là thuần túy về giải phẫu, ngày nay ghi nhận có sự đóng góp rất
nhiều của yếu tố gen. Đa số các nghiên cứu về sự phát triển của thận đều dựa trên nghiên cứu
ở chuột.
Giải phẫu thận ở người và chuột tường đối giống nhau, chỉ khác về các thời điểm. Thai
kỳ ở người là 40 tuần, trong khi ở chuột là 20 ngày.
Trung mô (metanephros) ở người xuất hiện 5 tuần sau khi thụ tinh và ở chuột là sau 10
ngày. Nhu mô thận được tưới máu lần đầu tiên vào tuần thứ 7 ở người và ngày 14-15 ở chuột.
Lớp cuối cùng của nephron thận xuất hiện vào tuần 36, trong khi ở chuột là 1 tuần sau khi
sanh ra. Việc hình thành nephron sẽ phát triển theo không gian 3 chiều. Các thành phần khác
nhau của đơn vị thận sẽ được tạo ra từ các khu vực tế bào khác nhau.
Chức năng chủ yếu của thận là đảm bảo dịch và điện giải cơ thể bằng cách loại thải chất
độc và hấp thụ lại một số chất cần thiết cho cơ thể.
Điều này bắt đầu từ hiện tượng lọc tại cầu thận, phụ thuộc vào lượng máu đến thận
(RBF: blood flow). Độ lọc cầu thận (GFR: glomerular filtration rate) và lượng máu đến thận
liên hệ mật thiết với nhau, lưu lượng máu đến thận quyết định độ lọc cầu thận.
Lượng máu đến thận chiếm 20-30% cung lượng tim (CO: cardiac output) và được quyết
định bởi hai yếu tố: áp lực tưới máu thận (RPP: renal perfusion pressure), thường tương
đương huyết áp động mạch (BP: blood pressure), và kháng lực mạch máu thận (RVR: renal
vascular resistance), áp lực này được quyết định chủ yếu bởi tiểu động mạch đến và tiểu động
mạch đi tại cầu thận. Cũng giống các cơ quan khác, thận có khả năng điều hòa tự thận bằng
cách thay đổi kháng lực mạch máu thận tưới máu đến thận thay đổi. Việc điều chỉnh này
trong các trường hợp thay đổi huyết áp và áp lực tưới máu thận trong các điều kiện sinh lý.
Một số hormone có tác dụng điều chỉnh kháng lực mạch thận, và do đó cũng điều chỉnh
lượng máu tới thận. Trong một số điều kiện, khả năng điều chỉnh này bị suy giảm như trong
các trường hợp trụy mạch, dùng thuốc lợi tiểu, suy tim sung huyết, và tổn thương chủ mô
thận. Trong các trường hợp như vậy, sẽ dễ dàng gây suy thận cấp khi chỉ có những thay đổi
nhỏ về huyết áp sẽ gây các biến đổi lượng máu tưới thận.
II. Độ lọc cầu thận:
Một chất được máu mang đến thận sẽ được lọc tại cầu thận, tái hấp thu tại ống thận, hoặc
bài tiết tại ống thận. Đa số các chất được lọc tự do qua mao mạch cầu thận, với hiện tượng
siêu lọc, sau đó sẽ có hiện tượng tái hấp thu hoặc bài tiết tại ống thận.

2. Đọ thanh lọc cầu thận của một chất X (Cx: clrearance X) là thể tích huyết tương được
lọc sạch chất X trong vòng một khoảng thời gian.
Công thức tính:
Cx (ml/phút) = Ux (mg/ml) X V (ml/phút)/ Px (mg/ml)
Ux: nồng độ chất X trong nước tiểu
Px: nồng độ chất X trong huyết tương
V: lương nước tiểu.
Để hiệu chỉnh độ thanh lọc nước tiểu theo đơn vị diện tích da:
C (ml/phút/1,73 m2) = Cx (ml/phút) X 1,73/ diện tích da (m2).
Đọ thanh lọc lý tưởng được đo bằng chất inulin, là một đường fructose có trọng lượng
phân tử là 5 kd. Vì việc đo bằng inulin thường phức tạp, nên người ta có thể tính theo độ
thanh lọc creatinin nội sinh.
Việc tính creatine dựa theo công thức Schwartz.
1. Độ lọc cầu thận theo tuổi:
GFR ở thai nhi tương ứng với tuổi thai và trọng lượng, và tăng song song với khối lượng
thận. Tuy nhiên, nếu so sánh với trọng lượng, GFR trước sanh rất thấp.
Ví dụ: độ thanh lọc creatinin trong vòng 24-40 giờ sau sanh ở trẻ 30 tuần và trẻ nhỏ hơn
< 10ml/ phút/ 1,73 m2; ở trẻ 34 tuần < 15ml/phút/1,73 m2; trẻ 40 tuần 10-40ml/phút/1,73 m2.
Việc đo trực tiếp chức năng cầu thận trong tử cung có giới hạn và creatinin không phải là
chất chỉ điểm lý tưởng của chức năng thận thai nhi vì creatinin di chuyển tự do qua nhau thai
do đó nồng độ chất này ở thai nhi tương ứng nồng độ creatinin của mẹ.
Lúc sanh, chức năng của nhau thai điều chỉnh huyết động của thai nhi trước khi chuyển
sang cho chức năng thận của thai nhi. Nếu so sánh với người lớn, GFR của trẻ sơ sinh đủ
tháng < 10% so với tương quan trọng lượng trái thận, trọng lượng cơ thể, diện tích da và
tương ứng chặt chẽ với tuổi thai.
Độ thanh lọc của một cầu thận riêng lẻ (SNGFR: single- nephron GFR)
SNGFR= k x S x (delta P - delta pi)
SNGFR= Kf x (delta P - delta pi)
SNGFR= Kf x Puf
Trong đó: (delta P - delta pi): độ lệch xuyên mạch của áp lực thủy tĩnh và áp lực keo
k: chỉ số siêu lọc
S: diện tích bề mặt của hiện tượng siêu lọc.
Puf: áp lực siêu lọc.
Trong công thức này, độ lệch xuyên mạch của áp lực thủy tĩnh và áp lực keo giảm dần
và tăng dần theo dòng chảy từ lúc bắt đầu đến khi chấm dứt trong lòng mao mạch cầu thận.
Các chỉ số này thay đổi theo tuổi thai. Nồng độ protein huyết tương ở trẻ sơ sinh thấp
hơn trẻ lớn (5-6g so với 6-8 g/dl), và là yếu tố làm tăng hiện tượng siêu lọc.

3. Delta P liên quan trực tiếp đến huyết áp, tuy nhiên có thể được điều chỉnh trong một mức
giới hạn. Trong trường hợp trụy mạch, delta P giảm rất nhiều vì vậy GFR cũng sẽ giảm.
Trong trường hợp có thay đổi tình trạng tưới máu thận, chính hiện tượng co, giản của
tiếu động mạch đến và đáp ứng tương quan của tiểu động mạch đi sẽ giúp quá trình tự điều
chỉnh.
Vì vậy hiện tượng kẹp dây rốn trễ giúp tăng thể tích máu sẽ làm tăng thanh lọc inulin.
Việc tăng áp lực thủy tĩnh cũng như gia tăng bề mặt mạch máu cầu thận sẽ làm gia tăng hệ số
siêu lọc.
Kích thước cầu thận, bề mặt màng lọc cầu thận, và tính thấm đối với đại phân tử sẽ tăng
dần từ tuổi nhỏ đến khi trưởng thành. Tuy nhiên cho đến nay, các dữ liệu nghiên cứu cụ thể
về vấn đề này vẫn còn chưa hoàn chỉnh.
2. Đánh giá chức năng thận
Cho đến nay, độ thanh lọc creatinin được xem là phương tiện ước lượng độ lọc cầu thận
cho trẻ hơn 1 tháng tuổi. Tuy nhiên trong một số trường hợp, độ thanh lọc này lại ít được tin
tưởng, như trong trường hợp suy thận nặng, sẽ cho kết quả dự đoán quá mức độ thanh lọc cầu
thận, trong trường hợp GFR giảm dưới 20ml/phút/1,73 m2, độ thanh lọc creatinin ước đoán
sai 20%.
Trong trường hợp hoại tử ống thận cấp, việc ước đoán GFR bằng độ thanh lọc creatinin
cũng không đúng.
Đối với trẻ sơ sinh, trong vài tuần đầu, độ thanh lọc creatinin giảm, do quá trình lọc chưa
trưởng thành, lại dựa vào creatinin của mẹ và con. Tuy nhiên, ở trẻ non tháng, có hiện tượng
gia tăng độ thanh lọc creatinin, càng non thì càng tăng. Hiện tượng tăng creatinin này là do
hiện tượng thanh lọc ở cầu thận chậm hoạt động, hiện tượng tái hấp thu chủ động ở ống thận,
hoặc do creatinin khuyếch tán thụ động ngược lại do ống thận chưa trưởng thành.
Nồng độ creatinin ở trẻ bình thường tăng dần theo tuổi, hơi cao hơn ở trẻ trai.
Độ thanh lọc cầu thận: được ước lượng bằng công thức Schwartz:
Độ thanh lọc cầu thận =
Chiều cao: đơn vị cm
Creatinin máu: đơn vị µmol/l
Hệ số k:
Tuổi và giới Hệ số k
1-6 tháng
7-12 tháng
13 tháng - 12 tuổi
Trẻ nữ > 12 tuổi
Trẻ nam > 12 tuổi
39
44
47
44
48
hệ số k x chiều cao bệnh nhân
Creatinin máu

4. III. Một số chỉ số bình thường ở trẻ em
1. Lượng nước tiểu
Tính theo cân nặng.
2 - 2,5 ml/kg/giờ
Thiểu niệu: < 1ml/kg/giờ
Vô niệu: < 0,5 ml/kg/giờ
Màu sắc : vàng nhạt.
2. Huyết áp
Trị số huyết áp bình thường tính theo biều đồ huyết áp trong dân số.
Huyết áp trẻ em thay đổi theo tuổi và giới.
Cách tính nhanh, đơn giản
Huyết áp tối đa (mmHg): 80 + 2n (n: tuổi tính bằng năm)
Huyết áp tối thiểu: 1/2 – 2/3 huyết áp tối đa.
3. Tuổi kiểm soát việc đi tiểu
Đây là một nghiên cứu về việc kiểm soát việc đi tiểu ngày và đêm :
Tuổi Ban ngày (%) Không tiểu dầm (%)
2 .0 25 10
2.5 85 48
3.0 98 78
Những biểu hiện của rối loạn đi tiểu ở trẻ em bao gồm lọai sau:
 Tiểu không tự chủ: trẻ không có khả năng kiểm soát việc đi tiểu
 Tiểu khó: tiểu đau, tiểu rát hoặc khó đi tiểu
 Tiểu dầm: tiểu không kiểm soát khi trẻ đang ngủ
 Tiểu gấp: trẻ tiểu són ra quần ngay khi có mắc tiểu
 Tiểu nhiều lần: tiểu > 1 lần mỗi giờ
 Tiểu ít lần: số lần đi tiểu < 3 lần mỗi ngày.
Mục tiêu:
1. Hiểu được quá trình phát triển của thận ở trẻ em
2. Cách thức tính độ lọc cầu thận và biện luận
3. Các thông số thường quy của việc đánh giá hệ niệu ở trẻ em.

5. Câu hỏi:
1. Lớp cuối cùng của nephron thận được hình thành từ lúc nào ở trẻ em
a. Ngay khi sinh
b. Ngay khi thụ tinh
c. Tuần thai kỳ thứ 36
d. Sau khu sinh 3 tuần
2. Chức năng thận hoàn chỉnh lúc nào
a. Ngay khi sinh
b. Sau sinh 2 tuần
c. Thai nhi 36 tuần tuổi
d. Tất cả đều sai
3. Creatinin là chất lý tưởng để đánh giá chức năng thận ở giai đoạn
a. Ngay sau sinh
b. Thai nhi 36 tuần
c. Trẻ > 1 tháng tuổi
d. Tất cả đều sai
4. Độ lọc một đơn vị thận tương ứng độ lọc cầu thận khi
a. Đánh gía ở thai nhi
b. Đánh giá trẻ sơ sinh
c. Đánh giá trẻ 1 tháng tuổi
d. Tất cả đều sai
5. Độ lọc cầu thận ở trẻ em thay đổi theo
a. Giới
b. Tuổi
c. Chiều cao
d. Tất cả đều đúng
6. Kiểm soát việc đi tiểu ở trẻ em thay đổi theo
a. Tuổi
b. Chức năng thận
c. Giới
d. Tất cả đều đúng
7. Huyết áp ở trẻ em phụ thuộc vào
a. Chiều cao
b. Giới
c. Di truyền
d. Tất cả đều đúng.
8. Vô niệu ở trẻ em là khi lượng nước tiểu
a. Dưới 200 ml / 24 giờ
b. Dưới 500 ml/24 giờ
c. Dưới 0,5 ml/kg/giờ
d. Dưới 1 ml/kg/giờ
9. Công thức tính độ lọc cầu thận dựa vào
a. Cân nặng
b. Hệ số k
c. Creatinin máu
d. b c
10. Việc ước lượng GFR bằng độ thanh lọc creatinin chính xác trong các trường hợp
a. Trẻ sơ sinh
b. Hoại tử ống thận cấp
c. Thai nhi
d. Tất cả đều sai