2. Latar Belakang
• Nyeri pada proses persalinan -> tanda awal pengakhiran masa
kehamilan -> dilanjutkan ekspulsi hasil konsepsi ke luar Rahim
(proses persalinan).
• Nyeri pada persalinan -> memberikan rangsangan kepada ibu untuk
mengejan dan memulai proses persalinannya
• Mekanisme nyeri persalinan belum dapat dijelaskan secara pasti.
Beberapa hal yang mungkin adalah
- Hipoksia dari myometrium yang berkontrasi
- Penekanan ganglia saraf di genitalia interna
- Peregangan peritoneum yang melapisi fundus uteri
3. Definisi Nyeri
• International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri adalah
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan yang sedang terjadi atau
mungkin akan terjadi dan bersifat subjektif.
• Ambang nyeri adalah rangsangan minimal yang dipersepsikan nyeri
oleh seseorang, dan bersifat subjektif
• Batas toleransi nyeri adalah tingkatan rangsang nyeri maksimal yang
dapat ditoleransi oleh individu dan bersifat subjektif
5. Nyeri somatik
• Berasal dari kulit, jaringan subkutan, membrane mukosa, otot,
tendon, tulang, dan sendii
• Superficial Somatic Pain: Kulit, subkutan, mukosa.
Sifat: terlokalisir, tajam, menusuk, berdenyut, dan terbakar
• Deep Somatic Pain: otot, tendong, tulang dan sendiri
Sifat: tumpul, kurang terlokalisir
6. Nyeri Visceral
• Berasala dari organ-organ dalam tubuh dan membrane yang
melapisinya
• 4 Subtipe:
• True Localized Visceral Pain
• Localized Visceral Pain
• Referred Visceral Pain
• Referred Parietal Pain
7. True Visceral Pain
• Nyeri yang tumpul, difus, dan biasanya di garis tengah tubuh
• Berhubungan dengan aktivitas saraf otonom dan dapat menyebabkan
mual, muntah, berkeringat, perubahan tekanan darah dan denyut
jantung
8. Parietal Pain
• Nyeri yang bersifat tajam, dan menikam di daerah yang dipersarafi
atau dirujuk(referred) dari tempat lain.
• Peristiwa referred pain dari organ-organ dalam ke kulit berasal dari
perkembangan embriologi, migrasi jaringan, dan konvergensi input
aferen dari somatic dan visceral. Sistem ini biasa dikenal dengan
sebutan dermatome.
9.
10. Tipe Serabut Saraf
• Selubung saraf perifer: axolemma
• Saraf tak bermielin, seperti serabut saraf C pada saraf otonom
postganglion dan aferen nosiseptif memiliki banyak akson yang hanya
diselubungi satu sel Schwann.
• Sebaliknya, serabut saraf motoric besar dan sensorik diselubungi oleh
banyak sel Schwan
• Mielin berperan dalam konduksi saraf. Semakin banyak mielin yang
menyelubungi suatu sel saraf semakin cepat konduksinya.
11.
12. Nyeri pada proses persalinan per vaginam
• Kala satu: stimulus nosiseptif di mekonoreseptor dan kemoreseptor di
uterus dan serviks.
• Ambang batas toleransi nyeri di mekonoreseptor terlampaui ->
kontraksi uterus
• Kerusakan sel otot akibat kontraksi yang terus-menerus menyebabkan
pelepasan berbagai neurotransmitter (bradykinin, histamin,
serotonin, asetilkolin dan ion kalium) -> mengaktifkan nosiseptor
13. Nyeri pada proses persalinan per vaginam
(Jaras Perifer)
• Kala satu: Nyeri bersifat mencengkram, difus, dan tidak terlokalisir
• Sensasi diteruskan oleh serabut saraf aferen Aδ dan C -> melewati
pleksus hipogastrik inferior, medial, dan superior -> saraf simpatis
lumbal -> rangkaian medspin torakal -> berakhir setinggi T10-L1
14. Nyeri pada proses persalinan per vaginam
(Jaras Perifer)
• Akhir kala satu: nyeri didominasi oleh nyeri sensorik yang disebabkan
oleh peregangan dan tarikan struktur pelvis, dasar pelvis dan
perineum yang dihantarkan oleh nervus pudendus melalui rami
anterior S2 – S4.
• Kala dua: Nyeri bersifat somatic, bersifat tajam dan terlokalisasi
dengan baik dan dihantarkan oleh serabut A δ
15.
16. Nyeri pada proses persalinan per vaginam
(Jaras Perifer)
• Akibat dari peregangan genitalia interna, kandung kemih, dasar pelvis
dan jaringan ikat pelvis, maka rangsangan nyeri diteruskan ke bagian-
bagian tubuh tertentu sesuai dengan segmentasi dermatom
17.
18.
19. Nyeri pada proses persalinan per vaginam
(Jaras Sentral)
• Nyeri di reseptor -> sinaps pertama di dorsal substansia grisea ->
menyebrang ke sisi kontralateral di ventral substansia alba ->
diteruskan melalui tractus spinotalamikus -> thalamus, batang otak,
serebelum -> hipotalamus, system limbik (pusat respons emosional
dan otonom)
20.
21. Perubahan hormonal saat kehamilan
• Progesteron:
• Selama kehamilan: penurunan tonus otot polos, proliferasi sel
alveolar mammae.
• ES: pelambatan pengosongan lambung, konstipasi, retensi urin,
peningkatan suhu tubuh, penurunan tahan vascular perifer, relaksasi
uterus dan pembesaran mammae
22. Perubahan hormonal saat kehamilan
• Estrogen
• Pertumbuhan sel myometrium uterus, pertumbuhan mammae,
pertumbuhan sel-sel jaringan ikat, retensi air dan penurunan eksresi
natrium
• Kortisol
• Peningkatan kadar gula darah selama kehamilan dan memodifikasi
aktivitas antibody dalam tubuh
23. Perubahan hormonal saat kehamilan
• Renin, angiotensin, aldosterone
• Disekresikan lebih bnayak saat hamil
• Retensi air dan natrium => peningkatan volume plasma pada ibu
hamil
• Human chorionic gonadotropin (HCG)
• Dihasilkan oleh sel tropoblas dan memuncak kadarnya saat minggu ke
18 dan dipertahankan konstan selama kehamilan
24. Perubahan hormonal saat kehamilan
• Human Placental Lactogen (HPL)
• Pertumbuhan plasenta dan bersifat laktogenik dan menghambat kerja
insulin
• Relaksin
• Fungsinya belum diketahui dengan jelas, namun telah digunakan
untuk pematangan serviks
25. Perubahan hormonal saat kehamilan
• Folicle Stimulating Hormon (FSH) dan Luteinizing Hormon (LH)
• FSH dan LH rendah selama kehamilan karena umpan balik negative
dari hormon estrogen dan progesterone yang tinggi
26. Perubahan Anatomi pada saat Kehamilan
• Kadar estrogen tinggi -> pertumbuhan sel-sel myometrium dan
jaringan vascular di sektiar genitalia interna -> hipertrofi dan
hyperplasia myometrium, pelunakan serviks, peningkatan jumlah
jaringan ikat di dasar panggul.
• Massa uterus dari 50 gr -> 1000 gr pada Wanita hamil
28. Latar Belakang
• Nyeri pada proses persalinan -> tanda awal pengakhiran masa
kehamilan -> dilanjutkan ekspulsi hasil konsepsi ke luar Rahim
(proses persalinan).
• Nyeri pada persalinan -> memberikan rangsangan kepada ibu untuk
mengejan dan memulai proses persalinannya
• Mekanisme nyeri persalinan belum dapat dijelaskan secara pasti.
Beberapa hal yang mungkin adalah
- Hipoksia dari myometrium yang berkontrasi
- Penekanan ganglia saraf di genitalia interna
- Peregangan peritoneum yang melapisi fundus uteri
29. Persepsi Nyeri pada Persalinan
• Rasa takut + cemas -> penurunan ambang toleransi nyeri -> nyeri
dipersepsikan lebih hebat
• Tingkat Pendidikan ibu + sikap positif menyambut persalinan ->
meningkatkan ambang toleransi nyeri -> nyeri lebih dapat ditoleransi
dengan baik
• Usia dan jumlah paritas -> meningkatkan toleransi ibu terhadap nyeri
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
30. Nyeri Tidak Khas selama Kehamilan dan
Persalinan
• Selain nyeri yang langsung disebabkan oleh kontak antara janin dan
jalan lahir, terdapat pula nyeri-nyeri lain seperti:
• Nyeri Kepala
• Nyeri punggung
• Nyeri akibat penekanan saraf
• Nyeri abdomen
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
31. Nyeri Persalinan dan Efeknya terhadap
Kesejahteraan Janin
• Nyeri memicu respons fisiologis ibu
• Ketakutan, ketidaktahuan, rasa cemas -> memicu nyeri yang teramat
sangat dan memicu respons simpatis -> stimulasi di pusat napas,
pusat kardiovaskular, neuroendokrin, gastrointestinal, dan psikis ibu.
• Efeknya: Peningkatan laju nampas, konsumsi O2 meningkat, Co2
turun, peningkatan curah jantung, peningkatan resistensi perifer,
peningkatan tekanan darah, penurunan perfusi plasenta
• Sekresi hormon stress (kortisol dan katekolamin) meningkat ->
memicu respons simpatis -> efek katabolic (Lipolisis) -> Peningkatan
asam lemak dan asam laktat -> asidosis metabolic -> asidemia dan
memicu hipoksia janin
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
32. Nyeri Persalinan
dan Efeknya
terhadap
Kesejahteraan
Janin
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
33. Manajemen nyeri selama kehamilan dan
persalinan pervaginam
• Nyeri persalinan dikatakan salah satu nyeri yang paling hebat yg pernah
dirasakan oleh Wanita selama hidupnya.
• Dari pilihan anti nyeri farmakologis dan non farmakologis, Teknik neuraxial
seperti epidural merupakan yang paling efektif sebagai analgesia selama
persalinan dan merupakan gold standard.
• Non-neuraxial farmakologis: N2O dan Opioid.
• Non farmakologis: Latihan pernapasan dan relaksasi, program edukasi
antenatal, transcutaneous electric nerve stimulation (TENS),
acupressure/acupuncture, aromatherapy, hypnosis, dll.
• WHO menyarankan epidural analgesia, opiod sistemik, Teknik relaksasi dan
Teknik manual (seperti pijatan) sebagai pain relief pada Wanita yang
melahirkan.
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
34. Pilihan Neuraxial selama Persalinan
• Epidural Analgesia
• Combined spinal-epidraul
• Dural-puncture epidural
• Ultrasound-assisted neuraxial techniques
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
35. Epidural Analgesia
• Gold standard
• Lokal anestesi seperti bupivacaine (dengan atau tanpa
fentanyl/sufentanil) dimasukkan secara continuous atau intermittent.
• Kalau tidak mempan -> alerted -> tambah dosis, koreksi posisi
epidural kateter, ulang prosedur.
• Kapan harus kita pasang epidural?
• Systematic review dgn 15.000 Wanita hamil -> initiate epidural based
on maternal request. Outcome obstetric dan fetal sama saja pada yg
dipasang epidural early vs late.
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
36. Combined Spinal-Epidural
• Faster onset dari epidural biasa
• Mengurangi kebutuhan penambahan dosis, fewer unilateral blocks,
fewer catheter failures, higher maternal satisfaction
• Side effects: maternal hypotension dan pruritis akibat opioid
• Increased -> perubahan fetal HR dan bradikardi setelah obat
dimasukkan -> tatalaksananya pakai uterine relaxant seperti NTG atau
terbutaline -> memperbaiki flow blood pressure
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
37. Dural-puncture epidural (DPE)
• Tekniknya mirip CSE, tapi Ketika jarum spinal sudah masuk, obat
anestesi local tidak dimasukkan.
• Tujuannya dibuat lubang kecil adalah supaya obat yang masuk ke
epidural dapat secara perlahan masuk ke ruang intratekal dan
mencapai ke spinal cord.
• Onset lebih cepat, better coverage of sacral dermatomes, mengurangi
insidensi block unilateral.
• Fewer effects on mother hypotension, pruritis, as well as uterine
hypertonus, dibandingkan CSE.
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
38. Ultrasound-assisted neuraxial techniques
• Perannya: Fase pre-prosedur, untuk mendapatkan landmarks dan
assess kedalaman epidural space.
• Compared to traditional way -> reduced incidence of technical failure
and traumatic insertion, fewer insertions and redirections of the
epidural needel.
• A lower interspace -> better somatic, perineal pain relief pada kala
dua karena mengcover akar saraf sacral lebih baik daripada higher
interspace.
• Traditional way-> hanya 29-41% keberhasilan identifikasi spinal
interspace.
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
39. Maintenance of neuraxial analgesia
• Patient-controlled epidural analgesia
• Programmed intermittent epidural boluses
• Optimal PCEA and PIEB settings
• Optimal epidural solution
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
40. Patient-controlled epidural analgesia (PCEA)
• If we (anesthesiologist, midwives, or obstetricians) do it -> chance of
delay.
• Compared to CEI (Continuous Epidural Infusions), PCEA -> reduce
overall local anesthetic doses, reduce the incidence of motor block,
decrease the need for subsequent provider-administered top-ups,
and improve maternal pain relief and satisfaction.
• Better -> Background CEI combined with PCEA.
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
41. Programmed intermittent epidural boluses
(PIEB)
• Lebih manjur dalam mempertahankan analgesia epidural selama
persalinan dibandingkan CEI.
• Biasanya dibolus dengan interval (ex: setiap 45-60 menit)
• Bolusan dari PIEB dibandingkan yang CEI -> lebih uniform di ruang
epidural dan secara cepat menyebar dibandingkan CEI dengan volume
yang sama.
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
42. Wong et al.
• PIEB + PCEA -> reduced local anesthetic consumption, improved
satisfaction, fewer provider top-ups -> compared -> CEI+PCEA
• PIEB + PCEA vs CEI + PCEA -> decrease maternal motor blockade and
rates of instrumental vaginal delivery
• Yang terbaru dan sekarang banyak digunakan: PCEA dengan
background PIEB.
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
43. Optimal PCA dan PIEB settings
• “No one optimal recipe for labor epidural analgesia”
• Some studies, large bolus dose given less frequently
• Epzteins Kanczuk et al -> optimal PIEB time interval sekitar 40 menit
dengan total volum 10 cc PIEB boluses 0,0625% bupivacaine +
fentanyl 2 mcg/cc
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
44. Optimal Epidural Solution
• Yg sering digunakan 0,25-0,5% bupivacaine -> tapi sering juga terjadi
blockade motoric, ketidakmampuan mengejan selama kala 2,
persalinan pervaginam dengan alat bantu (vakum dkk), dan lower
maternal satisfaction.
• Metaanalisis data -> membandingkan low epidural konsentrasi (<
0,1% bupivacaine/ropivacaine) dengan konsentrasi lebih tinggi (>
0,1% bupivacaine) -> yg low concentration -> mengurangi persalinan
pervaginam dgn alat bantu, memperpendek durasi persalinan, fungsi
motoric terjaga, tanpa perbedaan analgesia yang diberikan.
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
45. Optimal Epidural Solution
• Untuk memaksimalkan maintenance analgesia yang sama pada
konsentrasi anestesi local yg lebih rendah, perlu ditambahkan opioid
yang bersifat lipofilik seperti sufentanil atau fentanyl.
• Chestnut, 0,0625% bupivacaine + fentanyl 2 mcg/ml compared with
0,125% bupivacaine murni = same analgesia.
• Dosis rekomendasi fentanyl 2-3 mcg/ml atau sufentanil 0.2-0.4
mcg/ml
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
46. NON NEURAXIAL PHARMACOLOGY
• N2O
• Systemic Opioids
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
47. N2O
• N2O via mask dan dikombinasi dengan oksigen (50%/50%)
• Why? Fast Onset and offset, non irritant, odorless and tasteless
• Well tolerated -> no metabolism
• Mekanisme? Masih belum jelas, beberapa menjelaskan karena
pelepasan opioid internal dan juga inhibisi N-methyl-p-aspartate
(NMDA) reseptor.
• Tidak berefek pada aktivitas oksitosin dan proses persalinan.
• Side effects? Mual, muntah, pusing
• Fetal effects? None (Up to this day renewal research)
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
48. Systemic Opioids
• Why? Membuat analgesia lebih lama seperti N2O
• Side effects? Pruritis, konstipasi, mual/muntah, depresi napas.
• Fetal effects? HR terganggu, depresi napas, perubahan
neurobehavioral, neonatal abstinence syndrome (gejala putus obat)
• Large and repeated doses -> Penurunan APGAR score, depresi napas
bayi lahir
• Agen yg sering digunakan: meperidine (pethidine), morfin,
diamorphine, fentanyl, dan remifentanil
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
49. Systemic Opioids (Meperidine)
• Meperidine (pethidine) sering digunakan
• Pemberian secara intermittent via IV atau IM
• Efikasinya lebih rendah dari opioid lainnya seperti remifentanil
• Punya metabolit aktif -> Normeperidine -> jika terakumulasi dapat
menyebabkan perubahan neurobehavioral pada bayi baru lahir
• Kurang ideal digunakan
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
50. Systemic Opioids (Fentanyl)
• Senyawa lipophilic syntetic opioid, 50-100x lebih poten daripada
morfin
• Pemberian intermittent via IV
• Onset cepat dan durasi singkat (45-60 menit)
• Tidak punya hasil metabolit aktif namun jika dosis besar -> durasi aksi
obat lebih lama -> kebutuhan resusitasi neonates lebih tinggi
dibandingkan remifentanil
• Dengan dosis analgetic yang sama dengan meperidine, fentanyl lebih
kurang menyebabkan mual, muntah, efek sedasi, dan kebutuhan
untuk pemberian nalokson pada neonatus
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
51. Systemic Opioids (Remifentanyl)
• Peak analgesic effect <2 menit after IV administration
• Tidak ada metabolit aktif
• Dimetabolisme di renal dan hepar oleh ibu dan juga janin
• Lebih dipilih daripada fentanyl, karena efek sampingnya yg lebih
rendah pada bayi
• Pemberian IV PCA
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
52. Considerations for resource limited settings
• Neuraxial analgesia atau PCA mungkin tidak tersedia
• Pemberian intermittent opioid sistemik dengan/tanpa N2O mungkin
menjadi pilihan.
• Ditambah metode non-farmakologi, edukasi dan konseling.
• Problem: dibanyak kejadian ibu hamil, pain management is not
offered or even discussed.
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
53. Summary
• Metode neuraxial adalah gold-standard analgesia persalinan
• Berbagai macam strategi untuk inisiasi dan maintenance neuraxial
labor analgesia
• CSE or DPE > Standard Epidural
• Pre-procedure USG -> meningkatkan kesuksesan neuraxial
• PCEA + PIEB -> pilihan terbaik untuk maintenance analgesia (patient-
centered labor analgesia)
• Dilute local anesthetic + opioid lipofilic -> digunakan untuk
mengurangi efek samping dari analgesia epidural terhadap ibu dan
juga bayi
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
54. Summary
• Agen dilute local anesthetic + lipophilic opioid solutions yang
dimasukkan dengan PIEB + PCEA -> modalitas adekuat untuk
analgesia persalinan dengan efek samping minimal pada ibu dan bayi
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
Nanji JA, Carvalho B. Pain management during labor and vaginal birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet].
2020;67(xxxx):100–12. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2020.03.002
