Đột quỵ nhồi máu não - Khuyến cáo AHA 2018-2019

1. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP
Hội Tim mạch/ Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (2018-2019)
- TS. Đặng Phúc Đức –
Hà Nội, tháng 7 năm 2020

2. TÀI LIỆU THAM KHẢO
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.
1161/STR.0000000000000158
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10
.1161/STR.0000000000000211

3. ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ NÃO

4. ĐỊNH NGHĨA ĐỘT QUỴ NÃO
Theo WHO: ĐQN là một hội chứng LS đặc trưng bởi sự mất cấp tính các
CN của não (thường là khu trú) kéo dài quá 1 giờ hoặc dẫn đến tử vong.
Không tìm thấy nguyên nhân nào khác ngoài nguyên nhân mạch máu.

5. Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua
AHA 2002: một giai đoạn rối loạn chức năng thần kinh ngắn với các
triệu chứng kéo dài điển hình dưới 1 giờ, do thiếu máu cục bộ não
hoặc võng mạc và không có bằng chứng của nhồi máu cấp tính

6. Các thể ĐQ nhồi máu não
+ Huyết khối động mạch não.
+ Tắc mạch não.
+ Hội chứng lỗ khuyết.

7. Feigin et al, (2017),Global burden of stroke, Circulation research.
Fig. Proportional contribution (%) of disability-adjusted life-years (DALYs)

8. Các yếu tố nguy cơ
YTNC
Không thể thay đổi
• Tuổi
• Giới
• Chủng tộc
• Yếu tố di truyền
YTNC
Có thể thay đổi
• Tăng huyết áp
• Đái tháo đường
• Rối loạn lipid máu
• Béo phì
• Bệnh tim: suy tim, rung nhĩ
• Hút thuốc lá; Uống rượu nhiều
• ĐQN, TIA
• Phình ĐM; AVM

9. Lâm sàng
Khởi phát
- Bệnh khởi phát đột ngột
- Diễn biến: Tăng nặng dần từng nấc hoặc từ từ tăng dần

10. Lâm sàng
- Tổn thương TKSN: thường gặp liệt dây VII
- Liệt nửa người kiểu TW
- Rối loạn ngôn ngữ: RLNN vận động hoặc RLNN giác quan
- Rối loạn cảm giác
- Giảm thị lực/ thị trường
- Rối loạn phối hợp vận động và thăng bằng
- Hội chứng giao bên

11. Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
• Xét nghiệm sinh hóa máu
• Xét nghiệm công thức máu
• Xét nghiệm chức năng đông máu
Điện tim
Siêu âm
Siêu âm tim
Siêu âm hệ thống mạch máu não đoạn ngoài sọ
Siêu âm Doppler xuyên sọ

12. CLVT NÃO
Dấu hiệu sớm NMN:
1) Mất dải đảo
2) Xóa mờ nhân đậu
3) Dấu hiệu tăng đậm động mạch
4) Xóa các rãnh cuộn não
5) Giảm tỉ trọng vượt quá 1/3 vùng phân bố ĐM não giữa

13. Dấu hiệu sớm NMN
Mất dải đảo

14. Mờ rãnh cuộn não và giảm đậm độ Mờ khe Sylvius
Dấu hiệu sớm NMN

15. Dấu hiệu sớm NMN
Tăng đậm động mạch

16. CT nhồi máu các ĐM lớn của não
NM Động mạch não trước NM Động mạch não giữa NM Động mạch não sau

17. Điều trị
Thời gian là não (time is brain)
Duy trì chức năng sống và các hằng số sinh lý
Chống phù não
Điều trị theo thể bệnh
Điều trị theo triệu chứng, biến chứng
Dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng
Các phương pháp điều trị khác
Điều trị dự phòng cấp II sớm

18. Xử trí bước đầu và chuyển tuyến
Xử trí bước đầu
- Ghi nhớ giờ khởi phát triệu chứng
- Đặt nằm nghiêng, đầu hơi nâng nhẹ
- Không cho ăn, uống
- Lấy bỏ răng giả, dị vật trong miệng
- Kiểm tra mạch, huyết áp, nhịp thở
- Gọi điện thoại cho xe cấp cứu hoặc cơ sở y tế gần nhất
Vận chuyển bệnh nhân lên tuyến trên
* Điều kiện vận chuyển
- Sau khi hoàn tất các nội dung sơ cứu bước đầu
- Đánh giá toàn diện CN sống. Kiểm soát HA <180/100mmHg
* Phương tiện vận chuyển và bảo đảm
- Vận chuyển bằng xe cấp cứu, có bình oxy
- Nhân viên y tế theo dõi sát chức năng sống, HA

19. Dự phòng Đột quỵ não
Phòng bệnh cấp I
- Mục tiêu: phòng tránh mắc mới đột quỵ não
- Phạm vi và đối tượng: áp dụng cho cộng đồng, người chưa mắc đột quỵ
- Nội dung gồm: giáo dục lối sống vệ sinh khoa học; dự phòng, phát hiện và kiểm soát các yếu tố
nguy cơ.

20. Dự phòng Đột quỵ não
Phòng bệnh cấp II
- Mục tiêu: dự phòng tái diễn đột quỵ não
- Phạm vi và đối tượng: người đã từng mắc đột quỵ não
- Nội dung: áp dụng các nội dung như dự phòng cấp I nhưng ở mức độ chặt chẽ hơn. Ngoài ra, sử
dụng các thuốc và kỹ thuật can thiệp đặc thù theo cá thể bệnh:
+ Dùng thuốc kháng tiểu cầu cho BN NMN.
+ Phẫu thuật bóc mảng vữa xơ trong lòng động mạch
+ Đặt stent động mạch não đoạn ngoài sọ.

21. 1. Prehospital Stroke Management and Systems of Care
1.1. Prehospital Systems
- Bệnh nhân và cộng đồng cần nhận biết số ĐT cấp cứu ưu tiên cho đột quị
- Để gia tăng số lượng BN được điều trị và chất lượng điều trị, cần có những
chương trình đào tạo ĐQ cho các BS, Y tá, nhân viên cấp cứu

22. 1. Prehospital Stroke Management and Systems of Care
1.2. EMS Assessment and Management
- Hệ thống đánh giá đột quị nên được các nhân viên sơ
cứu đầu tiên áp dụng. Chẩn đoán nhanh bằng FAST scale (face,
arm, speech test)
- Các nhân viên cấp cứu nên bắt đầu điều trị bệnh nhân.
Khởi động protocol đột quị

23. 1. Prehospital Stroke Management and Systems of Care
1.3. EMS Systems
- Các nhân viên cấp cứu nên báo trước cho BV trước khi BN được chuyển đến để
bệnh viện chuẩn bị sẵn sang tiếp đón BN
- Các lãnh đạo cấp cứu ĐQ nên phối hợp với các bộ phận khác để phát triển
protocol chẩn đoán nhanh và điều trị khẩn trương
- Nên phát triển hệ thống ĐQ khu vực để (a) săn sóc cấp cứuđầu tiên, bao gồm
dùng rTPA tĩnh mạch và (b) các trung tâm có thể điều trị nội mạch với săn sóc
quanh thủ thuật tốt
- BN được chẩn đoán hay nghi ngờ ĐQ nên được chuyển đến BV gần nhất có thể
sử dụng rTPA tĩnh mạch

24. 1. Prehospital Stroke Management and Systems of Care
1.5. Hospital Stroke Teams
- Nên có protocol đánh giá cấp cứu BN nghi ngờ bị ĐQ
- Nên thiết lập mục tiêu thời gian door-to-needle. Nên đạt ít nhất 50% BN trong
vòng 60 phút
- Đội đột quị cấp nên bao gồm bác sĩ, điều dưỡng, x-quang, xét nghiệm. Bệnh
nhân nên được đánh giá cẩn thận, đầu tiên là khám thần kinh
- Nên cải thiện chất lượng đội đột quị để đảm bảo an toàn dùng rTPA tĩnh mạch

25. 1. Prehospital Stroke Management and Systems of Care
1.6. Telemedicine
- Nên thiết lập hệ thống hội chẩn từ xa
- Lấy huyết khối cơ học nên được thực hiện ở trung tâm có kinh nghiệm

26. 2. Emergency Evaluation and Treatment
2.2. Head and Neck Imaging
- Trong đa số các trường hợp thì CT scan không cản quang đủ cung cấp các thông tin thiết yếu
- Phạm vi và mức độ giảm đậm độ hay những thay đổi nhồi máu sớm trên CT scan không nên
được dùng làm tiêu chuẩn để không điều trị
- Dấu hiệu tăng đậm độ của ĐM não giữa trên CT scan không nên dùng làm tiêu chuẩn để
không điều trị rTPA
- Dùng hình ảnh học để chọn lựa bệnh nhân với thức dậy: chỉ dùng trong nghiên cứu
- Không để CT/ CTA; MRI/MRA làm chậm trễ việc dùng rTPA
- Với những người có đủ tiêu chuẩn điều trị can thiệp mạch cần chụp CTA: có thể chụp trước
khi có kết quả creatinine máu ở người không có tiền sử suy thận
- Chọn lựa bệnh nhân tắc mạch máu lớn thuộc tuần hoàn trước từ 6-24 giờ thì nên làm CT
tưới máu, DW-MRI, MRI tưới máu nếu có các tiêu chuẩn khác như trong các nghiên cứu (DAWN,
DEFUSE 3, MR CLEAN and IMS III)
- Nên đánh giá tuần hoàn bàng hệ ở những bệnh nhân có chỉ định can thiệp mạch

27. 3. General Supportive Care and Emergency Treatment
3.1. Airway, Breathing, and Oxygenation
- Cung cấp oxy khi cần để duy trì độ bão hòa oxy >94%

30. 3. General Supportive Care and Emergency Treatment
3.2. Blood Pressure
- Nên điều trị tụt huyết áp và thiếu hụt thể tích máu lưu hành để bảo đảm nuôi
dưỡng các cơ quan
- Bệnh nhân có tăng huyết áp và chỉ định dùng rTPA thì điều chỉnh HA tâm thu <
185 mmHg và HA tâm trương < 110 mmHg trước khi dùng rTPA
- Bệnh nhân có tăng huyết áp và chỉ định điều trị can thiệp mạch nhưng chưa
dùng rTPAthì điều chỉnh HA từ 185/110 mmHg trở xuống trước khi thực hiện thủ
thuật

31. 3. General Supportive Care and Emergency Treatment
3.3. Temperature
- Sốt > 38 độ C nên được chẩn đoán nguyên nhân và điều trị hạ sốt
3.4. Blood Glucose
- Nếu hạ đường huyết (< 3,3mmol/l) thì cần điều trị
- Điều trị tăng đường huyết, duy trì 7,8-10mmol/l

32. 3. General Supportive Care and Emergency Treatment
3.5. IV Alteplase
- Alteplase 0,9 mg/kg liều max 90mg, trong vòng 3h và có đủ tiêu chuẩn dùng
- Alteplase 0,9 mg/kg liều max 90mg, trong vòng 3 - 4,5h và có đủ tiêu chuẩn dùng
- Bệnh nhân đột quị nhẹ có thể điều trị rTPA TM trong 3 giờ và 4,5 giờ khởi bệnh và cân
nhắc giữa lợi ích và nguy cơ
- Bệnh nhân nếu có MRI với ít ổ vi xuất huyết ít (1-10) có thể điều trị rTPA nếu có chỉ định
- rTPA không nên bị chậm trễ vì chờ kết quả huyết học và đông máu ở người không có lý
do để nghi ngờ các XN này bất thường
- Không nên chờ xem triệu chứng có cải thiện hay không để quyết định dùng rTPA
- Huyết áp nên được duy trì <180/105 mmHg trong ít nhất 24h đầu sau điều trị rtPA

33. 3. General Supportive Care and Emergency Treatment
3.7. Mechanical Thrombectomy
- Điều trị rtPA nếu có đủ tiêu chuẩn, kể cả với các BN đang cân nhắc MT
- Bệnh nhân được điều trị MT bằng stent retriever nêu có đủ các tiêu chuẩn sau:
(1) mRS trước đột quị 0-1; (2) tắc ICA hay M1; (3) tuổi > 18; (4) NIHSS ≥ 6; (5) điểm
ASPECTS ≥ 6; (6) đâm kim ≤ 6 giờ từ lúc khởi bệnh
- Bệnh nhân tắc mạch máu lớn, 6-16 giờ từ lúc khởi bệnh, thỏa tiêu chuẩn
của nghiên cứu DAWN hay DEFUSE 3, có thể lấy huyết khối cơ học
- Bệnh nhân tắc mạch máu lớn, 6-24 giờ từ lúc khởi bệnh, thỏa tiêu chuẩn của
nghiên cứu DAWN, có thể lấy huyết khối cơ học
- Mục tiêu kỹ thuật đạt mTICI 2b/3
- Bệnh nhân được điều trị MT nên duy trì HA trong khi thủ thuật và 24 giờ sau
thủ thuật từ 180/105 mmHg trở xuống

34. TICI mTICI
Grade 0 no perfusion no perfusion
Grade 1 penetration with minimal perfusion antegrade reperfusion past the initial occlusion, but limited
distal branch filling with little or slow distal reperfusion
Grade 2 partial perfusion
Grade 2A only partial filling (less than two-
thirds) of the entire vascular territory
is visualized
antegrade reperfusion of less than half of the occluded target
artery previously ischemic territory (e.g. in one major division
of the MCA and its territory)
Grade 2B complete filling of all of the expected
vascular territory is visualized but
the filling is slower than normal
antegrade reperfusion of more than half of the previously
occluded target artery ischemic territory (e.g. in two major
divisions of the MCA and their territories)
Grade 3 complete perfusion complete antegrade reperfusion of the previously occluded
target artery ischemic territory, with absence of visualized
occlusion in all distal branches
TICI - mTICI

35. 3. General Supportive Care and Emergency Treatment
3.9. Antiplatelet Treatment
- Aspirin được khuyến cáo dùng trong vòng 24-48h sau khởi phát đột quỵ nhồi
máu não. Với bệnh nhân điều trị rtPA thì trì hoãn sau 24h
- Bệnh nhân đột quị nhẹ, điều trị kháng tiểu cầu kép (aspirin và Clopidogrel)
được khởi đầu trong 24 giờ và duy trì trong 21 ngày có thể có ích lợi phòng ngừa tái
phát sớm trong giai đoạn lên đến 90 ngày từ lúc khởi bệnh

36. 4. In-Hospital Management of AIS: General Supportive Care
4.3. Blood Pressure
- Điều trị hạ áp có thể khởi đầu sớm nếu có các bệnh đồng mắc (như bệnh mạch vành
cấp, suy tim cấp, bóc tách động mạch chủ, xuất huyết não triệu chứng sau tiêu sợi huyết
hay tiền sản giật/sản giật). Hạ huyết áp khoảng 15% đầu tiên có thể an toàn
- Bệnh nhân với huyết áp <220/120 mmHg, không điều trị alteplase TM, không lấy huyết
khối cơ học, không có các bệnh đồng mắc cần điều trị hạ áp cấp thì điều trị hạ áp trong
vòng 48-72 giờ không chứng minh làm ngăn ngừa tử vong hay lệ thuộc
- Khởi đầu hay bắt đầu dùng lại thuốc hạ áp ở bệnh nhân trong bệnh viện nếu huyết áp
> 140/90 mmHg và tình trạng thần kinh ổn định
- Huyết áp thấp và giảm thể tích nên được điều chỉnh để duy trì mức độ tưới máu hệ
thống cần thiết để duy trì chức năng cơ quan

37. 4. In-Hospital Management of AIS: General Supportive Care
4.7. Dysphagia
- Tầm soát khó nuốt trước khi ăn, uống hay uống thuốc

38. 4. In-Hospital Management of AIS: General Supportive Care
4.9. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis
- Với bệnh nhân nằm bất động, ép hơi cách hồi làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh
mạch sâu
- Không rõ ích lợi của heparin liều điều trị phòng ngừa ở bệnh nhân nhồi máu
não cấp bị bất động

39. 4. In-Hospital Management of AIS: General Supportive Care
4.10. Depression Screening
- Bệnh nhân bị trầm cảm sau đột quị nên dùng các thuốc chống trầm cảm nếu
không có chống chỉ định và cần theo dõi hiệu quả
- Hiệu quả của fluoxetine và các SSRI khác trong việc gia tăng hồi phục chức năng
vận động vẫn chưa được xác định

41. 6. In-Hospital Institution of Secondary Stroke Prevention (2019 Update)
6.6. Antithrombotic Treatment
- Bệnh nhân nhồi máu não không do nguyên nhân từ tim đang dùng aspirin,
không rõ ích lợi khi tăng liều aspirin hay chuyển sang thuốc kháng tiểu cầu khác
- Với bệnh nhân tiền sử nhồi máu não, bệnh mạch vành, rung nhĩ, khi thêm
kháng tiểu cầu với kháng đông không chắc tính hữu ích phối hợp này. Bệnh nhân
đau thắt ngực không ổn định và đặt stent mạch vành có thể điều trị đôi kháng tiểu
cầu và kháng đông uống
- Với bệnh nhân nhồi máu do rung nhĩ có thể bắt đầu dùng kháng đông uống từ
4-14 ngày sau đột quị

42. 6. In-Hospital Institution of Secondary Stroke Prevention
6.7. Carotid Revascularization
- Khi có chỉ định tái thông ở bệnh nhân nhồi máu nhẹ, không tàn phế (mRS 0-2),
thủ thuật nên được thực hiện giữa 48 giờ và 7 ngày hơn là điều trị muộn sau đó
nếu không có chống chỉ định

43. 6. In-Hospital Institution of Secondary Stroke Prevention
6.8. Treatment of Hyperlipidemia
- Với bệnh nhân đang dùng statin ở thời điểm đột quị, có thể tiếp tục statin ở
giai đoạn cấp
- Điều trị statin liều cao nên được bắt đầu hay được liên tục ở bệnh nhân nữ và
bệnh nhân nam từ 75 tuổi trở xuống mà có bệnh tim mạch do xơ vữa nếu không có
chống chỉ định. Mục tiêu giảm ≥ 50% LDL-c
- Bệnh nhân không thể dùng statin liều cao do chống chỉ định hay nguy cơ tác
dụng phụ thì có thể dùng statin liều vừa. Mục tiêu giảm ≥ 30% LDL-c

44. ỨNG DỤNG THỰC HÀNH KHUYẾN CÁO

45. PHÁT HIỆN NHANH ĐỘT QUỴ: FAST
Chẩn đoán hình ảnh ưu tiên: Cắt lớp vi tính não

46. TUYÊN TRUYỀN
Truyền thông cộng đồng
Hotline tư vấn cấp cứu
https://www.facebook.com/KhoaDotQuyA14

47. MẠNG LƯỚI LIÊN TUYẾN
Xây dựng mạng lưới liên thông tuyến
“Telemedicine”

48. MẠNG LƯỚI CẤP CỨU ĐỘT QUỴ NỘI VIỆN
Cơ chế “Hành lang trống”
Trọng tâm: Đột quỵ; Cấp cứu lưu; Chẩn đoán hình ảnh; X-quang; Sinh hóa;
Huyết học
CME khoa cấp cứu: chẩn đoán nhanh

49. CHUYỂN TUYẾN
• ĐQN là cấp cứu nội khoa: giờ vàng ≤ 3h
• Đánh giá và kiểm soát chức năng sống thiết
yếu trước vận chuyển

50. KEY MESSAGES
 ĐQN thuộc nhóm 3 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế
 ĐQN luôn là một cấp cứu nội khoa
 Xây dựng mạng lưới cấp cứu nội viện + Xây dựng mạng lưới liên tuyến
 Cần cập nhật khuyến cáo uy tín + tuân thủ nguyên tắc cá thể hóa điều trị

51. Thank you!