Góc Y Khoa xin giới thiệu bài tổng hợp về suy tuyến yên từ 3 bài viết trên UPTODATE ONLINE 2018

1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TUYẾN YẾN
(Corrine K. Welt, Peter J. Snyder)
(Tổng hợp từ 3 bài viết từ UPTODATE ONLINE 2018)
NHÓM DỊCH MEDICAL LONG

2. TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN
• Hạ đồi được xem như là trung tâm điều hòa của hệ thống nội tiết.
• Hạ đồi tổng hợp các tín hiệu từ các đường vào TK của vỏ não trên, chức
năng tự chủ, từ môi trường như ánh sáng, nhiệt độ, và từ cơ chế feedback
của hệ thống nội tiết ngoại biên. Sau đó, từ hạ đồi sẽ phát các tín hiệu xác
định xuống tuyến yên nhằm phóng thích các hormon tác động đến hệ
thống nôi tiết của cơ thể.
• Trục hạ đồi – tuyến yên ảnh hưởng đến hoạt động của tuyến giáp, tuyến
thượng thận, tuyến sinh dục cũng như ảnh hưởng đến sự phát triển, tạo
sữa và cân bằng nước.

3. TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN
• Hạ đồi có liên quan đến các chức năng ngoài nội tiết như điều hòa thân nhiệt,
hoạt động của hệ thần kinh tự chủ và kiểm soát tình trạng ngon miệng khi ăn.
• Các hormon của tuyến hạ đồi là những peptide nhỏ có hoạt tính khi đạt đến
nồng độ cao tương đối trong hệ thống mạch cửa của tuyến yên.
• Trong lượng nhỏ cùng với ái tính với protein thấp khiến các hormon này
thường có nồng độ rất thấp trong tuần hoàn ngoại biên.
• Tuy nhiên, sự sản xuất ngoại lai các hormon này gần đây cũng được phát hiện
trong các tế bào BC hoặc các tế bào chromaffin. Hơn nữa, các receptor của các
hormon này cũng được phát hiện ở ngoại biên nhưng chức năng chưa rõ.

4. TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN
• Giải phẫu:
 Hạ đồi nằm dưới não thất ba và trên giao thoa thị và tuyến yên, vùng này
được cho là vùng giao thoa của vỏ não, tiểu não và thân não.
 Các tế bào chủ yếu là thân các tế bào thần kinh nhỏ chứa hormon vùng hạ đồi,
nằm quanh phần ống ở phía trước hạ đồi.
 Các con đường hướng tâm đi từ thân não, đồi thị, hạch nền, vỏ não và các
vùng khứu giác đến hạ đồi.
 Các con đường ly tâm kết nối hạ đồi với hệ thống lưới thân não, hệ thống thần
kinh tự chủ và đồi thị, ống thần kinh tuyến yên-hạ đồi kết nối nhân cạnh não
thất và nhân trên thị, chiu trách nhiệm giải phóng ADH, với các tận cùng thần
kinh ở tuyến yên sau.

5. TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN
 Cuống tuyến yên kết nối lồi trong với tuyến yên, đi qua lỗ mở vào màng
cứng quanh não, tuyến yên nằm ngoài máng cứng, chia thành 2 phần
trước và sau, mỗi phần có giải phẫu, mô học và chức năng riêng biệt.
 Tuyến yên trước từ túi Rathke từ khoang miệng, trong khi tuyến yên sau từ
ngoại bì thần kinh của sàn não trước.
 Tuyến yên nằm ở sau vùng giữa 2 mắt và có thể tiếp cận bằng phẫu thuật
qua đường mũi, có thể đánh giá bằng MRI.

6. TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN
• Cung cấp máu:
 Hạ đồi: tận cùng của các neuron tại vùng lồi trong, nơi mà hormon được
phóng thích vào mạng lưới mao mạch nguyên phát, sau đó vào hệ thống tĩnh
mạch cửa đi xuống cuống tuyến yên và nhập vào tuyến yên trước trong hệ
thống mao mạch thứ phát. Nhờ vậy, hormon đến mục tiêu với nồng độ cao
trước khi bọ pha loãng và phù hợp cho sự phóng thích theo nhịp.
 Tuyến yên trước: không có hệ thống cấp máu trực tiếp, nó nhập trong mạng
lưới mao mạch dày đặc của máu mạch cửa tuyến yên, mạng lưới tĩnh mạch
dẫn vào xoang đá, rồi vào tuần hoàn ngoại biên qua tĩnh mạch cảnh trong. Do
đó, máu trong xoang đá nồng độ hormon của tuyến yên cao thường dùng để
xét nghiệm chẩn đoán.

7. TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN
 Tuyến yên sau: không giống tuyến yên trước không có các tận cùng thần kinh,
nó có chứa các trục và tận cùng thần kinh có nguồn gốc từ các nhân trên thị và
cạnh não thất, được cấp màu bởi động mạch tuyến yên dưới và dẫn vào tĩnh
mạch yên dưới, nơi mà oxytoxin và vasopressin phóng thích vào tuần hoàn
ngoại biên.
• Tác dụng của cuống tuyến yên: vị trí này chứa các trục thần kinh của tuyến yên
sau, nên nếu bị teo hoặc mất chức năng thần kinh thì sẽ mất hormon của
tuyến yên sau, ngược lại tuyến yên trước vẫn được cấp máu từ lồi trong và các
động mạch yên dưới nên vùng này vẫn sống và đáp ứng với các hormon của
vùng hạ đồi, khi cắt cuống tuyến yên sẽ gây tăng prolactin do mất tín hiệu ức
chế từ hạ đồi lên các tế bào lactotroph ở tuyến yên trước.

8. TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN

9. TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN

10. TRỤC HẠ ĐỒI – TUYẾN YÊN

12. NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN YÊN
• Suy tuyến yên = suy giảm tiết các hormon của tuyến yên, có thể do bệnh
từ tuyến yên hoặc vùng hạ đồi.
• Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ thiếu hụt
hormon.
• Tỷ suất hiện mắc dao động từ 29 – 45.5/100.000, với tỷ lệ phân bố các
nguyên nhân cũng thay đổi theo nghiên cứu.

13. NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN YÊN
• Các rối loạn vùng hạ đồi: không giống các bệnh liên quan trực tiếp đến tuyến
yên, bất cứ tình trạng nào cũng đưa đến tổn hại tiết vasopressin đưa đến đái
tháo nhạt. Tổn thương tuyến yên đơn độc không đưa đến đái tháo nhạt do các
tế bào thần kinh tận cùng ở lồi trong sản xuất vasopressin.
 U: u lành vùng hạ đồi, như u sọ hầu, u ác di căn từ phổi hoặc ngực.
 Điều trị xạ trị: sau điều trị u não hoặc carcinoma vùng mũi hầu, các tổn thương
do tia xạ thường ở vùng hạ đồi đưa đến thiếu hụt thứ phát hoặc rối loạn điều
hòa hormon tuyến yên trước như GH, LH, FSH, TSH và ACTH. Trẻ em được điều
trị với tia xạ > 18 Gy có nguy cơ thiếu hụt GH, > 30 – 40 Gy có nguy cơ thiếu
hụt LH, FSH, TSH và ACTH. Nguy cơ rối loạn chức năng tuyến yên phụ thuộc
liều và thời gian, có lẽ không rõ ràng sau nhiều năm.

14. NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN YÊN
 Tổn thương xâm nhập: viêm mô tế bào Langerhan, sarcoidosis có thể gây
thiếu hụt hormon tuyến yên trước và đái tháo nhạt.
 Nhiễm trùng: viêm màng não do lao, hantavirus và nấm candida, thường
gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV, lệ thuộc corticoide).
 Chấn thương não: tổn thương sàn sọ đưa đến thiếu hụt hormon tuyến yên
trước và vasopressin, thiếu hụt hormon tuyến yên trước thường gặp sau 3
– 12 tháng, thiếu hụt hormon liên quan trực tiếp đến độ nặng của chấn
thương, suy thượng thận – suy sinh dục – suy giáp thường ít gặp hơn giảm
GH đáp ứng với sự giảm kích thích của GHRH.

15. NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN YÊN
 Đột quị và xuất huyết dưới nhện: đi kèm với rối loạn chức năng tuyến yên, dù
không thường gặp.
• Rối loạn chức năng tuyến yên:
 Tổn thương choán chỗ: adenoma tuyến yên, nang hoặc ung thư di căn, các
khối choán chổ này có thể gây đè ép tạm thời do đó giảm kích thước khối có
thể làm giảm áp lực và phục hồi chức năng tuyến yên.
 Phẫu thuật tuyến yên: thông thường PT viên sẽ cố gắng tránh cắt bỏ vùng
tuyến yên không phải adenoma nhưng rất khó phân biệt bằng mắt thường hai
dạng mô này, nếu mô tuyến yên bình thường sau mổ không đủ sẽ gây suy
tuyến yên. Kết quả là chức năng tuyến yên có thể tốt hơn hoặc xấu hơn sau
mổ.

16. NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN YÊN
 Xạ trị tuyến yên: xạ trị adenoma tuyến yên nhằm ngăn chặn sự phát triển trở lại của
adenoma sau phẫu thuật, do nguy cơ thiếu hụt bất cứ hormon nào có thể xuất hiện sau
một vài tháng đến 10 năm sau xạ trị nên xét nghiệm lượng giá các hormon nên được
thực hiện sau xạ trị 6 tháng rồi sau đó mỗi năm.
 Ứ sắt di truyền: thiếu hụt gonadotropin thường gặp nhất, rạch tĩnh mạch lặp lại để loại
bỏ sắt có thể phục hồi thiếu hụt gonadotropin.
 Viêm tuyến yên:
 Do tế bào lympho: thường gặp nhất, nguyên nhân chưa rõ, biểu hiện bằng sự thâm
nhập tế bào lympho và phì đại tuyến yên, sau đó là tình trạng phá hủy tuyến yên,
thường gặp ở giai đoạn sau của thai kỳ hoặc hậu sản, bệnh nhân xuất hiện đau đầu với
cường độ khác nhau, suy sinh dục, suy giáp và suy thượng thận thường gặp, MRI dễ
nhầm lẫn với adenoma, tăng quang thì muộn ở tuyến yên trước. Giai đoạn muộn của
bệnh đưa đến teo tuyến yên và thay thế mô tuyến yên mô sợi

17. NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN YÊN
 Biến chứng của điều trị miễn dịch: điều trị CTLA-4, như ipilimumab, hầu
hết BN có đau đầu + suy tuyến yên + phì đại tuyến yên, không đi kèm với
tổn thương thị giác, xuất hiện sau 8 – 10 tuần sau điều trị, hầu hết BN phì
đại tuyến yên được giải quyết nhưng suy tuyến yên tồn tại vĩnh viễn.
 Do tế bào hạt: sự thâm nhập của các tế bào hạt, tế bào khổng lồ, thỉnh
thoảnh đi kèm với bệnh lý mô hạt hệ thống, như bệnh mô hạt Wegener
hoặc lao, được báo cáo sau điều trị viêm gan siêu vi C bằng interferon
alpha và ribavirin.
 Do tương bào: tương bào sàn xuất IgG4, thâm nhập tuyến yên kèm các
tạng khác như tụy.
 Do xanthoma (tế bào bọt): hiếm gặp.

18. NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN YÊN
 Nhồi máu tuyến yên (hội chứng Sheehan):
 Sau băng huyết
 Thường ở các nước đang phát triển
 Có thể xảy ra sau sinh thậm chí không có băng huyết rõ
 Trong một báo cáo ở 114 BN, 53% không có triệu chứng, 31% suy thượng
thận và 10% suy sinh dục.
 Thời gian trung vị được chẩn đoán là 19.7 năm, phần lớn liên quan đến BN
không có triệu chứng.
 Tại thời điểm chẩn đoán: 55% suy tuyến yên toàn bộ, 45% suy tuyến yên
không hoàn toàn.

19. NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN YÊN
 Các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng Sheehan bao gồm:
 Tiền sử băng huyết có tụt huyết áp cần truyền nhiều đơn vị máu.
 Khi suy tuyến yên nặng, bệnh nhân lừ đừ, uể oải, ăn kém, sụt cân, không có
sữa sau sinh vài ngày đầu hoặc vài tuần.
 Khi suy tuyến yên ít nặng hơn, không có sữa sau sinh và có kinh trở lại trong
vài tuần hoặc vài tháng sau sinh, mất lông sinh dục, sụt cân và mệt mỏi nhẹ
hơn.
 Khi suy tuyến yên nhẹ, xuất hiện sau vài năm.
 Mất tất cả các hormon tuyến yên trước.
 Hiếm khi tiến triển đến đái tháo nhạt, mặc dù thiếu hụt vasopressin dưới lâm
sàng cũng thường gặp.
 Kích thước tuyến yên nhỏ hơn hố yên, dấu hiệu “hố yên trống”.

20. NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN YÊN
 Lượng giá suy tuyến yên sau sinh nếu có tình trạng mất máu nặng, nếu BN có tụt huyết
áp kèm theo nên lượng giá và điều trị ngay tình trạng suy thượng thận, các hormon
khác được lượng giá sau 4 – 6 tuần.
 Các nguyên nhân hiếm gặp khác của nhồi máu tuyến yên: suy mạch máu sau CABG ở BN
lớn tuổi, nọc rắn hổ mang vùng đông nam á.
 Trụy tuyến yên: xuất huyết đột ngột tuyến yên, xuất huyết diễn ra trong adenoma tuyến
yên, triệu chứng gồm đau đầu đột ngột dữ dội, nhìn đôi do áp lực lên thần kinh vận
nhãn, và suy tuyến yên, thiếu hụt tất cả các hormon tuyến yên nhưng khởi phát đột
ngột ACTH và do đó thiếu hụt cortisol là nặng nhất vì gây tụt huyết áp đe dọa tính
mạng. Lớn đột ngột tuyến yên do xuất huyết cấp đưa đến các triệu chứng cấp tính. MRI
giúp xác định chảy máu tốt hơn CT scan. Phẫu thuật giải áp được chỉ định khi rối loạn
nhìn nặng hoặc tiến triển hoặc có triệu chứng thần kinh. Suy tuyến yên và nhìn đôi cải
thiện sau phẫu thuật giải áp hoặc sau khi máu được hấp thụ hết sau vài tuần đến vài
tháng.

21. NGUYÊN NHÂN SUY TUYẾN YÊN
 Nhiễm trùng tuyến yên hoặc áp xe tuyến yên: có thể do nhiều vi khuẩn,
hầu hết BN bị suy tuyến yên toàn bộ, một số có đái tháo nhạt.
 Bệnh về gen: liên quan đến các yếu tố dịch mã, như HESX1, LHX3, LHX4;
các yếu tố liên quan đến biệt hóa tế bào như PROP-1, PIT-1, TPIT.
 Hội chứng gián đoạn cuống tuyến yên: suy tuyến yên bẩm sinh kèm tuyến
yên nhỏ, cuống bị gián đoạn hoặc mỏng, thường kèm theo một trong các
đột biến gen ở trên.
 Hố yên trống:
 Thứ phát: kèm theo bệnh lý của tuyến yên.
 Nguyên phát: thiếu hụt “nắp hoành” của hố yên khiến áp lực dịch não tủy
làm rộng hố yên, tuy nhiên hiện tại chưa có bằng chứng thuyết phục.

24. ĐiỀU TRỊ SUY TUYẾN YÊN
• Thiếu hụt ACTH:
 Hậu quả của thiếu hụt ACTH là thiếu hụt cortisol máu.
 Điều trị bằng hydrocortisone theo nhịp tiết bình
thường của cortisol máu.
 Không có test nào giúp đánh giá sự phù hợp và liều
tối ưu.
 Liều khuyến cáo 15 – 25 mg/ngày vì liều này tương
đương lượng chất tiết hằng ngày của cơ thể.
 Tuy nhiên, một số BN có thể cần liều cao hơn hoặc
thấp hơn.
 Có thể chia làm 2 – 3 liều, với phần liều lớn được cho
vào ban ngày.

25. ĐiỀU TRỊ SUY TUYẾN YÊN
 Đối với những BN không thể nhớ liều, dùng một liều duy
nhất buổi sáng là phù hợp.
 Liều không phù hợp có thể đưa đến sự tồn tại hoặc tái
phát của triệu chứng suy thượng thận.
 Liều quá mức đưa đến dư thừa cortisol và mất xương.
 Chưa có test để đánh giá sự phù hợp của liều cortisol.
 ACTH không được dùng vì nồng độ thấp hoặc bình
thường trước điều trị.
 Giá trị cortisol máu thay đổi theo thời gian và liên quan
đến thời điểm dùng hydrocortisone.
 Giá trị cortisol nước bọt dao động rộng, không tương
quan với nồng độ cortisol huyết tương saau khi dùng
đường uống.

26. ĐiỀU TRỊ SUY TUYẾN YÊN
 Giá trị cortisol nước tiểu không phù hợp để đánh giá khi
dùng hydrocortisone.
 Do đó, đánh giá sự phù hợp liều dựa trên tiêu chuẩn lâm
sàng là chủ yếu.
 Đái tháo nhạt: tác dụng phụ của sự bổ sung
glucocorticoide là tình trạng đái tháo nhạt biểu hiện
bằng đa niệu, điều chỉnh sự thiếu hụt cortisol có thể làm
tăng huyết áp và tăng dòng máu thận, ở những bệnh
nhân đái tháo nhạt không hoàn toàn, làm giảm tiết
vasopressin  tăng lưu lượng nước tiểu.
 Sự cần thiết của mineralocorticoide: không cần thiết
trong suy tuyến yên, khác tình trạng suy thượng thận
nguyên phát, chính angiotensin II và kali chứ không phải
ACTH là yếu tố điều hòa chính aldosterone.

27. ĐiỀU TRỊ SUY TUYẾN YÊN
 Thay thế androgen: đối với phụ nữ suy thượng thận thứ phát,
bổ sung DHEA cho lợi ích không nhiều lên tâm thần kinh, nhưng
kết quả này đến từ những BN nữ suy tuyến yên toàn bộ, chưa
có dữ liệu trên BN nữ thiếu hụt ACTH đơn độc.
• Thiếu hụt TSH:
 Đưa đến thiếu hụt T4, điều trị bằng bổ sung levothyroxine.
 Điều trị suy giáp thứ phát có 2 điểm khác so với điều trị suy
giáp nguyên phát:
 T4 không nên được cho đến khi chức năng thượng thận và dự
trữ ACTH được đánh giá và điều trị vì trên BN vừa suy thượng
thận + suy giáp, điều trị T4 đơn độc làm tăng đào thải cortisol.
 TSH không dùng để hướng dẫn liều của T4, gợi ý liều 1.6
ug/kg,liều duy trì T4 ở nửa trên giới hạn bình thường,

28. ĐiỀU TRỊ SUY TUYẾN YÊN
• Thiếu hụt LH, FSH:
 Nam: testosteron được dùng cho điều trị suy sinh dục thứ phát và
không hứng thú với tình dục, đo testosteron chứ không phải LH để
chỉnh liều. Nếu BN có nguyện vọng có con, có thể điều trị với
gonadotropin (đối với suy tuyến yên) hoặc GnRH (đối với bệnh
vùng hạ đồi).
 Nữ: nên được điều trị bằng estrogen-progesteron nếu bệnh nhân
lãnh cảm, mục tiêu điều trị nhằm đạt ngưỡng sinh lý, gợi ý điều trị
estradiol dán trên da, nếu phụ nữ tử cung còn nguyên vẹn cần bồ
sung kèm progestin nhằm giảm nguy cơ tăng sản nội mạc tử cung
hoặc carcinoma, gợi ý estradiol cho từ ngày 1 – 25 mỗi tháng +
progesteron từ 16 – 25 mỗi tháng mục tiêu để đạt nồng độ
estradiol bình thường vào kỳ cuối của trưởng thành trứng nhằm
đạt kinh nguyệt bình thường hoặc estradiol tất cả các ngày trong
tháng + progestin từ 1 – 10 của tháng. Nếu Bn có thay đổi tính khí
tiếp tục estrogen với liều progestin thấp hơn có lẽ dung nạp. Phụ
nữ thiếu hụt GnRH có thể điều trị bằng GnRH hoặc gonadotropin.
Phụ nữ thiếu hụt gonadotropin thì chỉ điều trị với gonadotropin

29. ĐiỀU TRỊ SUY TUYẾN YÊN
 Thay thế androgen: nồng độ androgen ở phụ nữ thiếu hụt
gonadotropin và ACTH thì thấp hơn ở phụ nữ bình thường,
điều trị testosteron ở nhóm phụ nữ này không được khuyến
cáo
• Thiếu hụt GH: không khuyến cao điều trị GH recombinant
người, ở Mỹ BN được thanh toán bảo hiểm y tế khi buộc
phải điều trị GH khi có 2 trong các tiêu chuẩn sau:
 Nồng độ IGF-1 thấp
 Đáp ứng GH kém sau tối thiểu 2 lần kích thích đúng chuẩn
 Suy tuyến yên do phá hủy tuyến yên hoặc vùng hạ đồi.
• Thiếu hụt prolactin: không có điều trị sẵn có, prolactin
recombinant chưa có sẵn trên thị trường, thiếu prolactin
được xác định khi nồng độ prolactin nền/ đỉnh thấp hơn
bình thường và lượng sữa tiết ra < 8 ml sữa /ngày.