Cập nhật điều trị sốc chấn thương

1. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SỐC CHẤN THƯƠNG
BS. CKI Nguyễn Quốc Huy
Khoa Cấp Cứu – Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP.HCM

2. 1. Nhận diện và chẩn đoán nguyên nhân sốc chấn thương.
2. Nắm được nguyên tắc xử trí sốc chấn thương.
3. Các yếu tố làm tình trạng người bệnh chấn thương nặng hơn.
MỤC TIÊU

3. Đánh giá và hồi sức cùng lúc (primary survey with simultaneos resuscitation)
• Airway maintenance with restriction of cervical
spine motion
• Breathing and ventilation
• Circulation with hemorrhage control
• Disability(assessment of neurologic status)
• Exposure/Environmental control
Tiếp cận ban đầu:
1. DHST: Mạch, HA, NĐ, SpO2, ECG
2. Lập 2 đường truyền lớn, XN máu,đông
máu, fibrinogen, CK, Myoglobulin, khí máu
3. Giảm đau, truyền 1 lít dịch tinh thể, ưu
tiên RL --> Truyền máu
4. Siêu âm tại giường: e-FAST
5. Tranexamic acid
6. Sonde dd, sonde tiểu: nước tiểu đỏ sậm?
7. XQ tại giường hay CTScan toàn thân
8. Tiền căn sử dụng kháng đông
9. Giữ ấm
10. BÁO ĐỘNG ĐỎ
1. Advanced Trauma Life Support 10th
2. Emergency Medicine: Reviews and Perspectives, Multisystem trauma, Kim Boswell, MDJacob Stelter, MD

4. Định nghĩa – Nhận diện
1. Advanced Trauma Life Support 10th
2. Uptodate: Approach to shock in the adult trauma patient
1. Định nghĩa: Bất thường hệ thống tuần hoàn
dẫn đến tưới máu cơ quan và oxy hóa mô không
đầy đủ
2. Nhận diện sốc:
- Mạch > 100 l/p (ngoại trừ sốc thần kinh)
- Chi lạnh, mạch ngoại vi yếu, CRT > 2 giây
- Hạ huyết áp
- Shock index: M/ HATT (bt: 0,5 – 0,7)
- Thu hẹp huyết áp (< 25 mmHg)
- Tăng nhịp thở
- Thay đổi màu da (nhợt nhạt, tím tái)
- Rối loạn ý thức không do CTSN (có thể từ kích
động nhẹ đến hôn mê)

5. Phân loại
- Sốc mất máu:
+ Xuất huyết bên ngoài: vết rách da đầu (đặc biệt trẻ em
và người lớn tuổi), gãy xương hở
+ Khoang ngực
+ Khoang phúc mạc
+ Khoang sau phúc mạc (thường do gãy xương chậu)
+ Cơ hoặc mô dưới da (thường do gãy xương dài)
- Sốc không mất máu:
+ Chèn ép tim cấp
+ Tràn khí áp lực
+ Sốc thần kinh: tổn thương thân não, tuỷ cổ và ngực trên
--> mất trương lực giao cảm--> giãn mạch
+ Sốc nhiễm trùng (hiếm gặp)
1. Advanced Trauma Life Support 10th
2. Uptodate: Approach to shock in the adult trauma patient

6. 1. Uptodate: Emergency ultrasound in adults with abdominal and thoracic trauma
2.. Siêu âm E-FAST, Bs. Nguyễn Xuân Ninh
Chẩn đoán sốc mất máu

7. 1. Uptodate: Emergency ultrasound in adults with abdominal and thoracic trauma
E-FAST

8. 1. Uptodate: Emergency ultrasound in adults with abdominal and thoracic trauma
E-FAST

9. Lung Sliding

10. 1. Advanced Trauma Life Support 10th
2. Uptodate: Severe pelvic fracture in the adult trauma patient
Nghi ngờ gãy khung chậu:
+ Vết bầm cánh chậu, xương mu, môi âm hộ
hoặc bìu, máu ở lỗ niệu đạo
+ Đau khi SỜ khung chậu
+ Tụt huyết áp mà không có nguyên nhân xuất
huyết nào khác
+ Chiều dài 2 chân không bằng nhau, hoặc
biến dạng xoay của một chân mà không có
gãy xương rõ ràng
+ XQ khung chậu, CTScan
Chẩn đoán sốc mất máu khoang sau phúc mạc

11. 1. Advanced Trauma Life Support 10th
2. Uptodate: Severe lower extremity injury in the adult patient
1. Giảm đau
2. Lập 2 đường truyền lớn, truyền 01 lít Ringer
Lactate (nên làm ấm 37 – 40 độ)
3. Chỉ định truyền máu cấp cứu, xem xét TM khối
lượng lớn
4. Tranexamic acid
5. XH bên ngoài: băng ép, garo chi, làm sạch khâu
vết thương da đầu, cố định chi gãy
6. Xuất huyết nội: DSA, PT
7. Nghi ngờ xuất huyết khoang sau phúc mạc do
gãy khung chậu: Băng khung chậu, DSA, PT
Xử trí sốc mất máu: LÀM NGỪNG CHẢY MÁU

12. Hồi sức dịch, máu
1. Advanced Trauma Life Support 10th
2. Uptodate: Initial management of moderate to severe hemorrhage in the adult trauma patient
- HA của BN tăng nhanh trước khi xuất huyết
được kiểm soát --> chảy máu nhiều hơn.
- Chấp nhận HA thấp hơn bình thường : “hồi sức
có kiểm soát”, “hồi sức cân bằng”.
- Chấn thương xuyên thấu: HATB khoảng 65
mmHg hoặc HATT từ 80 đến 90 mmHg
- Chấn thương kín (CTSN, CT tủy sống): HATB
trên 85 mmHg hoặc HATT ≥ 120 mmHg
- T/d nước tiểu: 0,5 ml/kg/giờ
- Đánh giá khí máu động mạch

13. 1. Uptodate: Bicarbonate therapy in lactic acidosis
2. Use of Sodium Bicarbonate in Cardiac Arrest: Current Guidelines and Literature Review, J Clin Med, 2016;8(4):277-283
- pH < 7,1 với liều bolus 1-2
mEq/kg có thể lập lại sau 30-60
phút nếu pH < 7,1
- Hồi sức ngưng tim > 10 phút
- Sử dụng đường truyền riêng,
không pha RL (tương kỵ)
Bicarbonate

14. Tranexamide acid
1. Advanced Trauma Life Support 10th
2. Prehospital Emergency Care
3. Hướng dẫn sử dụng Tranexamid acid tại khoa Cấp Cứu – BV ĐHYD

15. Chỉ định truyền máu:TASH Score
1. Advanced Trauma Life Support 10th
2. Emergency Medicine: Reviews and Perspectives, Multisystem trauma
Truyền > 10 đơn vị HCL
trong 24 giờ, hoặc 04 đơn vị
HCL trong 1 giờ.
The Trauma Associated
Severe Hemorrhage
(TASH) Score:
 16 đ : 50% cần MT
 > 27 đ: 100% cần MT

16. Xử trí sốc mất máu: xuất huyết bên ngoài
Cố định gãy xương chi càng gần vị trí
giải phẫu càng tốt và ngăn sự chuyển
động quá mức tại vị trí gãy xương
Phẫu thuật: làm sạch,
kiểm tra kỹ trước khâu

17. 1. Advanced Trauma Life Support 10th
2. Uptodate: Severe lower extremity injury in the adult patient
1. Thời gian PT > 1 giờ, NB ổn định, cân
nhắc nới lỏng garô
2. Garo > 2 giờ, khả năng tổn thương cơ,
thần kinh, mô không hồi phục
3. Garo kéo dài: ngừng chảy máu, giữ
mạng sống
Garo (Tourniquet)

18. 1. Huyết động ổn định: chụp CTScan
2. Huyết động không ổn định: Hồi sức, hội
chẩn, chụp CTScan quyết định DSA, PT
Xuất huyết nội: Lồng ngực, trong phúc mạc, ngoài phúc mạc
Tràn máu màng phổi
1. Đặt dẫu lưu ngực bằng ống 28 – 32 F tại
vị trí liên sườn 4- 5, trước đường nách giữa.
2. Phẫu thuật mở ngực khi:
- Máu ra ngay 1500 ml
- Máu ra 200 ml/ giờ trong 2-4 giờ

19. Xuất huyết do vỡ khung chậu
Chấn thương vùng chậu liên quan
đến xuất huyết nặng làm xoay nửa
khung chậu ra ngoài, nên việc xoay
các chi dưới vào bên trong có thể
hỗ trợ kiểm soát xuất huyết bằng
cách giảm thể tích vùng chậu
T/lệ tử vong :
 Gãy XC là 5% - 30%
 Gãy kín XC + hạ HA: 10 - 40%
 Gãy hở XC: 50%.
Xuất huyết là yếu tố chính góp phần
gây tử vong.

20. Xuất huyết do vỡ khung chậu
Video from Harborview Medical Center in Seattle, WA
Pelvic Binder Placement – EM: RAP Production. Presented by Dr. Jess Mason and
Dr. Stewart Kerr.

21. 1. Advanced Trauma Life Support 10th
1. E-FAST
2. CTSCAN
Sốc không mất máu: chẩn đoán và xử trí
Tràn máu màng tim
Chọc hút dưới hướng dẫn siêu
âm, gắn chạc ba

22. Sốc thần kinh
1. Advanced Trauma Life Support 10th
2. Emergency Medicine: Reviews and Perspectives, Multisystem trauma
1. Thất bại hồi sức dịch, tưới máu cơ quan --> Xuất
huyết tiếp tục hoặc sốc thần kinh
2. CTSN không gây sốc, trừ khi tổn thương thân não
3. Mạch chậm, hạ huyết áp (Lưu ý NB bệnh mạn
tính đang sử dụng thuốc):
Tổn thương tủy sống trên mức T6 trở lên làm suy
giảm các đường giao cảm xuống gây:
+ Nhịp chậm, giãn mạch máu và hạ huyết áp
+ không có khả năng đáp ứng nhịp tim nhanh
3. ATROPINE, Vận mạch khi bù thể tích vừa phải

23. Đối tượng đặc biệt: Người cao tuổi (> 65 tuổi)
1. Advanced Trauma Life Support 10th
1. 05 bệnh ảnh hưởng kết quả ở NB chấn thương: Xơ gan, RLĐM,
COPD, BTTMCB, ĐTĐ
2. HATT: 110 mm Hg là ngưỡng xác định hạ HA ở người lớn > 65 tuổi.

24. Đối tượng đặc biệt: Người cao tuổi (> 65 tuổi)
1. Advanced Trauma Life Support 10th
1. Thoái hoá cột sống --> nguy cơ gãy xương, tổn
thương tuỷ sống, gãy khung chậu khi té ngã
2. HATT: 110 mm Hg là ngưỡng xác định hạ HA ở
người lớn > 65 tuổi.
3. Mất lớp mỡ dưới da, thiếu dinh dưỡng, bệnh nền
nên nguy cơ bị hạ thân nhiệt và các biến chứng do
bất động
4. Sử dụng thuốc chẹn beta: nhịp chậm dù giảm thể
tích tuần hoàn
5. Sử dụng thuốc chống đông: xác định sớm để sử
dụng thuốc đối kháng

25. Một số lưu ý ở phụ nữ có thai
1. Advanced Trauma Life Support 10th
Hội chẩn Bs Sản Khoa ngay khi biết NB có thai

26. Một số lưu ý ở phụ nữ có thai
1. Advanced Trauma Life Support 10th
- Hct giảm hơn so với bình thường
- PaCO2 thấp hơn
- Tư thế nằm chèn ép tĩnh mạch chủ
- Fibrinogen tăng gấp đôi

27. Một số lưu ý ở phụ nữ có thai
- 0,01 mL máu Rh+ sẽ làm nhạy cảm 70% bệnh
nhân Rh âm tính.
- XN Kleihauer-Betke (phết lam máu của mẹ
phát hiện hồng cầu của thai nhi trong tuần hoàn
của mẹ)
- Tất cả sản phụ Rh (-) nên được điều trị RhIG
(ống 300 mcg/1ml) trừ khi vết thương ở xa tử
cung (ví dụ: vết thương ở đầu).
- Liệu pháp globulin miễn dịch nên được tiến
hành trong vòng 72 giờ sau khi bị thương.

28. Trẻ em
1. Advanced Trauma Life Support 10th
1. Hội chẩn thêm Phẫu thuật nhi, hồi sức nhi
2. Chấn thương nghiêm trọng nhất : CTSN
3. Suy hô hấp > năm lần so với giảm thể tích tuần hoàn kèm
theo hạ huyết áp: kiểm soát tích cực đường thở và hô hấp.
4. Hạ HA thể hiện sốc mất bù và mất máu > 45%
5. Truyền RL 20ml/kg, sau đó 10-20 ml HCL, 10-20 ml huyết
tương và tiểu cầu.
6. Thể tích máu của trẻ sơ sinh: ước tính là 80 mL/kg, trẻ 1-3
tuổi là 75 mL/kg và trẻ > 3 tuổi là 70 mL/kg.
7. T/d nước tiểu: Trẻ sơ sinh: 1-2ml/kg/h, Trẻ > 1 tuổi: 1-1,5
ml/kg/h

29. KẾT LUẬN
1. Advanced Trauma Life Support 10th
1. Tiếp cận người bệnh chấn thương: nhanh chóng nhận diện và tìm nguyên nhân sốc.
2. Sốc mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất.
3. Phối hợp liên chuyên khoa NGAY để can thiệp NGỪNG CHẢY MÁU thì mới có khả
năng CỨU SỐNG người bệnh.