Surat keterangan domisili ini menerangkan identitas dan alamat ELIS yang merupakan penduduk Desa Cibarani berdasarkan data pemerintah desa. Surat ini diterbitkan oleh kepala desa untuk digunakan sebagaimana mestinya.

1. PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIRINTEN
DESA CIBARANI
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 141/ ........../ 2010-DS / …..….. / 2015
Yang Bertandatangan Di Bawah Ini Kepala Desa Cibarani Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : .....................
Tempat Tanggal Lahir : …………………….
Jenis Kelamin : …………………….
Agama : Islam
Status : Kawin / Belum Kawin
Pekerjaan : …………………….
Alamat : Kp. …………………..……… Rt/ Rw …..… / ….…
Desa Cibarani Kec. Cirinten
Kab. Lebak
Nama tersebutdi atasadalahpendudukDesaCibarani danberdomisilidi alamattersebut.
Demikiansuratketeranganini kami buatatasdasar yangsebenarnyadanuntuk
dipergunakansebagai manamestinya.
Cibarani,…………………………. 2015
Kepala Desa Cibarani
……………………….

2. PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIRINTEN
DESA CIBARANI
SURAT KETERANGAN DOMOSILI
Nomor : 141/ ...../ 2010-DS / IX/ 2015
Yang Bertandatangan Di Bawah Ini Kepala Desa Cibarani Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : ELIS
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 11 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin / Belum Kawin
Pekerjaan : -
Alamat : Kp. Cinangka Rt 012/ Rw 004
Desa Cibarani Kec. Cirinten
Kab. Lebak
Nama tersebutdi atasadalahpendudukDesaCibarani danberdomisilidi alamattersebut.
Demikiansuratketeranganini kami buatatasdasar yangsebenarnyadanuntuk
dipergunakansebagai manamestinya.
Cibarani, 15 September 2015
Kepala Desa Cibarani
D U L H A N I, S.Sos

3. PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIRINTEN
DESA CIBARANI
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : ………../ ........../ 2010/-DS / VII / 2015
Yang Bertandatangan Di Bawah Ini Kepala Desa Cibarani Dengan Ini Menerangkan Bahwa :
Nama : SANI
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 14 September 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cibarani Rt/ Rw 01/ 01
Desa Cibarani Kec. Cirinten
Kab. Lebak
Nama tersebutdi atasadalahpendudukDesaCibarani danberdomisilidi alamattersebut.
Demikiansuratketeranganini kami buatatasdasar yangsebenarnyadanuntuk
dipergunakansebagai manamestinya.
Cibarani,06 Juli 2015
Kepala Desa Cibarani
………………………………