1. Model BB
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPRD/
DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : Mailan Bastari
2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972
Umur :41 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan :Anggota DPRD Kabupaten
5. Agama : Islam
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat
Kecamatan Pringsewu.
Menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya:
1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik:
a. Nama Partai Politik : Partai Amanat Nasional
b. Untuk 1 (satu)lembaga perwakilan: DPRD Kabupaten
2. Dicalonkan pada 1 (satu)daerah pemilihan:
a. nama daerah pemilihan : 1 (satu)
b. Menyetujui penempatan pada nomor urut.......(........) dalam Daftar Bakal
Calon Anggota DPRD Kabupaten.(Model BA).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012
Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum ………………………. tentang Pedoman
Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam
Pemilihan Umum tahun 2014
Pringsewu, 8-April 2013
Yang Menyatakan ,
( Mailan Bastari)
Mengetahui,
Dewan Pimpinan Daerah
Partai Amanat Nasional Kabupaten Pringsewu
Ketua Sekretaris

2. (Stiyono,SH) ( Irwan )
Model BB-1
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : Mailan Bastari
2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972
Umur 41 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten
5. Agama : Islam
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat
Kecamatan Pringsewu.
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Berstatus Warga Negara Republik Indonesia;
2. Umur : 41 tahun;
3. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
4. Cakap berbicara, membaca dan menulis dalam bahasa Indonesia
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012
Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum ………………………. tentang Pedoman
Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam
Pemilihan Umum tahun 2014
Pringsewu ,8 April 2013
Yang Menyatakan ,
(Mailan Bastari)

3. Model BB2
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : Mailan Bastari
2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972
Umur 41 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten
5. Agama : Islam
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat
Kecamatan Pringsewu.
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tetap setia kepada Pancasila sebagai dasar
negara,
Undang-Undang dasar Republik Indoensia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus
1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012
Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum ………………………. tentang Pedoman
Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam
Pemilihan Umum tahun 2014
Pringsewu ,8 April 2013
Yang Menyatakan ,
(Mailan Bastari)

4. Model BB-3
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : Mailan Bastari
2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972
Umur 41 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten
5. Agama : Islam
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat
Kecamatan Pringsewu.
berdasarkan penelitian, nama calon yang bersangkutan pernah/tidak pernah *) dijatuhi
hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang dancam dengan pidana penjara 5
(lima)
tahun atau lebih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012
Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum ………………………. tentang Pedoman
Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam
Pemilihan Umum tahun 2014
Pringsewu ,8 April 2013
Kepala Kepolisian Republik Indonesia
Resort Tanggamus

5. (………………………………..)
Model BB-4
SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/
DPRD KABUPATEN /DPRD KOTA
NOMOR:…………………….
Kepala Desa/Kepala Kelurahan: Pringsewu Barat
Kecamatan: Pringsewu
Kabupaten: Pringsewu
Provinsi: Lampung
Menerangkan Bahwa:
1. Nama Lengkap : Mailan Bastari
2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972
Umur 41 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten
5. Agama : Islam
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat
Kecamatan Pringsewu.
Adalah benar bertempat tinggal di Kelurahan: Pringsewu Barat
Kecamatan : Pringsewu Kabupaten : Pringsewu
Provinsi : Lampung Dengan No KTP: 1810012005720002

6. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012
Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum ………………………. tentang Pedoman
Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam
Pemilihan Umum tahun 2014
Pringsewu,8 April 2013
Kepala Kelurahan Pringsewu Barat
Kecamatan Pringsewu
(...........................................)
Model BB-5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : Mailan Bastari
2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972
Umur 41 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten
5. Agama : Islam
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat
Kecamatan Pringsewu.
Menyatakan dengan sunggu-sungguh saya bersedia bekerja penuh, yaitu bersedia
untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan
kewajiban sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi,DPRD Kabupaten/DPRD Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012
Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum ………………………. tentang Pedoman

7. Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam
Pemilihan Umum tahun 2014
Pringsewu,8 April 2013
Yang Menyatakan ,
( Mailan Bastari)
Mengetahui,
Dewan Pimpinan Daerah
Partai Amanat Nasional Kabupaten Pringsewu
Ketua Sekretaris
(Stiyono,SH) ( Irwan)
Model BB-6
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : Mailan Bastari
2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972
Umur 41 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten
5. Agama : Islam
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat
Kecamatan Pringsewu.
menyatakan dengan sunguh-sungguh bahwa apabila terpilih menjadi Anggota Dewan
Perwakilan Daerah pada Pemilu 2014, saya bersedia untuk tidak melakukan praktek
sebagai
Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT),
dan tidak

8. melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan
negara
serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik dengan tugas, wewenang, dan
hak
sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012
Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum ………………………. tentang Pedoman
Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam
Pemilihan Umum tahun 2014
Pringsewu ,8 April 2013
Yang Menyatakan ,
(Mailan Bastari)
Mengetahui,
Dewan Pimpinan Daerah
Partai Amanat Nasional Kabupaten Pringsewu
Ketua Sekretaris
(Stiyono,SH)) ( Irwan)
Model BB-8
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : Mailan Bastari
2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972
Umur 41 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten
5. Agama : Islam

9. 6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat
Kecamatan Pringsewu.
menyatakan dengan sunguh-sungguh bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap
jabatan sebagai pejabat negara lainnya, pengurus pada Badan Usaha Milik Negara
dan/atau Badan Usaha Milik
Daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara dan
daerah (APBN/APBD) yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas ,
wewenang ,dan hak sebagai anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD
Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012
Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum ………………………. tentang Pedoman
Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam
Pemilihan Umum tahun 2014
Pringsewu ,8 April 2013
Yang Menyatakan ,
(Mailan Bastari)
Mengetahui,
Dewan Pimpinan Daerah
Partai Amanat Nasional Kabupaten Pringsewu
Ketua Sekretaris
(Stiyono,SH) ( Irwan)
Model BB-9
SURAT KETERANGAN
BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

10. Nomor : …………………………….
Dokter penguji Rumah Sakit/Puskemas Pringsewu menerangkan
bahwa :
1. Nama Lengkap : Mailan Bastari
2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972
Umur 41 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten
5. Agama : Islam
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat
Kecamatan Pringsewu.
berdasarkan pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani, nama calon yang bersangkutan
pada
saat ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani/sehat jasmani dan tidak sehat
rohani/tidak sehat
jasmani dan sehat rohani/tidak sehat jasmani dan rohani *).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012
Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum ………………………. tentang Pedoman
Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam
Pemilihan Umum tahun 2014
Rumah Sakit/Puskesmas
Dokter Penguji
(dr.Desy Sagita)

11. Model BB-10
SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH
NOMOR:…………………………………
Panitia Pemungutan Suara Kelurahan : Pajaresuk
Kecamatan : Pringsewu
Kabupaten : Pringsewu
Provinsi : Lampung
Menerangkan Bahwa:
1. Nama Lengkap : Mailan Bastari
2. Tempat/Tanggal Lahir/ : Pringsewu/ 20 Mei 1972
Umur 41 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten
5. Agama : Islam
6. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat
Kecamatan Pringsewu.
Menyatakan bahwa nama tersebut di atas , telah mendaftar dan /telah terdaftar sebagai
pemilih dalam Daftar Pemilih Sementara/Daftar Pemilih Tetap di Kelurahan Pajaresuk
Kecamatan : Pringsewu Kabupaten: Pringsewu
Provinsi :Lampung Dengan Nomor:
………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012
Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum ………………………. tentang Pedoman
Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam
Pemilihan Umum tahun 2014
Pajaresuk,8 April 2013
Panitia Pemungutan Suara
Kelurahan Pajaresuk

12. (Darmawan)
Model BB-11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI
DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA
1. Nama Lengkap : Mailan Bastari
2. Tempat/Tanggal Lahir/ : pringsewu/ 20 Mei 1972
Umur : 41 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Anggota DPRD Kabupaten
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
a. Nama Istri: Siti Nurhayatin
b. Jumlah Anak:2 (dua)
7. Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jendral Sudirman Rt01,Rw.01 Kelurahan pringsewu Barat
Kecamatan Pringsewu.
8. Riwayat Pendidikan:
a. SD Xaverius Pringsewu Tamat Tahun 1985 Berijazah
b. SMP Xaverius Pringsewu Tamat Tahun 1988 Berijazah
c. SMA Xaverius Pringsewu Tamat Tahun 1991 Berijazah
d. S1 STKIP Muhammadiyah Pringsewu Tahun 2005
9. Kursus/ diklat yang pernah Diikuti:
a. Orientasi Studi Pengenalan Kampus STIE Bhakti API Jakarta 1993
b. Seminar P4 STIE Bhakti API Jakarta 1993
c. Seminar Universitas Muhammadiyah Metro 1994 Kota Metro
d. Seminar Universitas Lampung Tahun 1995 Di Bandar Lampung
e. Seminar Institut Agama Islam Negeri Raden Intan Tahun 1994
f. Panitia Seminar Sehari STKIP Mhammadiyah Pringsewu 1994
10. Riwayat Organisasi
a. Ketua Dewan pimpinan Ranting PAN Pringsewu selatan 1999-2000
b.Sekretaris DPC PAN Kec Pringsewu Periode 2000-2004
c. Ketua DPC PAN Kec. Pringsewu 2005-2010
d.Wakil Ketua II DPD PAN Kabupaten Pringsewu 2011-2016

13. e.Ketua DPD BM PAN Kabupaten Pringsewu 2012 s.d Sekarang
11. Riwayat Pekerjaan
a. Guru honor Murni SMK Yasmida Ambarawa Tanggamus Tahun 2005 s.d 2010
b. Tutor Universitas Terbuka di UPBJJ Pulau Panggung Tahun 2007
c. Penasihat Koperasi Roda Usaha Tahun2007 s.d sekarang
d. Wakil Ketua Takmir Masjid Taqwa Pringsewu Tahun 2012 s.d sekarang
e. Pemilik Apotek Ibnu Sina Pringsewu Tahun 1998 s.d sekarang
Tanda Penghargaan:……………………………………………………………...............
Riwayat Perjuangan :………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPRD Kabupaten. Sebagaimana
dimaksud dalam pasal ….. huruf dan huruf Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012
Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum ………………………. tentang Pedoman
Teknis Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat , Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten / Kota dalam
Pemilihan Umum tahun 2014
Pringsewu,8 April 2013
Yang Menyatakan,
( Mailan Bastari)
Mengetahui,
Dewan Pimpinan Daerah
Partai Amanat Nasional Kabupaten Pringsewu
Ketua Sekretaris
(Stiyono,SH) (Irwan)