Surat keterangan domisili dari Kepala Desa Dena menyatakan bahwa Qanit Zha fir MC lahir tanggal 25 Februari 1996 bertempat tinggal di RT 16 RW 04 Desa Dena Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima berdasarkan data pemerintah desa.
1. PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA DENA
KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 00/211/IV/06/13/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dena Kecamatan Madapangga
Kabupaten Bima menerangkan dengan sebenar-benarnya kepada :
Nama Lengkap : QANIT ZHAFIR MC
Tempat/Tgl Lahir : DENA, 25 FEBRUARI 1996
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : RT 16 RW 04 DESA DENA KEC. MADAPANGGA KAB. BIMA
Bahwa yang bersangkutan tersebut namanya di atas menurut data / sepengetahuan kami
Pemerintah Desa Dena Kecamatan Madapangga Kabupaten Bima benar – benar bertempat tinggal di RT
16 RW 04 Desa Dena Kec. Madapangga Kab. Bima.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan urusan seperlunya.
Dena, 15 April 2016
Kepala Desa Dena,
SYAMSUDDIN HAR
Niap. 2013230730121961.13.06
Mengetahui :
Kepolisian Sektor Madapangga,
NPR.
