2013 anemo nurse - ferrari - metodiche e strategie per ridurre i rischi di errore

1. METODICHE E STRATEGIE
PER RIDURRE
I RISCHI DI ERRORE
Ferrari Antonia
Coordinatore Infermieri
Centro Trasfusionale - Lodi

2. TIPI DI ERRORE
FUORI DAL CENTRO TRASFUSIONALE:
- ERRORE DI PRELIEVO (SCAMBIO DI PAZIENTE)
- RICHIESTA NON CORRETTA ( anagrafica errata)
- SOMMINISTRAZIONE TRASFUSIONE AD ALTRO PAZIENTE
NEL CENTRO TRASFUSIONALE:
- SCAMBIO DI CAMPIONI CON ATTRIBUZIONE DI GRUPPO SANGUIGNO
ERRATO
- ERRORE TECNICO DI DETERMINAZIONE GRUPPO
- ASSEGNAZIONE DELL’UNITA’ SBAGLIATA
- CONSEGNA DELL’UNITA’ SBAGLIATA

3. La trasfusione di sangue, di
emocomponenti e di emoderivati
costituisce
una pratica terapeutica non esente da
rischi
Per ridurre i rischi ed evitare errori,
il sangue va utilizzato solo quando
ne esiste precisa indicazione
ricorrendo all’emocomponente specifico
per il difetto che si vuole correggere.

4. Per la sicurezza del paziente e degli operatori
è importante e necessario definire i passaggi
critici e seguire correttamente le procedure
relative al processo trasfusionale

5. FASI DEL PERCORSO
TRASFUSIONALE
NELL’UNITA’ OPERATIVA
PRELIEVO
IDENTIFICAZIONE
RITIRO E TRASPORTO
SOMMINISTRAZIONE

6. Richieste non urgenti
- è il modello organizzativo di elezione
- fornisce le maggiori garanzie di sicurezza
- è la modalità di richiesta per interventi
programmati

7. PRELIEVO
La determinazione del gruppo
ABO/Rh del ricevente
deve essere eseguita su apposito
campione in un
tempo diverso da quello in cui la
trasfusione è
richiesta (art. 13 DM 03/03/2005)

8. PRELIEVO
> PRIMA DETERMINAZIONE GRUPPO
> SECONDA DETERMINAZIONE GRUPPO
da inviare al CT con la richiesta di trasfusione

9. IDENTIFICAZIONE CAMPIONE
prima determinazione
l’etichetta contiene dati anagrafici (cognome, nome,
data di nascita), il reparto,
la data del prelievo, firma del prelevatore
DA EFFETTARSI AL MOMENTO DEL PRELIEVO

10. IDENTIFICAZIONE DEL
PAZIENTE
il paziente va identificato chiedendo
nome cognome e data di nascita
CCOONN DDOOMMAANNDDAA DDIIRREETTTTAA
((ddooccuummeennttoo dd’’iiddeennttiittàà))
ee ccoonn lleettttuurraa bbaarrccooddee bbrraacccciiaalleettttoo
ppaazziieennttee eedd eettiicchheettttee pprroovveettttaa

11. La fase di identificazione del paziente
deve essere effettuata da due
operatori.
- Solo a questo punto si procede al prelievo

12. IDENTIFICAZIONE CAMPIONE
seconda determinazione
l’etichetta contiene dati anagrafici (cognome, nome,
data di nascita), il reparto, la data del prelievo,
firma del prelevatore e medico.
La provetta deve essere accompagnata
dalla richiesta trasfusionale
(firma dell’ infermiere e del medico).
DA EFFETTUARSI AL LETTO DEL PAZIENTE

13. IDENTIFICAZIONE DEL
PAZIENTE
il paziente va identificato chiedendo
nome cognome e data di nascita
CCOONN DDOOMMAANNDDAA DDIIRREETTTTAA
((ddooccuummeennttoo dd’’iiddeennttiittàà))
ee ccoonn lleettttuurraa bbaarrccooddee bbrraacccciiaalleettttoo
ppaazziieennttee eedd eettiicchheettttee pprroovveettttaa
La fase di identificazione del paziente deve essere
effettuata da due operatori.
- Solo a questo punto si procede al
prelievo

14. CONSEGNA EMOCOMPONENTE
Il tecnico del Servizio Trasfusionale e l’operatore che
ritira devono controllare :
- la corrispondenza tra i dati riportati sulla sacca
(nome, cognome, data di nascita, numero
identificativo donazione) e quelli sul modulo di ritiro
- data di scadenza

15. IL TRASPORTO DELLE UNITA’
Il trasporto deve avvenire con un contenitore
chiuso, rigido e termoisolante a 4°C per il
trasporto di unità di emazie e di plasma,
a temperatura 22°C (ambiente) per i pool di
piastrine.
L’intervallo tra la consegna della sacca e la
somministrazione.non deve superarare le due
ore

16. Le unità ritirate dall’emoteca vanno
trasfuse al più presto e comunque non
possono rimanere a temperatura
ambiente per più di due ore. Qualora si
decidesse di non trasfondere, l’unità va
riportata immediatamente in emoteca.

17. SOMMINISTRAZIONE UNITA’
AL LETTO DEL PAZIENTE
- CONTROLLO caratteristiche fisiche dell’unità
- CONTROLLO IDENTITA’ :
- CORRISPONDENZA DATI ANAGRAFICI
- utilizzo del braccialetto identificativo del paziente
- CONTROLLO GRUPPO PZ/EMOCOMPONENTE

18. Emocomponente Caratteristica Risultato atteso
GRC
Aspetto del plasma surnatante
residuo Assenza di emolisi e coaguli
Consistenza del concentrato al
tatto Assenza di coaguli macroscopici
Aspetto del rilevatore termico Colorazione compatibile con l’utilizzo
PLT Aspetto del concentrato al tatto Presenza di “swirling” (turbinio
pulviscolare alla digitopressione)
PFC
Integrità del contenitore Assenza di perdite liquide
Aspetto del contenuto Assenza di coaguli o colorazioni
anomale
TUTTI Data di scadenza Scadenza successiva alla data attuale

19. Corrispondenza dati
anagrafici e controllo
identità
- in doppio (da INFERMIERE e MEDICO)
- al letto del paziente
- attiva, intervistando il paziente e/o leggendo il
braccialetto identificativo

20. Verifica della
compatibilità ABO
- deve essere effettuata al letto del paziente in
doppio
- verifica corrispondenza gruppo
sacca/documentazione/richiesta
- costituisce l’ultima verifica per garantire una
trasfusione sicura
- si effettua con appositi cartoncini di cartone
(raccomandata anche se non costituisce
vincolo normativo)

22. Prevenzione della reazione trasfusionale da
incompatibilità ABO
Raccomandazione n. 5, marzo 2007
• verifica da parte di due operatori
• nome e cognome, gruppo sanguigno del ricevente
• chiedere al paziente nome e cognome
immediatamente prima di effettuare la trasfusione
• particolare attenzione in condizioni di urgenza ed
emergenza
• nuove tecnologie per ridurre il rischio di errore
trasfusionale (bar-code, braccialetti identificativi,
sistemi di identificazione a radio-frequenza)

23. Si ricorda che il controllo delle sacche
e l’identificazione del paziente deve
essere effettuata per ciascuna unità da
trasfondere con la stessa modalità.
Solo allora si potrà trasfondere la
sacca di sangue

24. Sorveglianza clinica
- rilevazione e registrazione dei dati e parametri
- monitoraggio clinico durante tutta la
somministrazione
- compilazione cartella trasfusionale
- segnalazione tempestiva al Servizio Trasfusionale
delle eventuali reazioni avverse
- controllo dell’efficacia

25. FAVORIRE UNA CULTURA DELLA
SICUREZZA
• Corsi aggiornamento al personale
(continui nel tempo)
• Progettazione ed attivazione delle
procedure per la gestione del rischio
• Promuovere la segnalazione degli eventi
avversi

26. CRONACA
Careggi, scambio di malato
la trasfusione lo uccide
Il paziente era un cardiopatico grave. Il drammatico
errore è stato commesso nel reparto di chirurgia
vascolare. L'uomo non aveva bisogno della trasfusione,
fatta con un sangue di un gruppo diverso dal suo e per
questo fatale.
Il presidente della Regione Rossi:
“Fare subito chiarezza”
(25 luglio 2012)

27. Ferrari Antonia
Coordinatore Infermieri
Centro Trasfusionale - Lodi