Ambulatorio trasfusionale: l'inizio della PBM

1. Dr. Ivo Beverina
Centro Immunotrasfusionale
Ospedale di Legnano

2. Il percorso abituale …Il percorso ideale!…

3. I PILASTRI DEL
PATIENT BLOOD
MANAGEMENT
PROGRAM

4. Ambulatorio Trasfusionale: attività
Visite di Medicina trasfusionale per pazienti
esterni ed interni (Reparti/Prericovero)
Terapia trasfusionale
Aferesi terapeutica
Predeposito di sangue
Terapia infusionale

5. AMBULATORIO
TRASFUSIONALE
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO ANEMIA
PREDEPOSITO
DI SANGUE
AUTOLOGO
VALUTAZIONE
IMMUNOEMATOLOGICA
• Effettuata a fronte di presenza di allo/auto-
anticorpi (Type & Screen positivo)
• Valutazione eventi immunizzanti
(trasfusioni/gravidanze) o patologie associate
a presenza di autoanticorpi (anemie
immunoemolitiche da autoanticorpi caldi o
freddi, malattie autoimmuni non
ematologiche etc.)
• Eventuale ricorso a predeposito per pazienti
con multipli anticorpi anti-eritrocitari
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
COAGULOPATIE

6. AMBULATORIO
TRASFUSIONALE
PREDEPOSITO
DI SANGUE
• Modalità di risparmio sangue sempre meno
utilizzata
• Indicazioni limitate
• Scarsamente «cost-effective», in particolare
per l’elevato numero di unità non utilizzate
• Possibilità di anemia iatrogena
• Da effettuarsi solo se adeguato intervallo
temporale all’intervento e se perdite previste
elevate
• Da non effettuarsi a tappeto, ma con modalità
«patient-tailored»

7. Predeposito autologo in Italia

8. Predeposito autologo: indicazioni principali
• pazienti con gruppi rari per i quali sia difficile ottenere sangue
allogenico
• pazienti con alloimmunizzazioni multiple, per i quali sia difficile
ottenere sangue allogenico compatibile
• pazienti che rifiutano il consenso alla trasfusione allogenica per
motivazioni personali
• chirurgia della scoliosi nei bambini
• pazienti con diatesi emorragica (ma che non presentino anemia o
emorragia in atto)
Raccomandazioni SIMTI sulla trasfusione perioperatoria. 1^ Ed. 2010

9. AMBULATORIO
TRASFUSIONALE
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO ANEMIA
• Attività «cruciale» in un programma di PBM
• La diagnosi comporta spesso l’interazione fra
specialisti di differenti discipline (ematologo
clinico, gastroenterologo, nefrologo etc.)
• La correzione degli stati anemici ha un
importante impatto in termini di «outcome»

10. Il ruolo dell’Infermiere
• Accoglienza del paziente
• Compilazione e conservazione della Cartella
Infermieristica ambulatoriale
• Effettuazione del programma terapeutico
impostato
• Gestione degli effetti collaterali della terapia
AMBULATORIO
TRASFUSIONALE

11. Anemia: un problema globale
Numero stimato di soggetti
anemici nel mond0:
1.620.000.000
24.8% della popolazione
mondiale

12. Quando un paziente è anemico?

13. Iron-deficiency anemia

14. Prevalenza
dell’anemia
ed età

15. Prevalenza dell’anemia in
pazienti chirurgici

16. Prevalenza in chirurgia

17. Anemia e probabilità
trasfusionale

18. Proporzione dei pazienti
trasfusi in rapporto al valore
di emoglobina pre-operatoria
Numero di unità di GRC trasfuse
in rapporto al valore
di emoglobina pre-operatoria

19. Ortopedia Tradate
(2004-2009)
12.5%
87.5%
FEMMINE
Hb < 12.0
Hb ≥ 12.0
11.6%
88.4%
MASCHI
Hb < 13.0
Hb ≥ 13.0
Prevalenza dell’anemia
1072 interventi
di PT anca e ginocchio

20. Impatto dello stato
anemico
sul fabbisogno
trasfusionale
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
F M
17.4
13.213.3
10.2
48.3
42.9
%
Sesso
Trasfusi totali Trasfusi non anemici Trasfusi anemici
Ortopedia Tradate
(2004-2009)

21. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
F M
8
5.65 4.2
23.1
6.6
%
Sesso
Trasfusi totali 2009 Trasfusi non anemici 2009 Trasfusi anemici 2009
Ortopedia Tradate
(2009)
Impatto dello stato
anemico
sul fabbisogno
trasfusionale dopo
completamento di un
programma di P.B.M.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
F M
17.4
13.213.3
10.2
48.3
42.9
%
Sesso
Trasfusi totali Trasfusi non anemici Trasfusi anemici

22. Ortopedia Legnano
(Dicembre 2012 – Dicembre 2013)
51 pzPrevalenza dell’anemia
607 pz sottoposti
a chirurgia ortopedica
8.4%
91.6%
FEMMINE
Hb ≤ 12.0
Hb > 12.0

23. Anemia ed «outcome» nel
paziente chirurgico

24. Anemia preoperatoria ed outcome

25. The Lancet
Anemia preoperatoria ed outcome

26.  39.309 pazienti
 Prevalenza dell’anemia
 Maschi 31.1%
 Femmine 26.5%
 Anemia severa nel 5.6% dei pazienti anemici
 Odds Ratio di «in-hospital mortality»
 Anemia severa: 2.82 (p < 0,000)
 Anemia moderata: 1.99 (p < 0.000)
 Anemia lieve: 1.20 (p = n.s.)

27.  7.738 pazienti sottoposti ad interventi di cardiochirurgia
 Mortalità totale 2.1%
 Prevalenza di anemia: 24.0% (n. 1.856)
 La presenza di anemia costituiva fattore predittivo indipendente per:
 Mortalità (O.R. 1.44)
 Insufficienza renale post-operatoria (O.R. 1.73)
 Degenza > 7 gg (O.R. 7.3)

28. Anemia sideropenica

29. Cause di anemia sideropenica (1)
 Diminuito apporto alimentare
 Carenza dietetica (da malnutrizione, dieta vegetariana, vegana)
 Anoressia
 Alterato assorbimento
 Malassorbimento (sprue celiaca, diversione bilio-pancreatica ed altro)
 Gastrectomia
 Gastrite atrofica
 Utilizzo di farmaci gastroprotettori
 Infezione da Helicobacter Pilory

30. Cause di anemia sideropenica (2)
 Aumentato fabbisogno
 Gravidanza, allattamento
 Prima infanzia, adolescenza
 Da ematopoiesi elevata (emorragia dopo chirurgia, terapia con Epo ed altro)
 Perdita acuta o cronica
 Tratto gastroenterico (malattie infiammatorie croniche, neoplasia, ulcera
gastrica etc.)
 Tratto genitourinario (menorragia, metrorragia, ematuria, emoglobinuria)
 Sanguinamento “sistemico” (cogulopatie congenite, acquisite ed altro)
 Donazione di sangue
 Anemia autoindotta (S. di Münchhausen)

31. Cause di anemia sideropenica (3)
 Genetica
 I.R.I.D.A (iron refractory-iron deficiency anemia  alterazione del gene che
codifica per la matriptasi-2  aumento della produzione di epcidina 
riduzione dell’assorbimento del ferro)
 “Iron-restricted erythropoietic”
 Trattamento con farmaci che stimolano l’eritropoiesi
 Anemia delle malattie croniche
 Insufficienza renale cronica
 Iatrogena
 Ripetuti prelievi di sangue in particolare in pazienti ospedalizzati

32. Metabolismo del ferro

33. Modificato da: Kali A, Charles MV, Seetharam RS Hepcidin - A novel biomarker with changing trends.Pharmacogn Rev - January 1, 2015; 9 (17); 35-40
L’Epcidina inibisce la Ferroportina, la
cui funzione è di esportatore del ferro ,
in particolare da enterociti e macrofagi
EPCIDINA
Macrofago
EPCIDINA

34. Distribuzione del ferro nell’organismo
Compartimento Proteina
Contenuto
di ferro
(mg)
Eritrociti Emoglobina 1,500–2,500
Deposito (epatociti e macrofagi) Ferritina 200–1,200
Plasma Transferrina 3–4
Altri tessuti Mioglobina (muscoli) ed altri 200

36. L’emoglobina
 Proteina globulare formata da 4
subunità, contenuta nei globuli rossi
 E’ solubile, di colore rosso
(cromoproteina)
 Ogni subunità contiene al suo interno
un gruppo Eme (protoporfirina + 1
atomo di Ferro)
 Ogni atomo di ferro, nella sua forma
ferrosa (Fe++) lega una molecola di
ossigeno (O2)
 La sua funzione è quella di trasportare
l’ossigeno ai tessuti

37. Fabbisogno giornaliero di ferro
Tratto da: http://www.ematologiainprogress.it/fabbisogno-del-ferro/

38. Anemia sideropenica: sintomi e segni (1)
 Apparato neurologico
 Deficit di concentrazione, di
memoria
 Disturbi comportamentali
 Vertigini, acufeni
 Disturbi alimentari («Pica»:
necessita di ingerire terra,
argilla ed altro)
 Apparato muscolare
 Facile affaticamento
 Dolori crampiformi
 Apparato cardiovascolare
 Cardiopalmo, tachicardia
 Angina, infarto
 Ipotensione
 Apparato Respiratorio
 Dispnea da sforzo o a riposo
 Cute,mucose ed annessi cutanei
 Pallore
 Fragilità delle unghie, perdita di capelli
 Disfagia, glossite(S. di Plummer-Vinson)

39. Esami indispensabili per la diagnosi di
anemia sideropenica «classica»
Emocromo
Hb ↓
MCV ↓
microcitosi
MCH ↓
Piastrine =/↑
MCHC ↓
GRC ↓
Reticolociti =/↑
Soluble transferrin
receptor (sTfR) ↑
Reticulocyte hemoglobin
content(CHr) ↓
Low Hemoglobin Density
(LHD) ↑
Sideremia ↓
Transferrina ↑
Ferritina ↓
Sat.Transferrina ↓
Bilancio marziale
Altro
Ma, come spesso accade, la presentazione classica non è la sola presentazione….

40. Terapia marziale per os
 Poco costosa
 Assorbimento variabile (10% circa – fino a 30% se stato carenziale severo)
ed influenzato da alcuni alimenti (es. Vitamina C ↑, the ↓) e farmaci (es.
gastroprotettori)
 Ferro «Eme» (carne), assorbito meglio del ferro inorganico
 Durata della terapia per il ripristino dei depositi marziali: 3-6- mesi
 Effetti collaterali
 Nausea, vomito
 Senso di pesantezza gastrica, dispepsia
 Stipsi, diarrea
 Generalmente dose-correlati

41. Terapia marziale parenterale (1)
 Più costosa di quella orale
 Il 100% del ferro somministrato raggiunge il circolo sanguigno
 Indicazioni consolidate:
 Inefficacia della terapia orale
 Intolleranza alla terapia orale
 Necessità di rapido recupero dei valori di emoglobina
 In sostituzione della trasfusione in soggetti che la rifiutano per motivi
religiosi
 In pazienti con insufficienza renale cronica in associazione a terapia con
agenti che stimolano l’eritropoiesi
 Durata della terapia per il ripristino dei depositi marziali: 1-2 mesi circa
(ma a volte meno…)

42. Terapia marziale parenterale (2)
 Effetti collaterali
 Nausea, vomito
 Prurito
 Orticaria
 Cefalea
 Arrossamento al volto, senso di calore (flushing)
 Mialgia, artralgia, dolori in sede renale o al torace (risoluzione generalmente
entro 48 ore)
 Shock anafilattico (1/250.000 infusioni, con gli attuali preparati)

44. Terapia marziale parenterale: i prodotti
Camasachella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med 2015;372:1832-43

45. N° pazienti: 42
Età media: 52 aa
(min 18 – max 87)
Hb pre
Mediana: 7,9
(min 5,2– max 10.8)
Mg di ferro infuso:
Mediana: 1.400
(min 500 – max 1.700)
N° infusioni:
Mediana 1,4
(min 1 – max 3)
Hb post
Mediana: 11,2
(min 9,1 – max 13,4)
Aumento Hb totale
Mediana: 3,15 g/dL
(min 1.3 – maz 6,9)
Aumento Hb/settimana
Mediana: 1,0 g/dL
(min 0,3 – maz 2,7)
Carbossimaltosio ferrico: casistica di Legnano
T test per campioni appaiati: p<0.000

47. e-mail
ivo.beverina@ao-legnano.it
GRAZIE PER L’ATTENZIONE