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BLOODLESS COORDINATOR CARE: UNA NUOVA SFIDA PROFESSIONALE, INDAGINE CONOSCITIVA IN TRE REALTA’ ITALIANE.

A
A

BLOODLESS COORDINATOR CARE: UNA NUOVA SFIDA PROFESSIONALE, INDAGINE CONOSCITIVA IN TRE REALTA’ ITALIANE.

BLOODLESS COORDINATOR CARE: UNA NUOVA SFIDA PROFESSIONALE, INDAGINE CONOSCITIVA IN TRE REALTA’ ITALIANE.

1 of 71
Università Cattolica del Sacro Cuore “A. Gemelli”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
8° Corso Parallelo Corso di Laurea Triennale in Infermieristica
Sede
“Suore della Misericordia”
R O M A
BLOODLESS COORDINATOR CARE: UNA NUOVA SFIDA
PROFESSIONALE, INDAGINE CONOSCITIVA IN TRE
REALTA’ ITALIANE.
Relatore: Suor Aidaleen Salcedo Trinidad
Correlatore: Dott.ssa Anna La Torre
Laureando: Sara Landriscina
Anno Accademico 2013/2014
I
BLOODLESS COORDINATOR CARE: UNA NUOVA SFIDA
PROFESSIONALE, INDAGINE CONOSCITIVA IN TRE
REALTA’ ITALIANE.
INTRODUZIONE …………………………………………………………………. 1
1. LA CHIRURGIA SENZA SANGUE ……………………………………….… 3
1.1 Trasfusioni omologhe: complicanze, rischi e limiti ………………………... 4
1.2 Principali tecniche di risparmio sangue: …………………………………… 9
1.2.1 Predeposito ……………………………………………………….... 9
1.2.2 Tecniche chirurgiche e anestesiologiche ……………………………. 11
1.2.3 Tecniche educazionali e farmacologiche …………………………..... 15
1.3 Rispetto della persona e del credo religioso ………………………………… 18
2. IL BLOODLESS COORDINATOR CARE: UNA NUOVA FIGURA
PROFESSIONALE …………………………………………………………….. 21
2.1 La realtà statunitense ………………………………………………………. 23
2.1.1 Profilo professionale del bloodless coordinator care ……………….. 24
2.1.2 La storia di Jo Valenti ………………………………………………. 26
2.1.3 Programma SABM ………………………………………………….. 28
2.2 La realtà italiana e la formazione infermieristica …………...……………..... 34
2.2.1 Esperimento milanese …………………………………...…...……... 36
2.2.2 Legislazione europea: REC (2004)18 ………………………………. 38
3. INDAGINE CONOSCITIVA SULLA FIGURA DEL BLOODLESS
COORDINATOR CARE IN TRE REALTA’ OSPEDALIERE ITALIANE …. 40
3.1 Obiettivo e finalità dell’indagine ………………………………….…….…. 40
3.2 Materiali e metodi ………………………………………………………….. 41
3.2.1 Destinatari dell’indagine …………………………………………… 41
3.2.2 Descrizione degli strumenti e loro elaborazione …………………… 41
3.2.3 Durata e sedi dell’indagine …………………………………………. 43
3.3 Analisi dei dati e risultati ……………………………………………..…….. 43
3.4 Discussione e limiti ………………………………………………………… 52
4. CONCLUSIONE ……………………………………………………………….. 54
5. RINGRAZIAMENTI …………………………………………………………… 56
6. BIBLIOGRAFIA e sitologia ……………………………………………………. 57
7. ALLEGATI ……………………………………………………………………... 60
II
A chi affronta la vita con il sorriso,
a chi vuole sempre migliorare,
a chi ama.
III
ABSTRACT
Il bloodless coordinator care è una figura infermieristica ormai nota da tempo nel panorama
assistenziale statunitense, e non introdotta invece nel nostro Paese, se non sperimentalmente
in rare realtà.
L’obiettivo di questa ricerca è quello di sondare la conoscenza da parte del personale
infermieristico di questa nuova figura, rilevare i benefici ai pazienti, ai professionisti sanitari e
alla struttura ospedaliera, che potrebbero derivare dall’introduzione del bloodless coordinator
care anche in Italia.
È stata effettuata una indagine conoscitiva in tre realtà ospedaliere italiane, rappresentanti il
nord, il centro ed il sud del nostro Paese, attraverso la somministrazione di questionari rivolti
a pazienti, infermieri e medici del servizio trasfusionale.
I risultati mostrano una scarsa conoscenza di questo professionista a cui però si contrappone
l’entusiasmo, la curiosità e l’interessamento nei suoi confronti da parte dei soggetti intervistati.
Il 74,1% dei pazienti e il 92% degli infermieri vede infatti in maniera positiva l’introduzione
del bloodless coordinator care nelle nostre strutture ospedaliere e lo ritiene un valido aiuto.
Nonostante il personale ed i degenti apprezzino questa nuova figura, essa non risulta
adeguatamente pubblicizzata, e ciò è da attribuire secondo la maggior parte, ad una
concezione di infermiere che non lavora ancora per processi e che non gode della giusta
autonomia. L’operato dell’infermiere, nonostante la formazione universitaria e il relativo
aumento delle sue responsabilità, non viene adeguatamente considerato di rilievo.
Occorrerebbe quindi tenere dei corsi di formazione per permettere al personale infermieristico
di conoscere questa figura e di poterla successivamente introdurre nelle nostre realtà
ospedaliere per determinare una assistenza di qualità, attenta al buon uso del sangue e ad una
sua corretta gestione, vicina alle preferenze dei pazienti e che coinvolge tutti i professionisti
sanitari, nonché determinante un risparmio economico per la struttura ospedaliera.
INTRODUZIONE
La passione per questa professione ed in particolare per l’area chirurgica, mi ha
continuamente spinto ad effettuare ricerche per accrescere la mia cultura personale ed
aggiornarmi circa le più recenti tecniche assistenziali e le nuove figure professionali. È così
che mi sono imbattuta nel bloodless coordinator care, un infermiere che racchiude molti
aspetti da cui sono particolarmente attratta: l’appartenenza all’area chirurgica, l’applicazione
del corretto uso delle trasfusioni in chirurgia elettiva, l’attenzione nei confronti delle volontà
espresse dai pazienti.
Questa figura, infatti, nasce per permettere l’erogazione di una assistenza di alta qualità per
quei soggetti che per diverse motivazioni rifiutano la trasfusione ematica e determinano
quindi la nascita di una problematica assistenziale: diventa una difficoltà sia approcciarsi a
questi malati, sia riuscire a garantire una assistenza in linea con i loro principi e le loro
convinzioni. Attraverso questa figura, si è potuta garantire una buona assistenza a tali
individui, e considerati il beneficio in salute ottenuto dal paziente, una più efficace
collaborazione tra equipe di professionisti, una migliore gestione del paziente in tutte le fasi
dell’assistenza e il risparmio economico, il campo di azione del bloodless coordinator care
può essere esteso a tutti i pazienti chirurgici.
Questo infermiere quindi, si occupa della gestione dei pazienti che si sottoporranno ad un
intervento chirurgico in elezione e che per la natura dell’intervento sono esposti al rischio di
ricevere una trasfusione ematica. Attraverso diverse metodiche di risparmio sangue, farmaci
per la stimolazione della produzione di globuli rossi, prevenzione dell’anemia pre-operatoria e
moltissime altre tecniche, è possibile ridurre al minimo il rischio di essere trasfusi. Si evitano
in questo modo il pericolo di trasmissione di malattie infettive, di accusare malori o reazioni
avverse alle trasfusioni, si attenua l’ansia e la preoccupazione che il paziente esprime nei
confronti dell’infusione di sangue omologo, si ottiene una riduzione dei giorni di degenza e
del costo del ricovero, oltre ad un risparmio di emazie, un salvavita purtroppo non facile da
reperire a causa della carenza di donatori.
Un vantaggio quindi per il paziente e per la struttura ospedaliera, non solo in termini
economici ma soprattutto in qualità dell’assistenza. E il profitto non finisce qui: il bloodless
coordinator care si occupa della formazione ed informazione del paziente, della sua famiglia
o del caregiver, circa le tecniche di risparmio sangue pensate per il suo caso clinico. E’
responsabile inoltre della formazione dei colleghi infermieri e di tutti gli altri professionisti
coinvolti nell’assistenza, organizzando corsi, seminari, conferenze e distribuendo materiale su
2
cui apprendere ed aggiornarsi. Si impegna infine, ad elaborare protocolli e linee guida
secondo le più recenti evidenze scientifiche.
Dedicare tempo al paziente è la chiave per migliorare davvero l’assistenza ed il bloodless
coordinator care prende in carico il paziente dalla pre-ospedalizzazione al follow-up, e lo
segue durante l’intero percorso di guarigione.
Una figura che si interessa in maniera olistica del malato, indispensabile alle diverse equipe
coinvolte nell’assistenza, utile alla struttura ospedaliera. Un infermiere responsabile, capace,
formato e volenteroso.

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BLOODLESS COORDINATOR CARE: UNA NUOVA SFIDA PROFESSIONALE, INDAGINE CONOSCITIVA IN TRE REALTA’ ITALIANE.

  • 1. Università Cattolica del Sacro Cuore “A. Gemelli” Facoltà di Medicina e Chirurgia 8° Corso Parallelo Corso di Laurea Triennale in Infermieristica Sede “Suore della Misericordia” R O M A BLOODLESS COORDINATOR CARE: UNA NUOVA SFIDA PROFESSIONALE, INDAGINE CONOSCITIVA IN TRE REALTA’ ITALIANE. Relatore: Suor Aidaleen Salcedo Trinidad Correlatore: Dott.ssa Anna La Torre Laureando: Sara Landriscina Anno Accademico 2013/2014
  • 2. I BLOODLESS COORDINATOR CARE: UNA NUOVA SFIDA PROFESSIONALE, INDAGINE CONOSCITIVA IN TRE REALTA’ ITALIANE. INTRODUZIONE …………………………………………………………………. 1 1. LA CHIRURGIA SENZA SANGUE ……………………………………….… 3 1.1 Trasfusioni omologhe: complicanze, rischi e limiti ………………………... 4 1.2 Principali tecniche di risparmio sangue: …………………………………… 9 1.2.1 Predeposito ……………………………………………………….... 9 1.2.2 Tecniche chirurgiche e anestesiologiche ……………………………. 11 1.2.3 Tecniche educazionali e farmacologiche …………………………..... 15 1.3 Rispetto della persona e del credo religioso ………………………………… 18 2. IL BLOODLESS COORDINATOR CARE: UNA NUOVA FIGURA PROFESSIONALE …………………………………………………………….. 21 2.1 La realtà statunitense ………………………………………………………. 23 2.1.1 Profilo professionale del bloodless coordinator care ……………….. 24 2.1.2 La storia di Jo Valenti ………………………………………………. 26 2.1.3 Programma SABM ………………………………………………….. 28 2.2 La realtà italiana e la formazione infermieristica …………...……………..... 34 2.2.1 Esperimento milanese …………………………………...…...……... 36 2.2.2 Legislazione europea: REC (2004)18 ………………………………. 38 3. INDAGINE CONOSCITIVA SULLA FIGURA DEL BLOODLESS COORDINATOR CARE IN TRE REALTA’ OSPEDALIERE ITALIANE …. 40 3.1 Obiettivo e finalità dell’indagine ………………………………….…….…. 40 3.2 Materiali e metodi ………………………………………………………….. 41 3.2.1 Destinatari dell’indagine …………………………………………… 41 3.2.2 Descrizione degli strumenti e loro elaborazione …………………… 41 3.2.3 Durata e sedi dell’indagine …………………………………………. 43 3.3 Analisi dei dati e risultati ……………………………………………..…….. 43 3.4 Discussione e limiti ………………………………………………………… 52 4. CONCLUSIONE ……………………………………………………………….. 54 5. RINGRAZIAMENTI …………………………………………………………… 56 6. BIBLIOGRAFIA e sitologia ……………………………………………………. 57 7. ALLEGATI ……………………………………………………………………... 60
  • 3. II A chi affronta la vita con il sorriso, a chi vuole sempre migliorare, a chi ama.
  • 4. III ABSTRACT Il bloodless coordinator care è una figura infermieristica ormai nota da tempo nel panorama assistenziale statunitense, e non introdotta invece nel nostro Paese, se non sperimentalmente in rare realtà. L’obiettivo di questa ricerca è quello di sondare la conoscenza da parte del personale infermieristico di questa nuova figura, rilevare i benefici ai pazienti, ai professionisti sanitari e alla struttura ospedaliera, che potrebbero derivare dall’introduzione del bloodless coordinator care anche in Italia. È stata effettuata una indagine conoscitiva in tre realtà ospedaliere italiane, rappresentanti il nord, il centro ed il sud del nostro Paese, attraverso la somministrazione di questionari rivolti a pazienti, infermieri e medici del servizio trasfusionale. I risultati mostrano una scarsa conoscenza di questo professionista a cui però si contrappone l’entusiasmo, la curiosità e l’interessamento nei suoi confronti da parte dei soggetti intervistati. Il 74,1% dei pazienti e il 92% degli infermieri vede infatti in maniera positiva l’introduzione del bloodless coordinator care nelle nostre strutture ospedaliere e lo ritiene un valido aiuto. Nonostante il personale ed i degenti apprezzino questa nuova figura, essa non risulta adeguatamente pubblicizzata, e ciò è da attribuire secondo la maggior parte, ad una concezione di infermiere che non lavora ancora per processi e che non gode della giusta autonomia. L’operato dell’infermiere, nonostante la formazione universitaria e il relativo aumento delle sue responsabilità, non viene adeguatamente considerato di rilievo. Occorrerebbe quindi tenere dei corsi di formazione per permettere al personale infermieristico di conoscere questa figura e di poterla successivamente introdurre nelle nostre realtà ospedaliere per determinare una assistenza di qualità, attenta al buon uso del sangue e ad una sua corretta gestione, vicina alle preferenze dei pazienti e che coinvolge tutti i professionisti sanitari, nonché determinante un risparmio economico per la struttura ospedaliera.
  • 5. INTRODUZIONE La passione per questa professione ed in particolare per l’area chirurgica, mi ha continuamente spinto ad effettuare ricerche per accrescere la mia cultura personale ed aggiornarmi circa le più recenti tecniche assistenziali e le nuove figure professionali. È così che mi sono imbattuta nel bloodless coordinator care, un infermiere che racchiude molti aspetti da cui sono particolarmente attratta: l’appartenenza all’area chirurgica, l’applicazione del corretto uso delle trasfusioni in chirurgia elettiva, l’attenzione nei confronti delle volontà espresse dai pazienti. Questa figura, infatti, nasce per permettere l’erogazione di una assistenza di alta qualità per quei soggetti che per diverse motivazioni rifiutano la trasfusione ematica e determinano quindi la nascita di una problematica assistenziale: diventa una difficoltà sia approcciarsi a questi malati, sia riuscire a garantire una assistenza in linea con i loro principi e le loro convinzioni. Attraverso questa figura, si è potuta garantire una buona assistenza a tali individui, e considerati il beneficio in salute ottenuto dal paziente, una più efficace collaborazione tra equipe di professionisti, una migliore gestione del paziente in tutte le fasi dell’assistenza e il risparmio economico, il campo di azione del bloodless coordinator care può essere esteso a tutti i pazienti chirurgici. Questo infermiere quindi, si occupa della gestione dei pazienti che si sottoporranno ad un intervento chirurgico in elezione e che per la natura dell’intervento sono esposti al rischio di ricevere una trasfusione ematica. Attraverso diverse metodiche di risparmio sangue, farmaci per la stimolazione della produzione di globuli rossi, prevenzione dell’anemia pre-operatoria e moltissime altre tecniche, è possibile ridurre al minimo il rischio di essere trasfusi. Si evitano in questo modo il pericolo di trasmissione di malattie infettive, di accusare malori o reazioni avverse alle trasfusioni, si attenua l’ansia e la preoccupazione che il paziente esprime nei confronti dell’infusione di sangue omologo, si ottiene una riduzione dei giorni di degenza e del costo del ricovero, oltre ad un risparmio di emazie, un salvavita purtroppo non facile da reperire a causa della carenza di donatori. Un vantaggio quindi per il paziente e per la struttura ospedaliera, non solo in termini economici ma soprattutto in qualità dell’assistenza. E il profitto non finisce qui: il bloodless coordinator care si occupa della formazione ed informazione del paziente, della sua famiglia o del caregiver, circa le tecniche di risparmio sangue pensate per il suo caso clinico. E’ responsabile inoltre della formazione dei colleghi infermieri e di tutti gli altri professionisti coinvolti nell’assistenza, organizzando corsi, seminari, conferenze e distribuendo materiale su
  • 6. 2 cui apprendere ed aggiornarsi. Si impegna infine, ad elaborare protocolli e linee guida secondo le più recenti evidenze scientifiche. Dedicare tempo al paziente è la chiave per migliorare davvero l’assistenza ed il bloodless coordinator care prende in carico il paziente dalla pre-ospedalizzazione al follow-up, e lo segue durante l’intero percorso di guarigione. Una figura che si interessa in maniera olistica del malato, indispensabile alle diverse equipe coinvolte nell’assistenza, utile alla struttura ospedaliera. Un infermiere responsabile, capace, formato e volenteroso.
  • 7. 3 CAPITOLO 1 1. LA CHIRURGIA SENZA SANGUE La chirurgia senza sangue, anche chiamata “chirurgia pulita” o “bloodless surgery”, è la nuova frontiera della chirurgia. Essa consiste in una serie di azioni, tecniche, strumenti e dispositivi specifici che mirano ad effettuare interventi chirurgici senza ricorrere all’uso di trasfusioni ematiche omologhe. Attraverso l’uso di farmaci, tecniche chirurgiche innovative, specifiche macchine elettromedicali appositamente realizzate, team multidisciplinari preparati e cooperazione con il paziente stesso, è possibile ridurre drasticamente l’utilizzo di sangue omologo sia negli interventi chirurgici considerati a basso rischio emorragico, fino agli interventi più complessi come quelli ortopedici, o riguardanti la chirurgia toracica ed i trapianti . Alla chirurgia moderna si chiede una prestazione operatoria impeccabile ma anche sistemi che garantiscano elevati standard di sicurezza ed efficienza, nonché il rispetto dei principi etici, culturali, religiosi e giuridici dei pazienti, senza dimenticare l’aspetto economico della gestione degli interventi. Nonostante la sua moderna applicazione, la chirurgia senza sangue nasce negli Stati Uniti a metà del 1900. Nel 1957 fu il Dott. Denton Cooly il primo ad eseguire un intervento di cardiochirurgia senza l’utilizzo di trasfusioni. A 40 anni da questo evento, il Dott. Hyram Polk, direttore dell’American Journal of Surgery, pubblica un editoriale dove non solo cita l’intervento del Dott. Cooly, ma afferma che le medesime strategie emoconservative possono essere utilizzate in diversi tipi di interventi e che uno dei principali scopi della chirurgia dovrebbe essere l’attenzione al risparmio delle trasfusioni. I motivi che spinsero la realtà americana ad interessarsi delle tecniche di risparmio sangue furono molteplici, spesso riscontrabili in quelle che ancora oggi sono alla base della bloodless surgery. Partendo dal dilemma assistenziale posto dai Testimoni di Geova, che per motivi religiosi rifiutano categoricamente la trasfusione ematica, si è iniziato a sviluppare il pensiero dell’utilizzo di tecniche alternative a questa pratica. I Testimoni di Geova, hanno a lungo richiesto cure mediche pari, senza dover rinunciare alle loro credenze, e sono stati tradizionalmente la popolazione primaria a cui è stata rivolta la chirurgia senza sangue.
  • 8. 4 Già nell’ultima metà degli anni ’80, gruppi di fedeli appartenenti ai Testimoni di Geova, iniziarono a creare dei comitati in diverse città degli Stati Uniti. Il loro scopo era quello di confrontarsi con varie equipe mediche circa la possibilità di adottare interventi “senza sangue”, nel rispetto della loro religione e delle loro credenze. Diversi operatori sanitari interni agli ospedali, vennero a conoscenza di questo progetto e molti decisero di parteciparvi. Ma la chirurgia senza sangue non è rivolta esclusivamente ai Testimoni di Geova. La paura delle malattie trasmissibili per via ematica, ha infatti spinto altri pazienti a chiedere che i loro interventi chirurgici venissero eseguiti senza l’uso di una trasfusione. Considerando poi l’incremento del fabbisogno di trasfusioni, non supportato da un adeguato numero di donatori, i rischi legati all’infusione, da quelli infettivi alla possibilità di sviluppare reazioni emolitiche, non emolitiche ed allergiche, e non tralasciando il costo considerevole delle banche del sangue e dei centri trasfusionali, si è approdati all’elaborazione di una chirurgia pulita realizzabile per tutti i pazienti. 1.1 Trasfusioni omologhe: complicanze, rischi e limiti. Credenze, miti e convinzioni sono state legate al sangue fin dall’antichità. Nella preistoria esso era connesso simbolicamente al concetto di vita, utilizzato come pigmento per dipingere e considerato apotropaico. Questo valore gli è stato attribuito anche dagli ebrei, infatti come viene riportato nell’Antico Testamento “Io sono il Signore! Il sangue sulle vostre case sarà il segno che voi siete dentro: io vedrò il sangue e passerò oltre, non vi sarà per voi flagello di sterminio, quando io colpirò il paese d'Egitto” (Es 12, 12-13). Il sangue scorre nella mitologia e nelle leggende greche e romane: dal sangue del mostro Medusa, si fa risalire la nascita del cavallo alato Pegaso e del corallo rosso dei nostri mari; da quello del dio Urano invece, la creazione della stirpe dei Giganti e delle Ninfe Melie, e molti altri racconti del poeta Ovidio individuano il sangue come fluido miracoloso. Diversi esperimenti furono condotti facendo bere gocce di sangue o tentando trasfusioni tra animali o da un animale all’uomo, ma solo nel 1818 il ginecologo James Blundell effettuò con successo la prima trasfusione ematica su una donna con grave emorragia post partum,
  • 9. 5 infondendo il sangue del marito. Si susseguirono studi sul sangue e sulle trasfusioni, finché il medico Karl Landsteiner non individuò i gruppi sanguigni, scoperta che gli valse il premio Nobel per la Medicina nel 1930. Successivamente egli identificò anche il fattore Rh. Le due guerre mondiali spronarono gli studiosi a ricercare nuove e migliori tecniche trasfusionali da utilizzare nei campi di battaglia, e proprio a causa dei due conflitti, si osservò il grande sviluppo di questa neonata scienza trasfusionale. Inizialmente la tecnica utilizzata prevedeva una trasfusione “da braccio a braccio” poiché non erano conosciute le metodiche per impedire la coagulazione del sangue, successivamente con le ulteriori scoperte, fu possibile immagazzinare il sangue per poi infonderlo. Oggi la medicina trasfusionale ha raggiunto livelli di efficacia altissimi grazie ai molti studi condotti e alle scoperte scientifiche che si sono susseguite. Le linee guida internazionali e nazionali sempre aggiornate, le ultime sono state elaborate nel 2014 dal Ministero della Salute, permettono che la tecnica trasfusionale raggiunga standard elevati di sicurezza. Nonostante ciò la trasfusione rimane una pratica non esente da rischi e complicanze. L'emovigilanza è il sistema di procedure volte alla rilevazione e al monitoraggio delle reazioni gravi e degli eventi avversi gravi relativi al processo trasfusionale e comprende anche la sorveglianza delle malattie infettive trasmissibili con la trasfusione. Questo sistema nasce per raccogliere segnalazioni, dati e informazioni ed è stato elaborato dal SITRA, Sistema Informativo dei servizi Trasfusionali. In questo modo viene effettuata una sorveglianza epidemiologica dei donatori e delle loro reazioni indesiderate gravi, e vengono registrati gli incidenti e gli effetti indesiderati gravi che si verificano sui riceventi. Le reazioni trasfusionali che possono verificarsi sul ricevente, si raggruppano in tre tipologie: 1) reazioni emolitiche acute; 2) reazioni trasfusionali emolitiche ritardate; 3) reazioni trasfusionali non emolitiche. 1) Le reazioni emolitiche acute si caratterizzano per la loro rapida comparsa. Le prime manifestazioni si verificano immediatamente dopo l’inizio dell’infusione o più frequentemente, a circa un’ora dall’inizio della trasfusione. La sintomatologia che il paziente accusa può andare dalla difficoltà respiratoria, alla comparsa di brividi e piressia, possono essere presenti arrossamenti della cute del volto e della zona lombare. Possono comparire i segni dello shock, con polso debole e frequente, dispnea, cute fredda e sudata, ipotensione,
  • 10. 6 nausea a cui può associarsi la comparsa di emoglobina libera nel plasma e nelle urine. Queste reazioni accadono a causa di una incompatibilità del gruppo AB0 oppure a causa della presenza di anticorpi irregolari. Se l’eziologia è da ricondurre all’incompatibilità del gruppo sanguigno, si determinerà nel ricevente una emolisi intravascolare seguita dall’attivazione del sistema del complemento, e quindi l’eritrocita viene colpito da un agente emolizzante e libera in circolo l’emoglobina. Nel caso in cui invece la reazione acuta è dovuta alla presenza di anticorpi irregolari, si verificherà una emolisi extravascolare attivata dai macrofagi a livello del midollo osseo, del fegato e della milza. 2) La reazione trasfusionale emolitica ritardata è una reazione che si manifesta a circa 1 o 2 settimane dall’avvenuta trasfusione. Spesso decorre misconosciuta o si presenta con una caduta del valore dell’emoglobina accompagnata da astenia. 3) Le reazioni trasfusionali non emolitiche sono quelle reazioni che non determinano l’emolisi dell’eritrocita ma possono determinare reazioni molto violente nel ricevente. Esse si differenziano in: reazioni allergiche, reazioni da contaminazione batterica, reazioni febbrili non emolitiche (FNHTR) e reazione del trapianto verso l’ospite.  Le reazioni allergiche avvengono verso un componente ignoto del sangue del donatore, e sono di solito dovute ad allergeni presenti nel plasma del donatore o, meno spesso, ad anticorpi provenienti da un donatore allergico. Queste reazioni si manifestano in genere con una modesta sintomatologia caratterizzata da orticaria, edema, talora vertigine e cefalea, che compaiono durante o subito dopo la trasfusione.  Le reazioni da contaminazione batterica possono complicare la trasfusione di tutti gli emocomponenti, anche del sangue autologo. Questa contaminazione può avvenire in tutte le fasi, dal momento della donazione o del predeposito, al momento dell’infusione. Le cause possono essere molteplici: la presenza di batteriemia asintomatica del donatore, una insufficiente disinfezione della cute al momento del prelievo, la contaminazione durante la preparazione o la conservazione, una contaminazione al momento dell’infusione.  La reazione febbrile non emolitica è la più frequente ed è caratterizzata dalla comparsa di brividi, febbre, cefalea, dolore lombare. È una situazione drammatica per il paziente, che però non è mai in pericolo di vita. La presenza di febbre deve sempre spingere gli operatori ad eseguire una diagnosi differenziale per evidenziare la causa determinante
  • 11. 7 l’aumento della temperatura corporea. Essa infatti può essere dovuta a farmaci, a una reazione emolitica o ad una reazione non emolitica.  La reazione del trapianto verso l’ospite (GVHD) consiste in una reazione immunologica dove nell’emocomponente trasfuso, le cellule immunocompetenti vitali del donatore permangono e il ricevente non è in grado di riconoscerle ed eliminarle. È una reazione rara ma molto grave, che determina una mortalità superiore al 90% a causa delle infezioni che sopraggiungono nel ricevente. I soggetti a rischio sono gli immunocompromessi come i neonati o i pazienti affetti da leucemie, ma anche gli immunocompetenti occasionalmente possono andare incontro a questa complicanza generalmente a seguito dell’infusione di emocomponenti provenienti da un parente stretto. L’unica arma per scongiurare questa temibile e per fortuna rara complicanza, consiste in una tecnica di prevenzione chiamata irraggiamento degli emocomponenti, che ha però alcuni svantaggi tra cui il costo elevatissimo e la determinazione di una ridotta scadenza degli eritrociti. Tra i rischi legati alle trasfusioni, quelli legati alla trasmissione di malattie infettive e virali è sicuramente il più noto. Le patologie che possono essere così trasmesse sono:  Epatite: l'epatite può manifestarsi dopo la trasfusione di qualsiasi emoderivato. Il rischio è stato significativamente ridotto dai test diagnostici per le malattie virali, dal processo di inattivazione virale e dall'uso di concentrati di fattore ricombinante. Inoltre i test di laboratorio per l'epatite sono richiesti per tutti i donatori.  HIV: è un retrovirus la cui trasmissione avviene oggi nel mondo nel 78,8% dei casi per via sessuale1 . La sua trasmissione però può avvenire anche per via ematica e quindi attraverso l’infusione di sangue infetto. Grazie ai test effettuati sul sangue del donatore, è raro che vengano somministrati emocomponenti infetti, ma non impossibile. Infatti nonostante i test, il donatore potrebbe risultare negativo poiché si trova nella fase precoce dell’infezione, ma trasmette la malattia attraverso il sangue appena depositato. È per questo che oltre ai test vengono rivolte al donatore domande circa comportamenti che potrebbero averlo esposto ad un alto rischio di contrarre questo retrovirus. 1 Dati epidemiologici del Ministero della Salute, 2011 reperibili all’indirizzo web: http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=198&area=aids&menu=vuoto
  • 12. 8  Citomegalovirus: il citomegalovirus (CMV) può essere trasmesso attraverso i globuli rossi del sangue trasfuso. Poiché è senza conseguenze o con effetti modesti, il test per la presenza di anticorpi anti-CMV non è richiesto per il donatore. Tuttavia, il citomegalovirus può essere responsabile di una malattia grave e mortale nei pazienti immunodepressi, che devono possibilmente ricevere prodotti ematici CMV-negativi, forniti da donatori negativi per anticorpi anti-CMV, oppure prodotti depleti di globuli rossi tramite filtrazione.  Malaria: la malaria viene facilmente trasmessa attraverso i globuli rossi infetti. Molti donatori sono inconsapevoli di avere la malaria: alcune varietà di questa malattia possono infatti rimanere latenti ed essere trasmesse anche a distanza di 10-15 anni. È necessario perciò chiedere a tutti i donatori se hanno mai sofferto di malaria o se sono vissuti in zone dove l'affezione è endemica. Vengono sospesi per 3 anni tutti i donatori che hanno contratto questa malattia o che sono immigrati o cittadini provenienti da paesi in cui essa è considerata endemica. Nonostante le aggiornate linee guida del Ministero della Salute del 2014, l’emovigilanza, le moderne tecniche di lavorazione delle donazioni, e la ricerca scientifica sempre attiva, la trasfusione a rischio zero non esiste. La volontà di evitare i rischi sanitari legati alle trasfusioni, ha spinto la medicina a ricercare procedure alternative, ma non è certo l’unica motivazione che ha mosso la comunità scientifica. Sicuramente la carenza di donatori, unica fonte per ottenere questo prezioso salvavita, è una di queste motivazioni. Specialmente nel periodo estivo si moltiplicano gli appelli ai cittadini, che vengono spronati a donare il sangue. Giornali, televisioni e radio incoraggiano la popolazione anche con l’aiuto di sponsor d’eccellenza come personaggi dello spettacolo, politici ed artisti. In Italia alcune regioni non sono autosufficienti, cioè non riescono a soddisfare tutte le richieste di trasfusioni, e per risolvere la carenza di emazie sono costrette ad usufruire del sistema di compensazione tra regioni. Secondo i dati del Centro Regionale Sangue, nel Lazio si continua a registrare un andamento negativo nel bilancio delle donazioni, il che ha spinto a richiedere, per il mese di luglio 2014, l’acquisizione di 1600 unità da altre regioni italiane. Il Lazio inoltre, ha aumentato l’approvvigionamento di sangue proveniente da fuori regione, del 50% rispetto al 2013 continuando quindi ad allontanarsi dall’obiettivo dell’autosufficienza.
  • 13. 9 La ricerca di tecniche alternative alla trasfusione, è motivata anche dall’aspetto economico. Attualmente il costo per l’acquisizione e l’elaborazione di una unità di sangue si stima tra i 337$ e i 658$2 . Il costo è destinato a salire a causa dell’aumento dei test che vengono effettuati sul sangue depositato, per individuare le potenziali patologie del donatore e per rendere il sangue più sicuro. A questi costi vanno poi aggiunti quelli che derivano dal trattamento delle possibili complicanze scaturite dopo la trasfusione, costi che sono però difficilmente quantificabili. Avvalendosi invece delle tecniche di risparmio sangue, si può determinare un risparmio economico per la struttura, come il Pennsylvania Hospital ha documentato, raggiungendo una riduzione del 16% dei costi chirurgici e una riduzione dei costi complessivi del 17% grazie ad un ridotto numero di giorni di degenza3 . 1.2 Principali tecniche di risparmio sangue. 1.2.1 Il predeposito: La maggior parte degli individui adulti in buone condizioni generali di salute e con valori di emoglobina nella norma, se sottoposta ad intervento chirurgico, generalmente non richiede terapia trasfusionale. Infatti il volume intravascolare viene mantenuto attraverso l’infusione di soluzioni colloidi e cristalloidi e la perdita ematica risulta inferiore a 1000 ml. Non solo il SIMTI, Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia, nelle “Raccomandazioni sulla trasfusione perioperatoria” del 2010, sottolinea l’importanza di evitare le trasfusioni e di applicare ogni ragionevole sforzo almeno per diminuirne il numero, ma se ne occupa anche la legge italiana. La legge 219 del 21 ottobre 2005 infatti, disciplina le attività trasfusionali e prevede che vengano applicate tecniche alternative alla trasfusione allogenica. Tra queste tecniche vengono citate l’autotrasfusione ed il recupero peri-operatorio del sangue. 2 Morgan TO. Cost, quality, and risk: measuring and stopping the hidden costs of coronary artery bypass graft surgery. Am J Health Syst Pharm. 2205 – See more at: http://www.nursingcenter.com/Inc/journalarticle?Article_ID=728051#sthash.Nmi1T6wx.dpuf 3 Ford P, Mastoris J, Badani K, Columbus M. Profitability of medical procedures without the use of transfusion support. Blood. 2004 – See more at: http://www.nursingcenter.com/Inc/journalarticle?Article_ID=728051#sthash.Nmi1T6wx.dpf
  • 14. 10 Per ogni intervento chirurgico elettivo, per il quale si prevede la potenziale necessità di una trasfusione, dovrebbe essere predisposto un programma integrato per prevenire l’anemia peri- operatoria sfruttando ematinici, EPO, agenti farmacologici per supportare l’emostasi, volume expanders e raccolta di sangue autologo. La donazione pre-operatoria del sangue autologo (DPSA) consiste nella raccolta e nello stoccaggio del sangue del paziente, prima che egli venga sottoposto ad un intervento chirurgico programmato. Questa donazione è quindi una riserva che può essere somministrata in caso di anemizzazione post-chirurgica. La DPSA è una tecnica che si è sviluppata negli ultimi trent’anni e che oggi sta attraversando un rapido declino. Il suo ruolo infatti è stato esaltato negli anni’80 a causa dell’allarme derivante dal rischio di trasmissione del virus dell’HIV, in quegli anni appena individuato, ed ha subito oggi un ridimensionamento in seguito all’aumento del livello di sicurezza del sangue allogenico, all’introduzione di tecniche più recenti come il recupero peri-operatorio del sangue e all’analisi costo – beneficio che ha evidenziato un basso rapporto tra le unità depositate e quelle effettivamente trasfuse. I rami chirurgici che maggiormente utilizzano questa tecnica sono: chirurgia ortopedica, vascolare, urologica e cardiotoracica. Questa tecnica possiede diversi vantaggi: primo tra tutti è sicuramente la riduzione del rischio di trasmissione di patologie infettive, ma anche l’assenza di formazione di alloanticorpi antieritrocitari associati alla trasfusione omologa. Ci sono però alcuni svantaggi: rispetto alla donazione omologa, risulta aumentato il rischio di sviluppare reazioni avverse o di sviluppare una anemia iatrogena. Al pari delle donazioni omologhe, esiste il rischio che si verifichino reazioni emolitiche acute, ritardate o non emolitiche. Statisticamente inoltre è stato rilevato che i pazienti che nel periodo pre-operatorio donano il sangue sono maggiormente esposti alla probabilità di ricevere le trasfusioni nel post-operatorio. Il predeposito è una tecnica che viene incoraggiata per particolari tipologie di pazienti:  Pazienti con gruppo sanguigno raro, per i quali risulta difficile ottenere sangue compatibile;  Pazienti con alloimmunizzazioni multiple;  Pazienti con diatesi emorragica;  Pazienti che per motivi personali rifiutano la trasfusione di sangue allogenico.
  • 15. 11 È una procedura che non può essere effettuata su alcuni soggetti come in coloro che presentano leucocitosi, batteriemia o sono esposti a un grave rischio di sviluppare quest’ultima. Diverse patologie escludono dalla donazione autologa come: epilessia, angina instabile, cardiopatie congenite cianotiche, stenosi aortica severa, vascolopatia occlusiva cerebrale severa e ipertensione severa non controllata. Ogni donazione di sangue autologo deve essere poi regolata in base alle caratteristiche del paziente, ad esempio è da scoraggiare il predeposito in soggetti di età inferiore ai 10 anni o superiore ai 75 anni e in individui il cui peso corporeo è inferiore ai 50 kg il volume di sangue prelevato deve essere ridotto. Non si suggerisce di ottenere sangue tramite la tecnica del predeposito in quei pazienti che risultano positivi ad alcune malattie trasmissibili come HCV, HBV o HIV a causa della possibile esposizione degli operatori a questi agenti e a problemi che potrebbero scaturire a causa di scambi delle unità raccolte. Inoltre il DPSA dovrebbe essere proposto solo in interventi chirurgici in cui la data dell’operazione è certa e in quei pazienti il cui valore dell’emoglobina risulta tra 120 e 145 g/dL negli uomini e 110 e 145 g/dL nelle donne. Le unità depositate, qualora non vengano utilizzate, non possono essere infuse come sangue omologo in altri pazienti, ma vanno smaltite ed eliminate. Infine il paziente verrà informato, tramite un consenso scritto, riguardo la procedura a cui sta per sottoporsi. A questo consenso scritto si aggiunge una spiegazione verbale e il chiarimento di eventuali dubbi o problematiche esposti dal paziente. 1.2.2 Tecniche chirurgiche e anestesiologiche: Il recupero intra-operatorio (RIO), è una tecnica di risparmio sangue che permette di recuperare il sangue perso durante la seduta operatoria ed infonderlo nuovamente nel paziente. Un macchinario apposito permette questo recupero. Il sangue viene aspirato e anticoagulato, passa poi nel reservoir di raccolta, successivamente attraverso filtri micro aggreganti di diametro variabile giunge nella bowl di separatori cellulari e viene concentrato attraverso la centrifugazione, infine viene lavato con soluzione fisiologica e reinfuso al paziente. Occorre prestare attenzione ai valori delle pressioni utilizzate, infatti si suggerisce di mantenere la pressione di aspirazione del sangue dal campo operatorio tra 80 e 120 mmHg, a
  • 16. 12 meno che non occorra aspirare una emorragia improvvisa, il che permette all’operatore di portare la pressione per un breve periodo fino a 150 mmHg. Una pressione troppo alta per un periodo prolungato infatti, genererebbe l’emolisi e quindi una aspirazione non corretta. Per evitare la formazione di schiuma invece, è consigliato l’utilizzo di dispositivi con un foro di aspirazione di grande diametro da immergere direttamente nel sangue. Il sangue aspirato quindi, viene anticoagulato tramite l’utilizzo di farmaci e concentrato nella bowl. La concentrazione determina l’eliminazione di plasma, piastrine e soluzioni irriganti usate durante l’intervento, e dal 70% al 90% dei contaminanti. Infine il lavaggio con soluzione fisiologica permette di rimuovere i contaminati rimasti e i frammenti biochimici come i prodotti derivanti dalla degradazione del fibrinogeno e della fibrina, enzimi proteolitici, batteri, endotossine, leuciti attivati, ioni metallici e frammenti derivati da protesi ortopediche. Il recupero intra-operatorio può essere utilizzato in diversi tipi di chirurgia elettiva e negli interventi d’urgenza, quando si prevede una perdita ematica intorno a 800-1000 mL o dove la perdita è superiore al 20% della volemia del paziente. Gli ambiti in cui è utilizzata questa tecnica, spaziano dalla cardiochirurgia alla chirurgia ortopedica, quella vascolare ed ostetrica, la neurochirurgia e in alcuni casi anche la chirurgia oncologica. In particolare nella branca ortopedica, il recupero intra-operatorio risulta essere molto utilizzato, insieme al predeposito. La tecnica del RIO ultimamente è stata promossa ancora di più in seguito alle recenti ricerche che hanno dimostrato come questa procedura sia migliore per costo – efficacia e come i pazienti sottoposti a recupero intra-operatorio abbiano un minor rischio di subire una trasfusione allogenica rispetto a quelli sottoposti al predeposito. Si suggerisce quindi il recupero associato ad altre tecniche di risparmio sangue: farmaci e metodologie chirurgiche ed anestesiologiche. Questa tecnica annovera tra gli altri vantaggi, quella di essere accettata da alcune categorie di pazienti che per motivi religiosi, come i Testimoni di Geova, o motivazioni personali, rifiutano la trasfusione. In particolare i Testimoni di Geova sono favorevoli a questa modalità di recupero sangue purché il circuito di raccolta del sangue, quello di separazione e le unità recuperate, formino un circuito chiuso in continuità con il circolo ematico del soggetto. Vi sono alcune controindicazioni all’utilizzo del RIO dovute alla presenza di soluzioni, farmaci o agenti contaminanti sul campo operatorio come frammenti ossei, feci, urine, liquido amniotico. Sui pazienti che presentano malattie ematologiche come talassemia e anemia a cellule falciformi, inoltre, non può essere applicata questa metodologia di risparmio sangue.
  • 17. 13 La complicanza che maggiormente potrebbe insorgere durante la pratica di questa tecnica è l’embolia gassosa, che si presenta quando la sacca di reinfusione primaria è direttamente connessa all’accesso vascolare del paziente. La presenza di tumori maligni non esclude completamente il paziente dal sottoporsi a questa procedura. La presenza di cellule tumorali in circolo non è correlata ad una riduzione della sopravvivenza dopo l’intervento chirurgico perché solo una piccola parte di queste cellule ha capacità di determinare metastasi. Il recupero può quindi essere effettuato in presenza di neoplasie maligne purché la successiva trasfusione delle emazie concentrate dal RIO avvenga mediante filtri da leucodeplezione e sia preceduta da irradiazione delle stesse. Il recupero post-opratorio è un’altra tecnica anche nota con l’acronimo RPO. Consiste nel raccogliere in un apposito contenitore, il sangue che il paziente perde attraverso i drenaggi, e reinfonderlo. Può avvenire attraverso due sistemi: il sistema non wash attraverso cui il sangue viene trasferito dai drenaggi al contenitore che è collegato direttamente al set di infusione. Il sangue viene perciò reinfuso senza subire ulteriori trattamenti, viene infatti solo filtrato attraverso due filtri, uno per i macro aggreganti e la fibrina e l’altro per i micro aggreganti. Non è necessario l’utilizzo di antiaggreganti in quanto il sangue recuperato è privo di fibrinogeno. I mezzi impiegati risultano facili da utilizzare, semplici ed economici. Attraverso il sistema wash invece, si utilizzano specifici apparecchi che permettono la centrifugazione del sangue, l’eliminazione del surnatante ovvero di tutto ciò che rimane in sospensione dopo la centrifugazione, il lavaggio degli eritrociti e la loro sospensione in soluzione salina. Questo secondo metodo risulta sicuramente meno economico, non solo a causa di apparecchiature sofisticate necessarie per effettuarlo, ma anche per la necessità di addestrare il personale all’utilizzo di tale dispositivo. Il sangue raccolto mediante RPO non è comparabile al sangue venoso in quanto è diluito e può contenere particelle lipidiche, frammenti ossei, emoglobina libera ed una serie di sostanze come fattori della coagulazione attivati, prodotti di degradazione della fibrina e mediatori della flogosi che possono determinare reazioni avverse. Per quanto riguarda il sangue “non lavato”, i livelli di eritrociti, piastrine e leucociti sono inferiori rispetto a quelli presenti nel sangue venoso. Sono inoltre presenti fattori della coagulazione attivati e prodotti di degradazione del fibrinogeno che possono determinare alterazioni della coagulazione sia in senso trombotico che emorragico qualora il sangue così recuperato venga reinfuso. Nonostante questo, la maggior parte degli studi ha riportato un
  • 18. 14 numero limitato di complicazioni severe sorte dopo la reinfusione di sangue mediante RPO non wash, ma la discussione sulla sicurezza di questa tecnica è tuttora oggetto di discussione. Per ridurre quindi il rischio di sviluppare reazioni avverse, si suggerisce di effettuare il recupero post-operatorio non wash seguendo alcuni provvedimenti: il periodo di raccolta del sangue da reinfondere non deve superare le sei ore dal momento della conclusione dell’intervento, il volume massimo reinfuso non può superare i 1000 mL, ed infine occorre far sedimentare il sangue per venti minuti dal momento in cui è stato raccolto. A causa del numero limitato degli studi effettuati ed esaminati, come afferma il SIMTI nelle “Raccomandazioni sulla Trasfusione Perioperatoria” del 2010, “il sangue non lavato (non wash) rappresenta tuttavia un prodotto di qualità molto variabile […] e il suo utilizzo nell’ambito del RPO non è da considerarsi sufficientemente sicuro ed efficace, e non appare vantaggioso dal punto di vista economico” e ancora, che invece “nel caso del sistema wash il sangue […] è un concentrato di eritrociti normalmente funzionanti e vitali, privi di sostanze bioattive contaminanti. Tale prodotto risulta conforme agli standard di medicina trasfusionale, appare efficace, non espone il ricevente al rischio di reazioni avverse e, se utilizzato in presenza di perdite rilevanti, risulta vantaggioso dal punto di vista economico”. Controindicazioni assolute all’utilizzo di tale procedura, sia secondo il sistema wash che non wash, sono la presenza di contaminazione batterica del campo operatorio e presenza di alterazioni ematologiche del paziente quali talassemia ed anemia falciforme. I vantaggi evidenziati dal SIMTI, secondo una meta-analisi effettuata nel 2006, che ha analizzato i risultati degli studi randomizzati, sono la riduzione del numero di pazienti che necessitano di una trasfusione di sangue allogenico. La percentuale di diminuzione dell’esposizione media al rischio di trasfusione di sangue allogenico nella chirurgia ortopedica è del 58%. Inoltre l’uso di questa tecnica non sembra aumentare né le giornate di degenza né le complicanze post operatorie severe come la trombosi, le infezioni o l’insufficienza renale. Infine dal punto di vista dell’efficacia, della sicurezza e dei costi, l’uso del RPO è giustificato nella chirurgia ortopedica maggiore, ma non sembra utile nella cardiochirurgia e chirurgia vascolare se non per casi limitati come per i pazienti che rifiutano le trasfusioni. Diversi sono gli accorgimenti chirurgici che possono essere utilizzati per contenere le perdite ematiche. Essi vanno dall’utilizzo dell’elettrobisturi, che permette di effettuare contemporaneamente il taglio chirurgico e l’emostasi dei piccoli vasi, e il bisturi laser che senza toccare il tessuto, lo taglia e lo vaporizza, senza manipolazioni.
  • 19. 15 Esso è in grado di suturare un vaso di un millimetro di diametro in un decimo di secondo. Un'altra tipologia di bisturi, quello ad ultrasuoni, è anch’essa utilizzata per contenere le perdite ematiche in quanto permette di ottenere un effetto di coagulazione e dissezione in quasi totale assenza di fumo. Assicura precisione nel taglio e nella sutura, diminuisce il dolore post-operatorio e praticamente annulla la necessità di ricorrere a trasfusioni ematiche grazie ad una emostasi rapida e perfetta. Per ridurre il ricorso a trasfusioni ematiche, possono essere applicate diverse tecniche come l’anestesia ipotensiva, ottenuta farmacologicamente attraverso l’anestesia epidurale o spinale, che permette di contenere le perdite di sangue riducendo la pressione sistolica fino a 80-90 mmHg e quella media fino a 65-50 mmHg. Allo stesso scopo può essere diminuita anche la pressione venosa centrale. Occorre poi evitare l’ipotermia perioperatoria preriscaldando le soluzioni da infondere e scaldando meccanicamente il paziente, per diminuire sia la possibilità che si verifichi l’insufficienza d’organo, sia il sanguinamento. 1.2.3 Tecniche educazionali e farmacologiche: In associazione a tecniche maggiori di risparmio sangue precedentemente citate, ve ne sono altre che si utilizzano già nel pre-operatorio, per la correzione ad esempio di alcuni valori ematici, o nell’intra-operatorio. Consistono in farmaci che vengono somministrati al paziente o in particolari tecniche chirurgiche e anestesiologiche che mirano al risparmio di sangue, al mantenimento di valori ematici nei range prestabiliti, e quindi alla riduzione o eliminazione della pratica trasfusionale. 1. Prevenzione dell’anemia: Per ridurre il ricorso a trasfusioni di sangue con lo scopo di risolvere il quadro anemico del paziente, si possono intraprendere diverse misure: monitorare costantemente il soggetto identificando e correggendo prontamente i difetti della coagulazione, ottimizzare la cessione di ossigeno ai tessuti mantenendo una adeguata gittata cardiaca ed eventualmente instaurando l’ossigenoterapia, contenere il consumo di ossigeno da parte dei tessuti attraverso sedativi, analgesici e miorilassanti. Inoltre è possibile ottimizzare l’eritropoiesi somministrando ferro ed EPO. Infine, è
  • 20. 16 necessario contenere le perdite ematiche iatrogene effettuando esclusivamente i prelievi ematici essenziali per i test di laboratorio e compiendo esami multipli sul singolo prelievo. Infatti, secondo uno studio del 20074 , i ripetuti prelievi ematici rappresentano una elevata causa di anemizzazione, tale che fino al 30% delle trasfusioni effettuate in unità di terapia intensiva sono state causate proprio da prelievi di sangue ripetuti e non essenziali. 2. Ferro: In caso di perdite massive di ferro, la terapia orale raramente è in grado di ristabilire il valore fisiologico e risulta quindi necessario intraprendere l’infusione endovenosa. La terapia con il ferro può essere utilizzata in caso di emorragie per i pazienti che rifiutano di sottoporsi a trasfusioni di sangue. Studi recenti, riportati dal SIMTI, hanno dimostrato che la somministrazione endovenosa ha determinato enormi benefici nei pazienti, tant’è che questa modalità è oggi vista con rinnovato interesse ed entusiasmo. Il ferro inoltre potenzia la risposta eritropoietica dell’eritropoietina, che può quindi essere ridotta nel dosaggio. Tra gli svantaggi si ricorda il fatto che alla somministrazione endovenosa di ferro destrano ad alto peso molecolare si associa un aumentato rischio di eventi avversi come reazioni allergiche ed infezioni. Hanno invece una maggiore sicurezza il ferro destrano a basso peso molecolare, il ferro sucroso e il gluconato ferrico. 3. Eritropoietina (EPO): E’ un ormone ed è il principale responsabile della regolazione della produzione di eritrociti. Fisiologicamente l’ipossia stimola l’incremento della produzione di EPO. La somministrazione di questo ormone avviene nei soggetti il cui valore di emoglobina risulta inferiore al range fisiologico, sia per permettere al paziente di effettuare la donazione autologa in previsione di un intervento in chirurgia elettiva e ottimizzare quindi la donazione, sia per quegli individui che non si sottopongo a predeposito ma necessitano di una correzione dei valori ematici. Poiché non c’è un consenso unanime circa la dose di EPO raccomandata da somministrare, e a causa del costo elevato, non è effettuato un suo uso abituale nel pre-operatorio a meno che il paziente non soffra di insufficienza renale o rifiuti le trasfusioni per motivi religiosi. 4 Ezzie ME, Aberegg SK, O’Brien JM. Laboratory testing in the intensive care unit. Crit Care Clin. 2007.
  • 21. 17 4. Acido epsilon amino caproico e acido tranexamico: Per prevenire e correggere i difetti associati a coagulopatia, è possibile utilizzare gli inibitori della fibrinolisi acido aminocaproico e acido tranexamico. Risulta difficile valutare la relazione tra dose ed efficacia in quanto esistono ampie differenze di dosaggio negli studi analizzati. Sicuramente però questi inibitori sono efficaci come l’aprotinina e più economici di quest’ultima. L’aprotinina è stata impiegata a lungo ed efficacemente come prevenzione delle emorragie massive, ma è stata recentemente ritirata dal mercato in quanto responsabile dell’aumento di mortalità poiché poteva determinare infarto del miocardio, stroke ed encefalopatia cerebrale. 5. Desmopressina (DDAVP): La desmopressina è un analogo dell’ormone antidiuretico, ma con la caratteristica di una durata di azione più lunga e senza effetti vasocostrittori. La DDAVP favorisce il rilascio del Fattore di von Willebrand e l’aumento in circolo del Fattore VIII della coagulazione. 6. Terapia con fluidi: Per correggere lo shock ipovolemico conseguente ad una emorragia massiva, l’infusione di cristalloidi e colloidi risulta la tecnica migliore per ristabilire la volemia e mantenere una pressione sanguigna adeguata. Il trattamento di prima scelta è costituito da soluzioni di cristalloidi e colloidi non proteici, mentre la somministrazione di albumina al 5% è consigliata solo se la prima scelta è risultata inefficace o controindicata. 7. Emodiluizione acuta normovolemica: Consiste in una pratica autotrasfusionale introdotta negli anni ’70. Subito dopo l’induzione all’anestesia e prima dell’incisione chirurgica, vengono prelevati tre o quattro unità di sangue autologo e la volemia è mantenuta attraverso l’infusione di colloidi e cristalloidi. Successivamente le unità verranno reinfuse a seconda delle esigenze del paziente. Lo scopo di questa tecnica è ridurre l’ematocrito (Htc) per contenere la successiva perdita di globuli rossi. Era una procedura indicata per interventi in cui era prevista una perdita ematica superiore al 50% della volemia o non inferiore a 1500 mL, ma oggi tale pratica è in disuso in quanto diversi studi hanno dimostrato che non è diminuito il rischio di ricevere trasfusioni, anzi in alcuni casi è addirittura aumentato. 8. Crioprecipitato e fibrinogeno: A causa di una carenza acquisita di fibrinogeno, e in presenza di una emorragia, è possibile somministrare crioprecipitato autologo o allogenico, o fibrinogeno.
  • 22. 18 Quest’ultimo non è reperibile in Italia, ma può essere somministrato senza verificare la compatibilità del fattore Rh o del gruppo AB0, che invece va riscontrata prima dell’infusione di crioprecipitato. 9. Emocomponenti per uso topico: colla di fibrina: Questo componente è utilizzato in chirurgia da circa venti anni e riproduce in situ la fase finale della cascata coagulativa permettendo che la trombina attivi il fibrinogeno. Il SIMTI suggerisce di integrare la colla di fibrina con altre tecniche di risparmio sangue in quanto, secondo diversi studi, l’applicazione di questo presidio permette una riduzione delle trasfusioni allogeniche nel peri-operatorio e maggiori benefici in termini di risparmio sangue nel post- operatorio. 10. Acido folico: l’acido folico è la vitamina B9 che risulta fondamentale per la sintesi del DNA, delle proteine e per la formazione dell’emoglobina. Questa vitamina non è prodotta dal nostro corpo e deve perciò essere assunta attraverso il cibo, in particolare se ne trova in grande quantità all’interno delle verdure a foglia verde (spinaci, broccoli, asparagi, lattuga), delle arance (e il succo di arancia dal concentrato), dei legumi, dei cereali, della frutta come limoni, kiwi e fragole, e del fegato. Il processo di cottura però distrugge la grande maggioranza di folato presente nei cibi. In caso di carenza di questa vitamina è possibile somministrare degli integratori per via orale. 1.3 Rispetto alla persona e al credo religioso. Assai sentita è la problematica etica che obbliga tutti gli operatori in campo sanitario a rispettare i principi di autonomia, beneficienza, non maleficienza. I benefici della pratica medica risultano ottimali quando il personale medico e sanitario dimostrano attenzione massima per il rispetto di valori come l’onestà, l’integrità, il rispetto per i pazienti e l’impegno a perseguire esclusivamente il loro benessere. Le competenze specifiche di qualsiasi professionista in ambito sanitario, devono essere utilizzate al solo scopo di rispondere al meglio alla richiesta di aiuto del paziente, non solo nel curare la malattia ma anche nel promuovere la salute, prevenire le patologie, migliorare le funzioni compromesse e istruire e consigliare riguardo la propria malattia e prognosi.
  • 23. 19 In accordo con il principio di autonomia, il paziente è un individuo che ha il diritto di partecipare alle decisioni che riguardano l’assistenza alla sua persona, dopo aver ricevuto tutte le informazioni e le spiegazioni circa gli interventi a cui dovrebbe essere sottoposto. Le preferenze del paziente quindi, devono essere prese in considerazione in ogni decisione di trattamento. La costrizione delle scelte è moralmente accettabile soltanto quando le propensioni di una persona violano i diritti di un altra o qualora questo individuo risulti clinicamente incapace di intendere e di volere. Il principio di autonomia abbraccia anche la sfera psicologica oltre a quella prettamente clinica: la minaccia della malattia infatti, determina un senso di impotenza e di afflizione nel soggetto. Coinvolgerlo e spronarlo alla collaborazione, lo aiuta ad aumentare la sua autostima e a credere di poter avere un certo controllo almeno sulle cure. Egli non può scegliere se essere malato o sano, può però scegliere come curasi e quale terapia rispetta maggiormente le sue convinzioni, la sua cultura, la sua idea di buona qualità della vita. La pratica di ignorare o non tenere conto delle volontà del paziente, con lo scopo di migliorare il suo benessere o curare la patologia, è ormai superato. Questa pratica, nota come paternalismo, considera il principio etico di beneficienza, prioritario rispetto al principio di autonomia e risulta ampiamente in disuso grazie all’informazione e all’introduzione del consenso informato. L’informazione avviene in molti casi tramite un semplice colloquio, per poter rispondere a tutti i dubbi e le criticità poste dal paziente, ma deve essere obbligatoriamente elaborata anche in forma scritta per particolari situazioni previste dalla legge (per esempio Decreto Ministeriale 15/01/1991 in materia di terapia con plasmaderivati ed emoderivati; consenso obbligatorio anche per autorizzare interventi chirurgici, utilizzo di mezzi di contrasto e trattamenti e procedure altamente invasive.) I pazienti non hanno però diritto di chiedere che i medici forniscano un’assistenza controindicata, ad esempio un intervento chirurgico non necessario, trattamenti non ortodossi, o regimi farmacologici stravaganti, questo perché oltre al principio di autonomia, bisogna sempre rispettare anche il principio di beneficienza e di non maleficienza. Questi due principi etici appena citati, impongono agli operatori una valutazione accurata dei benefici di cui il paziente potrebbe godere, e andrebbero calcolati per qualsiasi intervento proposto. Inoltre questi, obbligano i medici e tutti gli altri professionisti a non attuare quelle pratiche che determinerebbero un danno al paziente o dove i danni potenziali superino di gran lunga i benefici determinabili.
  • 24. 20 Alcuni soggetti inoltre, effettuano scelte terapeutiche legate a tradizioni culturali diverse dalla cultura prevalente o legate alla religione, che possono portare gli operatori a mettere in dubbio le capacità mentali dei pazienti. In realtà questo falso giudizio nasce dalla non conoscenza, da parte dei sanitari, della cultura e delle convinzioni dei pazienti, i quali possono ritenere assurde o addirittura ripugnanti delle pratiche mediche largamente utilizzate. Il rifiuto da parte di queste persone di determinate procedure, non è in alcun modo riconducibile ad una incapacità mentale, a meno che ovviamente questa non sia clinicamente dimostrabile. Gli operatori quindi, dopo una accurata documentazione circa le credenze religiose o la cultura specifica di questi pazienti, devono elaborare percorsi di trattamento accettabili dal malato. Il caso probabilmente più noto è quello dei Testimoni di Geova, i quali sono certi delle loro scelte e convinzioni e sono ampiamente informati circa le conseguenze che le loro decisioni possono determinare sullo stato di salute. Essi sono consapevoli della loro patologia e non vogliono rifiutare tutte le tipologie di cure, al contrario desiderano essere aiutati, semplicemente non approvano una modalità di assistenza: quella legata alla trasfusione di emocomponenti. Invece di utilizzare il tempo a tentare di convincere il paziente a rinnegare una sua convinzione ormai radicata, gli operatori sanitari dovrebbero quindi adoperarsi nella ricerca di strategie alternative per soddisfare questa richiesta di assistenza. È così che nascono tecniche alternative alle trasfusioni, oggi largamente usate, non solo dai Testimoni di Geova.
  • 25. 21 CAPITOLO 2 2. BLOODLESS COORDINATOR CARE: UNA NUOVA FIGURA PROFESSIONALE Dal punto di vista della chirurgia e degli interventi, il quadro odierno risulta complesso e profondamente mutato rispetto al passato infatti, l’aumento dell’età media della popolazione ha determinato l’aumento consequenziale della richiesta di assistenza. Per poter assistere un numero molto più ampio di individui, c’è la necessità di un numero maggiore di tutti i professionisti sanitari. Inoltre, l’età media risulta aumentata, ma anche del numero di individui è maggiore, e cambia quindi la modalità di erogare assistenza. In sostanza: siamo di più, più anziani e vogliamo essere assistiti. Secondo il rapporto annuale Istat del 2014, l’aspettativa di vita in Italia è di 79,6 anni per gli uomini e 84,4 per le donne e secondo le statistiche mondiali di quest’anno5 , l’Italia è al quarto posto tra i Paesi più longevi. E non solo: di fronte ad una società cambiata, mutano anche le patologie che colpiscono la popolazione. Oltre la metà dei cittadini ultrasettantacinquenni soffre di patologie croniche gravi. Negli ultimi tempi inoltre, sono aumentati sia il numero di interventi chirurgici, sia l’età media di chi si sottopone a tali interventi. Si è poi evidenziata una crescita progressiva delle richieste di sangue omologo da trasfondere nel periodo peri-operatorio, a cui però non corrisponde un aumento delle donazioni di sangue. I donatori anzi scarseggiano e spingono il Ministero della Salute ad elaborare ogni anno una strategia di programmazione delle donazioni e un meccanismo di compensazione tra regioni. A questi dati epidemiologici, si devono poi aggiungere tutti quei pazienti che per motivi personali o religiosi, rifiutano le trasfusioni. La chirurgia moderna si è quindi prodigata nella ricerca di metodologie di risparmio sangue, ed è diventato obbligatorio per legge, attuare tutte quelle procedure per il suo uso corretto. Nasce così non solo una branca della chirurgia chiamata proprio “chirurgia senza sangue”, ma all’interno dei loro programmi, esiste un coordinatore specializzato e dedicato: il Bloodless Coordinator Care. È una figura infermieristica che mette in relazione l’equipe della chirurgia senza sangue e le volontà del paziente. Questa nuova figura è pienamente in accordo con il codice deontologico dell’infermiere, che individua nell’advocacy il fondamento filosofico della relazione infermiere – paziente. Gates, nel 1994, definì l’advocacy come “il supporto al paziente in tutte le situazioni assistenziali, per garantire i diritti e gli interessi del paziente in una sincera partnership dove gli infermieri 5 World Health Organization (WHO), World Health Statistics 2014, 15 maggio 2014, Geneva
  • 26. 22 vedono il paziente come un vero amico.” È proprio dell’infermiere quindi attuare l’attività di counseling, alleviare i timori del malato, aiutare quest’ultimo a raggiungere decisioni consapevoli riguardo il proprio stato di salute ed il percorso assistenziale da seguire. L’infermiere infatti, condivide qualsiasi scelta effettuata da un paziente adeguatamente informato, perché è convinto che solo lui sa cosa è bene per se stesso. La figura infermieristica, secondo questo fondamento, è l’intermediario tra il progetto di cura medica, il progetto di assistenza infermieristica ed il paziente. Ciò è possibile solo attraverso uno scambio continuo di informazioni tra equipe medica, infermieristica, paziente e persone per lui rilevanti, ponendo il soggetto bisognoso di assistenza come primo attore del suo percorso di salute. In continuità con il concetto di advocacy, nel Codice Deontologico dell’Infermiere, la figura del bloodless coordinator care risponde perfettamente anche la triplice natura del nursing: relazionale, educativa e tecnica. La natura relazionale consiste nella capacità dell’infermiere di entrare in empatia con il paziente e di creare un profondo rapporto di fiducia, tale per cui non solo il malato si fida e si affida alle cure del professionista, ma viene informato circa le diverse possibilità di trattamenti. Si entra perciò nella natura educativa, che individua l’infermiere come educatore e come responsabile dell’informazione al paziente. L’infermiere infatti, è il professionista che non solo istruisce il paziente, la sua famiglia, e il personale sanitario di supporto, ma si auto – educa attraverso la formazione continua e l’EBN, per poter essere in grado di fornire risposte adeguate alle richieste del paziente. Infine la natura tecnica del nursing riguarda tutte quelle procedure prettamente tecniche che si acquisiscono con la formazione universitaria, i corsi di aggiornamento e la pratica quotidiana. Il bloodless coordinator care riassume perfettamente in se stesso sia il principio di advocacy che quello relazionale ed educativo. Questa figura, infatti, si occupa non solo del coordinamento dei vari professionisti che intervengono nell’assistenza, ma anche di educare il paziente e la sua famiglia riguardo le procedure che possono essere adottate per risolvere le problematiche presenti.
  • 27. 23 2.1 La realtà statunitense: L’America è l’attore principale internazionale della medicina trasfusionale. Qui Karl Landsteiner, medico austriaco trapiantato a New York, lavorò all’Istituto di Ricerche Mediche Rockefeller e stupì la comunità scientifica con l’identificazione dei gruppi sanguigni AB0 e del fattore Rh. Indubbiamente questa scoperta ha permesso di salvare un numero vastissimo di vite, soprattutto poiché avveniva durante la seconda guerra mondiale, dove la presenza di numerosi feriti, richiedeva un massivo uso delle trasfusioni ematiche, rese finalmente possibili grazie a questa scoperta. Successivamente, di fronte a nuove evidenze scientifiche che rilevavano rischi, complicanze e limiti delle trasfusioni, l’America fu altrettanto pronta ad elaborare metodi alternativi per risolvere le problematiche mediche evidenziate e per soddisfare le volontà di quei pazienti che per motivi religiosi o personali rifiutavano l’uso di tale pratica. Dalla collaborazione tra alcuni ospedali e un gruppo di rappresentati dei Testimoni di Geova, che respingono categoricamente l’infusione di sangue omologo, nascono nella seconda metà degli anni ’80, dei programmi assistenziali bloodless, ovvero senza sangue. Oggi negli Stati Uniti esistono più di 100 centri di medicina e chirurgia senza sangue ed il loro numero continua a crescere. Non sono riservati esclusivamente ai fedeli di Geova, ma può accedervi chiunque rifiuti le trasfusioni. In ogni centro sono presenti medici, chirurghi e infermieri che costituiscono uno staff specializzato e praparato circa le moderne tecniche per minimizzare la perdita ematica ed evitare le trasfusioni. Figura perno all’interno di questi centri è il bloodless coordinator care. Questo infermiere, spinto dall’interesse verso la chirurgia e dalla volontà di offrire al paziente una assistenza dedicata, assume il ruolo di coordinatore, ma non esiste un percorso formativo specifico riconosciuto a livello universitario. Per poter intraprendere questo percorso quindi, è sufficiente la laurea in infermieristica e si richiede spesso una minima esperienza in reparti di chirurgia. Negli Stati Uniti, i singoli centri decidono se inserire o meno questa nuova figura professionale, ed effettuano quindi colloqui tra gli infermieri interessati a questa posizione di coordinamento e individuano i soggetti più adatti a ricoprire tale ruolo. A seguito di un corso di formazione, l’infermiere è quindi pronto per poter elaborare uno specifico bloodless program per il polo ospedaliero per cui lavora, seguendo le linee guida elaborate dal SABM, Society for the Advancement of Blood Management.
  • 28. 24 2.1.1 Profilo professionale del Bloodless Coordinator Care. Ogni centro di medicina e chirurgia senza sangue, elabora un profilo professionale per la figura del bloodless coordinator care. Al Temple University Hospital di Philadelphia, per ricoprire questo ruolo, è richiesta la laurea in infermieristica, cinque anni di esperienza in un reparto per acuti, ed è preferibile avere almeno due anni di esperienza in blood management ovvero in programmi per la gestione del sangue. E’ richiesta inoltre la conoscenza dei principali programmi operativi: Excel, Out look, PowerPoint e Word. Il bloodless coordinator care si occupa in particolare di tre aspetti fondamentali: 1. sviluppo di un programma di gestione del sangue (blood management program) 2. raccolta dati e miglioramento continuo della qualità del programma di gestione del sangue 3. educazione riguardo il programma di gestione del sangue. Per quanto riguarda il primo aspetto, il bloodless coordinator care sviluppa e mantiene un programma formale di gestione del sangue e sovrintende alla direzione ed elaborazione dei protocolli, creando lui stesso delle procedure e dei protocolli in base alla revisione sistematica della letteratura e delle evidenze scientifiche più recenti. Si occupa poi dei presidi e dei farmaci, possedendo piena libertà di gestione delle spese di approvvigionamento dei materiali, della tecnologia e dei prodotti farmaceutici. Nei confronti del paziente, il bloodless coordinator care è responsabile di tutte le fasi dell’assistenza, dall’accoglienza allo screening pre-operatorio ambulatoriale, al ricovero e infine al post-operatorio e al follow-up. L’infermiere è il primo che accoglie il paziente in ambulatorio, ascolta le sue esigenze, crea un rapporto di fiducia con lui e la sua famiglia e lo inserisce nel protocollo di ricovero della chirurgia senza sangue. Dopo aver eseguito solo quegli esami ematici strettamente necessari, in accordo con la politica di risparmio sangue, si programma un incontro con il paziente e i familiari (o il caregiver) per discutere dell’intervento chirurgico e delle alternative possibili per ridurre il rischio emorragico ed evitare così il ricorso alle trasfusioni ematiche. In questo colloquio vengono coinvolti anche altri professionisti, come il chirurgo o l’anestesista, per garantire una valutazione completa del paziente e decidere la strategia migliore per risolvere la problematica riportata dal soggetto. Il paziente adeguatamente informato, può quindi essere partecipe del miglioramento della propria salute e scegliere il piano terapeutico che maggiormente rispetta il suo credo religioso, la sua cultura e le sue volontà personali.
  • 29. 25 Oltre all’educazione sulle tecniche di risparmio sangue, vengono fornite dall’infermiere anche strategie alimentari o modificazioni dello stile di vita, come l’astensione dal fumo o una dieta con alimenti ricchi di ferro, che aiutano a migliorare quei valori ematici inferiori agli standard richiesti e permettono che il paziente giunga al giorno concordato per l’intervento chirurgico nelle migliori condizioni possibili. Tutti i dati del paziente, le indicazioni terapeutiche pre-operatorie (predeposito, ciclo di EPO..), i valori ematici e le loro modificazioni, vengono inseriti in uno specifico programma d’analisi chiamato blood administrator. Il secondo aspetto di cui si occupa il bloodless coordinator care infatti, è la raccolta dei dati e il miglioramento continuo della qualità del programma di gestione del sangue. Per fare ciò, l’infermiere monitora e documenta continuamente i progressi o le criticità che sopraggiungono nel paziente, collaborando con le altre figure professionali per la risoluzione dei problemi. Per conseguire performance di eccellenza, si avvale di organizzazioni internazionali come la Joint Commission International, gli standard dell’American Association of Blood Banks (AABB) o l’ente governativo statunitense FDA (Food and Drug Administration), che lavorano da anni per migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria, promuovendo standard rigorosi e collaborando con le università, le strutture ospedaliere e le agenzie sanitarie. L’infermiere si occupa poi, non solo dell’attuazione corretta del programma di gestione del sangue, ma anche che i progetti elaborati, vengano completati nel lasso di tempo previsto e concordato con l’amministrazione della struttura ospedaliera. Infine il terzo aspetto fondamentale di cui si occupa il bloodless coordinator care riguarda l’educazione circa il programma di gestione del sangue. L’educazione riguarda il paziente e la sua famiglia, a cui vengono fornite tutte le informazioni necessarie per poter comprendere le varie strategie emoconservative proposte e poter quindi scegliere quella per loro migliore, oltre ad una educazione riguardo l’alimentazione e la correzione dello stile di vita. L’educazione non è solo rivolta al paziente, ma anche ai diversi professionisti che partecipano all’assistenza: medici, chirurghi, altri infermieri, fisioterapisti, dietisti e personale di supporto. Il bloodless coordinator care infatti si occupa di individuare e sviluppare corsi ECM per medici e personale infermieristico, per renderli consapevoli dei progressi nella gestione del sangue e per sostenere la formazione continua. I colleghi infermieri risultano spronati ad approfondire autonomamente le proprie conoscenze, dopo aver seguito corsi specifici riguardo il blood management e le carenze in campo medico e chirurgico risultano superate.
  • 30. 26 L’infermiere subordinato al medico diventa un concetto ormai superato, in quanto entrambi colmano le lacune tramite una sincera collaborazione che mira esclusivamente ad un miglioramento della qualità dell’assistenza erogata. Infine, in quanto educatore, il bloodless coordinator care educa prima di tutto se stesso e si aggiorna sulle più recenti scoperte scientifiche in campo trasfusionale, diventando una risorsa per le diverse equipe che collaborano all’intervento chirurgico nelle varie fasi ed elaborando nuovi protocolli e procedure o aggiornando quelli già esistenti. 2.1.2 La storia di Jo Valenti: RN, Blood Management. Negli Stati Uniti, il sito www.noblood.org risponde dal 1996 alle preoccupazioni circa l’efficacia, il costo e la disponibilità di sangue, espresse da medici ed altri professionisti sanitari. Si tratta di una community dove, registrandosi, è possibile porre domande circa le alternative trasfusionali più recenti e più sicure o riguardo i nuovi dati sulla carenza di sangue, o su qualsiasi argomento che abbia come tema il sangue e il suo risparmio. Un team di esperti risponde, pubblica articoli, ed invita ad eventi e conferenze per permettere l’aggiornamento continuo dei colleghi sanitari. Questo sito permette inoltre di visualizzare un elenco delle strutture in cui è presente un programma di medicina e chirurgia senza sangue, da cui è possibile entrare nella pagina web personale della struttura ospedaliera ed informarsi circa le diverse branche della medicina di cui il centro si occupa. Tra queste specialistiche e tra i programmi che le strutture offrono, c’è anche il programma di gestione del sangue. Una pagina esclusiva è dedicata a questo tema, informando l’utente circa lo scopo della bloodless surgery e fornendo diversi contatti per avere maggiori informazioni, tra cui numero di telefono del reparto, l’e-mail e il modulo per richiedere un appuntamento. Inviando una e-mail, sono entrata in contatto con Jo Valenti, la bloodless coordinator care del Temple University Hospital di Philadelphia. Questa infermiera ha prontamente risposto al mio desiderio di conoscere ed approfondire la figura del bloodless coordinator care, inviandomi materiali già prodotti come pubblicazioni scientifiche, proiezioni in PowerPoint per studenti infermieri, copie di moduli dell’ospedale ed ha inoltre illustrato il ruolo ed i compiti del bloodless coordinator care nella realtà americana.
  • 31. 27 Nel 1997 un ospedale negli Stati Uniti promuove un colloquio di lavoro per una nuova posizione, finora inesistente. Anche se non pubblicizzato, è preferibile che il candidato appartenga ai Testimoni di Geova, a causa della delicatezza del progetto che si sta per realizzare. C’è infatti la volontà di creare una figura infermieristica che si occupi nello specifico di quei soggetti, in particolare Testimoni di Geova, che rifiutano categoricamente le trasfusioni ematiche e rappresentano quindi una nuova sfida assistenziale per la struttura ospedaliera. Dopo un solo colloquio, l’infermiera Jo Valenti viene assunta. Inizia così un grande lavoro prima di tutto su se stessa, in quanto questa figura professionale è una novità anche per Jo, che deve perciò informarsi e riuscire ad elaborare un programma di gestione sangue nel rispetto della volontà del paziente, perfetto dal punto di vista legale e preciso e completo dal punto di vista tecnico, elaborando protocolli, procedure e consensi informati prima inesistenti. Jo riesce a stabilire un ottimo rapporto con i pazienti che rifiutano le trasfusioni, in quanto facilitata dall’essere anche lei una devota praticante, e fa da tramite tra le volontà espresse dal paziente e le diverse equipe che partecipano all’assistenza. Riesce ad occuparsi non solo dell’aspetto relazionale, che permette che il paziente percepisca una assistenza di alta qualità, ma anche della gestione economica dei presidi per il risparmio del sangue e delle trasfusioni, e della gestione clinica, aggiornando continuamente le linee guida secondo le più recenti evidenze scientifiche. Nei primi sette anni dalla messa in atto del bloodless program, è stata evidenziata mortalità pari a zero tra i pazienti sottoposti a questo programma. Grazie a questi dati incoraggianti, tutti i sanitari della struttura si sono convinti dell’utilità e della grande efficienza ed efficacia del programma, ed hanno iniziato a ridimensionare le richieste di trasfusioni, sfruttando la competenza della bloodless coordinator care. Successivamente, per informare i pazienti e per coinvolgere non solo esclusivamente i Testimoni di Geova, ma tutti i soggetti sottoposti ad interventi chirurgici, Jo ha realizzato degli opuscoli informativi, dei video e ha pubblicato annunci sul giornale. È stata intervistata da giornali, tv e radio ed ha organizzato conferenze per medici ed infermieri per aumentare la conoscenza di queste nuove tecniche applicabili per un corretto uso del sangue ed una sua migliore gestione. In quel tempo esisteva una organizzazione chiamata National Association for Bloodless Medicine and Surgery (NAMBS), costituita da un gruppo multidisciplinare di volontari che
  • 32. 28 attraverso conferenze annuali tenute in tutto il Paese, promuoveva la conoscenza di strategie bloodless e informava circa le novità che ciascuno stava sperimentando nella pratica quotidiana. Successivamente il nome dell’organizzazione è mutato in Association for Blood Conservation (ABC). Nel 2001 un nuovo cambiamento sottolinea ancora di più l’importanza e l’utilità di questi programmi, con la nascita della Society for the Advancement of Blood Management (SABM). Si tratta di una organizzazione internazionale che si occupa della gestione del sangue e che si avvale dell’esperienza di medici, chirurghi, infermieri e farmacisti, il cui scopo è quello di preservare il sangue attraverso le più recenti tecniche e metodiche. Oggi la realtà statunitense è cambiata: insieme a programmi completamente senza sangue, pensati in principio esclusivamente per i Testimoni di Geova, ma utilizzati anche per altri soggetti che per motivi personali o culturali rifiutano le trasfusioni, si è evidenziata la necessità di una diversa gestione del sangue per tutti i pazienti, considerando i rischi e i limiti delle trasfusioni. Oggi, per tutte le situazioni cliniche quindi, gli operatori sanitari devono assicurarsi che una risorsa preziosa e non riproducibile in laboratorio come il sangue, sia usata con saggezza solo in quei pazienti per cui la trasfusione risulti l’unica opzione possibile, considerando i vantaggi e gli svantaggi di tutte le pratiche possibili. 2.1.3 Programma SABM: La letteratura medica fa emergere come ad una consapevolezza dei rischi legati alle trasfusioni, non corrisponda nella pratica quotidiana una restrizione di questa procedura. Per questo l’organizzazione professionale no-profit Society for Patient Blood Management (SABM) si occupa dell’organizzazione e dell’educazione riguardo i problemi clinici legati alle trasfusioni. Questa organizzazione ha coniato infatti il termine Patient Blood Management (PBM) per indicare tutte quelle azioni tempestive basate sulle evidenze scientifiche, che hanno come scopo quello di mantenere la concentrazione di emoglobina, ottimizzare l’emostasi e ridurre al minimo la perdita di sangue, migliorando così l’outcome del paziente. SABM ha quindi sviluppato un programma, l’Administrative and Clinical Standards for Patient Blood Management Programs: qui sono presenti gli standard da seguire
  • 33. 29 per la corretta elaborazione di un programma di chirurgia senza sangue. Occorre sottolineare che ogni paziente rimane diverso dall’altro, con problematiche, esigenze e quadro clinico proprio, e che quindi queste norme non devono essere utilizzate come base per prendere decisioni cliniche ma come indicatori di vantaggi e svantaggi riguardo la pratica della chirurgia senza sangue. Essi hanno come unico scopo quello di permettere l’elaborazione di un programma che comprenda tutte le attività legate alla gestione del sangue del paziente per poter ottimizzare i risultati clinici e migliorare la sicurezza del malato. SABM si rivolge con questo documento, ai professionisti e alle istituzioni che vogliono stabilire una formale organizzazione della gestione del sangue e che quindi necessariamente devono seguire questi standard. Gli standard individuati sono 12:  Standard 1: Leadership and Program Structure. Nel programma vengono individuate due figure perno: il direttore sanitario e il responsabile del programma o program manager. Il direttore sanitario rappresenta la guida dell’intero programma: si occupa dei rapporti tra l’amministrazione e l’avanzamento del progetto, del suo inserimento nella struttura organizzativa complessiva dell’ospedale, dei rapporti con gli altri professionisti e del monitoraggio dell’uso del sangue somministrato dai colleghi medici. Il responsabile del programma invece, è un infermiere (ma potrebbe anche essere un farmacista) che ha esperienza nel campo trasfusionale. Il suo ruolo combacia con quello del bloodless coordinator care. Entrambe le figure, infermiere e direttore sanitario, sono responsabili della revisione del programma e del controllo della qualità. Il bloodless coordinator care è affiancato da uno staff di medici, chirurghi, infermieri e altri professionisti che sarà necessario educare circa il programma, il loro ruolo, gli strumenti, i rischi e i benefici legati alla trasfusione e le tecniche per evitarla. L’infermiere individua anche le modalità per misurare l’impatto delle diverse strategie emoconservative sul paziente e sul bilancio economico della struttura. Il programma deve essere elaborato in forma scritta, devono essere sottolineati i suoi scopi, e deve essere in continuità con la mission aziendale.  Standard 2: Consent Process and Patient Directives. Poiché è reso obbligatorio dalla legge ottenere il consenso informato alla trasfusione ematica, risulta necessario ottenerne uno anche per coloro che rifiutano tale pratica.
  • 34. 30 L’ospedale infatti rispetta e supporta coloro che per motivi religiosi, culturali o personali respingono il ricorso alla trasfusione e li tutela di fronte alla legge. La Joint Commission richiede necessariamente la presenza di un consenso informato all’interno della cartella clinica, a meno che queste informazioni risultino sconosciute ai sanitari e non ottenibili a causa della necessità di un intervento in urgenza per salvare un paziente in pericolo di vita. Il consenso informato dovrebbe essere strutturato in modo che venga riportato il nucleo centrale delle informazioni riguardo rischi e benefici della trasfusione, vantaggi e svantaggi del rifiuto di tale procedura e alternative possibili. Lo scopo del consenso non è ottenere la firma, come purtroppo accade in molte realtà, ma permettere al paziente di conoscere le procedure, di scegliere a quale di questa sottoporsi e di poter chiarire ogni dubbio ponendo liberamente domande al personale preparato. Il consenso alla trasfusione può essere revocato in qualsiasi momento dal paziente, e così vale anche per il documento di rifiuto della trasfusione. Consensi particolari devono essere elaborati per i minori.  Standard 3: Blood Administration Safety. La terapia trasfusionale può essere somministrata in modo sicuro solo da professionisti adeguatamente formati, infatti la formazione e la competenza sono essenziali per garantire un prodotto di qualità e ridurre al minimo le complicanze. Le procedure per la donazione di sangue, utilizzate ad esempio per la tecnica emoconservativa del pre-deposito, devono essere conformi alla procedure vigenti del College of american Pathologist (CAP) e agli standard della Joint Commission International e dell’American Association of Blood Banks (AABB). Per documentare, raccogliere e quindi evitare le complicazioni verificatesi dopo una trasfusione, è opportuno creare uno specifico comitato che individui gli eventi sentinella, quelli near miss e gli errori significativi, in modo da riconoscere le cause remote o immediate che li hanno determinati ed eliminare o almeno diminuire il rischio di replica.  Standard 4: Review and Evaluation of the Patient Blood Management Program. Consiste in un piano per valutare l’efficacia del programma di gestione del sangue, che risulta integrato con la revisione della qualità. L’obiettivo non è solo quello di migliorare i valori ematici del paziente, ottimizzare il volume dei globuli rossi ed evitare le perdite ematiche ma riguarda soprattutto il miglioramento dei risultati. Infatti lo scopo ultimo della chirurgia senza sangue è raggiungere un miglioramento misurabile dell’assistenza e della cura del paziente.
  • 35. 31 Contribuiscono a completare il quadro del piano di valutazione, anche il conto delle giornate di degenza, del tasso di infezione, delle complicanze e della mortalità. Inoltre deve essere inclusa una stima anche dell’aspetto economico e quindi occorre considerare l’impatto che l’impiego di nuove tecniche emoconservative ha sul bilancio economico della struttura sanitaria.  Standard 5: Transfusion Guidelines and Peer Review of Trasfusions. Seguendo linee guida internazionali, ogni struttura ospedaliera può elaborare linee guida riguardo la trasfusione di emoderivati. Queste vengono poi valutate dalle commissioni per il buon uso del sangue e dal comitato di gestione della qualità. Esse sono basate sulle evidenze scientifiche e sulla peer review, vengono scritte da un team multidisciplinare e devono promuovere un approccio restrittivo o conservativo nei confronti delle trasfusioni. Devono contenere al loro interno delle indicazioni su vantaggi e svantaggi delle trasfusioni omologhe e delle tecniche alternative, inoltre devono considerare diversi fattori del paziente come l’età, la diagnosi, alcuni valori di laboratorio, il quadro emodinamico e il rischio di sanguinamento. L’effettiva attuazione di queste linee guida, è un elemento chiave per la riuscita del programma di gestione del sangue e questo obiettivo si raggiunge solo se il personale sanitario può facilmente averne accesso ed è accuratamente formato ed informato. Come tutti i settori della medicina, anche il Patient Blood Management è una disciplina in continua evoluzione, pertanto, le linee guida devono essere riviste periodicamente in base alla nuova letteratura scientifica e agli standard promossi dalla medicina trasfusionale.  Standard 6: Preoperative Anemia Evaluation and Readiness for Surgery. Occorre elaborare un processo per identificare, valutare e gestire l’anemia preoperatoria nei pazienti in attesa di intervento chirurgico in elezione, in quanto la presenza dell’anemia è associata ad un aumento della morbilità e della mortalità perioperatoria. La probabilità di ricevere una trasfusione ematica è più alta in quei pazienti che presentano anemia preoperatoria. Elaborando specifici programmi per individuare l’anemia, è possibile ricercarne la causa e risolvere il quadro anemico o migliorarlo prima dell’intervento chirurgico in modo da ridurre la morbilità e mortalità postoperatoria ad essa associata. Le cause più frequenti sono: un deficit di ferro, un deficit di vitamina B12, la presenza di patologie renali croniche o infiammazioni croniche.
  • 36. 32 Occorre quindi elaborare un piano di screening preoperatorio per la valutazione dell’anemia e un progetto per seguire il paziente durante la degenza e al momento della dimissione.  Standard 7: Perioperative Autologous Blood Collection for Administration. Le strutture ospedaliere possono praticare diverse strategie per la raccolta e la gestione del sangue nel periodo perioperatorio. Queste vanno dal predeposito, all’emodiluizione, al recupero postoperatorio. L'obiettivo di queste procedure è la diminuzione della perdita di sangue, preservando le cellule del sangue autologhe, e la riduzione al minimo o l’eliminazione delle trasfusioni di sangue allogenico. Sono richieste competenze specifiche da parte degli operatori addetti all’esecuzione di tali tecniche e programmi di gestione di queste procedure in modo da garantirne la sicurezza e la qualità. Non tutti i pazienti possono sottoporsi a queste pratiche, e vanno quindi selezionati in base al volume ematico che si prevede di perdere con l’intervento chirurgico, ai valori di laboratorio preoperatori e alle condizioni generali del soggetto. Bisogna perciò descrivere, all’interno di specifiche linee guida, i metodi disponibili per la raccolta di sangue autologo o il recupero, le indicazioni e le controindicazioni presenti, e i criteri di esclusione dalla pratica dell’emodiluizione. Insieme alla valutazione della sicurezza e della qualità di tali procedure, occorre effettuarne anche una economica per la valutazione costo-beneficio e per la stima dell’efficacia e dell’efficienza.  Standard 8: Phlebotomy Blood Loss. Diversi testi individuano tra le cause di perdita di sangue anche i numerosi prelievi ematici per effettuare test di laboratorio. Esistono di conseguenza linee guida per ridurre al minimo questi prelievi, che possono contribuire a determinare un quadro anemico nel paziente e ad esporlo ad un aumentato rischio di ricevere una trasfusione. I possibili accorgimenti per ridurre questa perdita ematica potrebbero essere: educare il personale, selezionare attrezzature di laboratorio che necessitano di un piccolo volume ematico per effettuare i test, misurazione dell’emoglobina con metodiche non invasive, eliminare i test di laboratorio non necessari, in caso di cateterismo venoso centrale o arterioso re infondere in maniera sterile lo “scarto”. Quest’ultima procedura di re infusione di sangue non adatto alle prove di laboratorio e perciò scartato, può essere effettuata solo da personale adeguatamente formato e seguendo una tecnica che ne garantisce la assoluta
  • 37. 33 sterilità. Nel caso in cui non è possibile re infondere il sangue, vanno attuate tutte quelle pratiche per ridurre al minimo lo scarto, utilizzando ad esempio tubi pediatrici. La politica ospedaliera deve perciò mirare a sottolineare l’importanza di prelevare il minor volume di sangue per effettuare i test necessari a gestire clinicamente il paziente e ogni struttura dovrebbe elaborare linee guida proprie riguardo questo argomento.  Standard 9: Blood Loss Associated with Surgery, Procedures and Underlying Medical Conditions Including Antithrombotic Therapy, Antiplatelet Therapy and Coagulopathy. L’identificazione dei pazienti che hanno un alto rischio di perdite ematiche, dovrebbe tener conto della terapia anticoagulante o antitrombotica che il paziente sta assumendo. Il rischio di sanguinamento associato a questi farmaci deve essere attentamente valutato, inoltre bisogna evidenziare la presenza di coagulopatie sia qualitative che quantitative attraverso approfonditi test di laboratorio. Dal punto di vista della chirurgia, devono essere attuati una serie di interventi e strategie per ridurre al minimo la perdita di sangue intraoperatoria. Essi comprendono: l’uso di agenti farmacologici come antifibrinolitici, agenti emostatici per uso topico e tecnologie che riducono la perdita ematica successiva all’incisione chirurgica.  Standard 10: Massive Transfusion Protocol. Esiste un protocollo scritto per la gestione della trasfusione in pazienti che perdono rapidamente un importante volume ematico e presentano instabilità emodinamica. La priorità consiste nel bloccare l’emorragia, e all’interno di ogni struttura ospedaliera dovrebbe essere presente uno specifico protocollo per la gestione di questo evento. Il protocollo deve includere non solo le indicazioni per la risoluzione dell’emorragia massiva ma anche dei quadri ad essa associati come ipotermia, acidosi e ipocalcemia. Per definizione, questo tipo di pazienti è quello candidato ad una trasfusione massiva, ma attraverso una buona gestione del sangue e supportati da terapie farmacologiche, è possibile evitare la trasfusione allogenica anche in questi casi drammatici.  Standard 11: Management of Anemia in Hospitalized Patients. La gestione dell’anemia è già stata discussa allo standard 6. Non solo deve essere evidenziata una anemia pre-operatoria, ma bisogna valutare quali pazienti sono a rischio di sviluppare un quadro anemico nel post-operatorio o durante la degenza.
  • 38. 34 Il riconoscimento, la diagnosi ed il trattamento precoce dell’anemia, può contribuire ad evitare la successiva necessità di trasfondere. Bisogna sempre effettuare una indagine riguardo la storia clinica del paziente, a cui vanno associati test di laboratorio per scoprire le cause dell’anemia e correggerla. È fondamentale quindi che gli operatori che si occupano del programma di gestione sangue, abbiano una lunga esperienza e conoscenza nell’individuare e gestire l’anemia poiché non esistono linee guida per la somministrazione di ferro per via endovenosa a seguito di un deficit di ferro con o senza anemia, così come non ne esistono per l’uso di agenti stimolanti l’eritropoiesi. Per questo ogni paziente va attentamente valutato e gli verranno proposte soluzioni studiate ad hoc in base alla sua condizione clinica.  Standard 12: Management of Anemia in Non-surgical Outpatients. L’identificazione ed il trattamento dell’anemia non riguarda solo i pazienti sottoposti a chirurgia elettiva, ma tutti gli utenti della struttura ospedaliera. L’anemia è estremamente diffusa, con una diffusione del 15% nei soggetti di età superiore ai sessantacinque anni, senza dimenticare che la maggior parte degli individui che soffre di patologie gastrointestinali riporta anche un deficit di ferro, e non tralasciando tutti gli altri quadri anemici che passano misconosciuti dal paziente. 2.2 Realtà italiana e formazione infermieristica: La realtà italiana nei riguardi della figura del bloodless coordinator care è limitata. Essa non è contemplata in nessuna realtà sanitaria, né pubblica né privata e pertanto non esiste una specifica formazione universitaria. Questa figura è poco conosciuta anche dagli stessi infermieri, infatti in pochissimi ne apprezzano le competenze e pochi ne hanno sentito parlare, restando perciò misconosciuta alla maggior parte. Rara esperienza italiana risulta essere quella sviluppata nel 2006 presso l’IRCCS Policlinico San Donato in San Donato Milanese. In questo esperimento, condotto basandosi sul modello americano, viene stabilito un gruppo di lavoro comprendente diverse figure professionali sia sanitarie che amministrative ed un infermiere coordinatore al pari del bloodless coordinator care statunitense, che si occupa della collaborazione tra le diverse equipe e tra i sanitari e il paziente.
  • 39. 35 Nonostante questa figura non sia stata adottata nel nostro Paese, vi sono diverse delibere e leggi che inseriscono la figura dell’infermiere all’interno di comitati per la gestione del sangue e per il suo buon uso. Viene quindi riconosciuto a livello nazionale l’importanza della presenza di un infermiere per garantire una assistenza di qualità, attenta al risparmio e al corretto uso della pratica trasfusionale. Nella delibera della giunta regionale del Lazio 343/2006, vengono costituiti i Dipartimenti Interaziendali di Medicina Trasfusionale (DMT), che hanno come obiettivi il coordinamento delle attività trasfusionali nel territorio di competenza, la standardizzazione delle procedure trasfusionali attuando il sistema qualità, favorire il massimo sviluppo e la diffusione delle attività cliniche del settore anche attraverso il decentramento delle attività correlate alla Medicina Trasfusionale, e la promozione della razionalizzazione dell’impiego delle risorse. Il DMT ha quindi come scopo quello di realizzare un'adeguata raccolta di emocomponenti, ottimizzando le risorse disponibili in base alla programmazione regionale e alle necessità delle strutture ospedaliere del proprio ambito di competenza. All’interno di questa delibera si tratta anche del Comitato Ospedaliero per il Buon Uso del Sangue e delle cellule staminali da sangue cordonale, che risulta composto da diverse figure come il Direttore Sanitario, il Direttore del DMT e quello del SIMT, il Direttore del Servizio di Farmacia e un Responsabile del Servizio Infermieristico. La delibera regionale quindi, sottolinea come la figura infermieristica sia anch’essa responsabile del corretto uso del sangue. Infatti, tra i compiti svolti dal Comitato, vi sono: definire ed aggiornare standard, procedure e indicatori per effettuare programmi di controllo sulla corretta utilizzazione del sangue e dei suoi prodotti, effettuare l’audit medico ed infermieristico sul consumo di sangue nelle diverse Unità Operative per individuare le azioni correttive per gli esiti non conformi anche relativamente agli effetti avversi delle trasfusioni e agli eventuali errori trasfusionali, coinvolgere le Unità Operative su programmi di contenimento dell’uso inappropriato del sangue e dei suoi derivati e infine valutare l’impatto delle tecniche per il risparmio di sangue sull’attività trasfusionale. L’infermiere dunque è responsabile al pari di altre figure professionali, della gestione e dell’adeguato utilizzo di questa risorsa preziosa quale risulta essere il sangue.
  • 40. 36 2.2.1 Esperimento milanese: La figura infermieristica del bloodless coordinator care è stata introdotta in Italia in via sperimentale nel 2006, presso l’IRCCS Policlinico San Donato in San Donato Milanese all’interno dell’unità operativa di chirurgia dell’anca. Questo progetto nasce grazie all’interessamento del Dott. Marco Pavesi, primario anestesista della sala operatoria, che incoraggiato dalle nuove normative e interessato al bloodless coordinator care, organizza un gruppo di lavoro costituto da diverse figure professionali sia amministrative che sanitarie, in cui un infermiere della preospedalizzazione assume il ruolo di coordinatore. I pazienti selezionati per questo esperimento, sono coloro che vengono sottoposti a chirurgia dell’anca, in quanto risultano maggiormente esposti al rischio di sanguinamento e quindi di ricevere una trasfusione. Viene quindi effettuata prima una analisi storica riferita all’anno 2005: vengono valutati innanzitutto i fattori che espongono il paziente al rischio di subire una trasfusione e poi le metodiche utilizzabili per abbattere il rischio di sanguinamento. Sono analizzati 312 casi in tutto. Nel 2006 invece, viene introdotta la figura del bloodless coordinator care, il cui lavoro può essere riassunto in 8 punti chiave: Egli infatti:  Inserisce nel programma i pazienti segnalati dall’ambulatorio di chirurgia dell’anca;  Contatta i pazienti per concordare un day hospital in cui effettuare le visite di prericovero e le analisi di laboratorio secondo il protocollo, quali reticolociti, sideremia, trasferrina totale e satura, ferritina, controllo emocrocitometrico, ed altri esami. Si assicura inoltre che il paziente sia autosufficiente o che sia seguito da un caregiver;  Programma un ulteriore incontro con il paziente e la famiglia per illustrare il programma bloodless, le eventuali strategie emoconservative proposte, alcune indicazioni come l’astensione dal fumo o la sospensione di alcuni farmaci o una educazione alimentare specifica. Nell’incontro si effettua una educazione sanitaria efficiente e si dissipa qualsiasi dubbio o problematica evidenziata dal paziente;  Raccoglie la documentazione relativa al paziente e la inserisce in uno specifico programma informatico, il Blood Administrator;  Programma le indicazioni terapeutiche (predeposito, somministrazione di farmaci ecc) seguendo le decisioni mediche concordate con il paziente;
  • 41. 37  Allega alla documentazione del paziente l’andamento delle strategie eseguite e riferisce alle figure professionali coinvolte nell’assistenza le indicazioni stabilite nel periodo inter e post operatorio;  Monitora e documenta l’andamento del programma;  Raccoglie i dati rilevati durante la degenza ospedaliera e le eventuali complicanze accadute, riferendole ai professionisti interessati. In un periodo comprendente gennaio – ottobre 2006, vengono inseriti nel progetto 259 casi. I dati rilevati, vengono comparati con i 298 casi estratti dall’analisi storica che si riferiscono al periodo gennaio e dicembre 2005. Dalla comparazione dei dati risulta sovrapponibile l’età dei pazienti coinvolti nel campionamento.6 I risultati evidenziati dimostrano come nel 2006, il numero di emazie trasfuse è diminuito di circa 200 unità rispetto all’anno precedente, determinando una riduzione del 20% del ricorso alle trasfusioni. Risulta invece aumentato il ricorso alla strategia del predeposito, che aumenta del 6% nelle protesi d’anca e del 10% nelle revisioni di protesi d’anca. La presenza di una figura dedicata come il bloodless coordinator care ha sicuramente potenziato il ricorso a strategie emoconservative e ha sensibilizzato gli operatori sanitari nell’utilizzo della tecnica trasfusionale. Questa figura infermieristica è risultata quindi di grande aiuto per le equipe che si alternano nell’assistenza durante le diverse fasi, perché i singoli operatori sono stimolati a formarsi ed informarsi circa le moderne tecniche e perché viene favorita la comunicazione tra equipe. Il coordinatore poi, diventa un punto di riferimento per il paziente, il quale viene preso in carico e considerato secondo una visione olistica che assicura una assistenza totale alla persona. Infine grazie a questa figura infermieristica è possibile anche ottimizzare le risorse disponibili e determinare quindi benefici al centro clinico. 6 Dati riportati all’interno dell’articolo “Bloodless Coordinator Care: una nuova figura infermieristica” di Anna La Torre, infermiera coordinatrice, pubblicato su “Io infermiere” n.1/2008
  • 42. 38 2.2.2 Legislazione europea: REC (2004)18. La Recommendation Rec(2004)18 of the Committee of Ministers to member states on teaching transfusion medicine to nurses, si è occupata della problematica trasfusionale ed in particolare dell’importanza della figura infermieristica nella gestione di tale pratica. Viene sottolineato come, nonostante le trasfusioni siano obbligatoriamente prescritte da un medico, la loro sicurezza nel prelievo, stoccaggio ed infusione è strettamente legata alla figura dell’infermiere. La maggior parte delle reazioni avverse gravi e degli eventi indesiderati associati a trasfusione di sangue che possono determinare gravi danni al paziente, sono causati da una cattiva gestione dell’intera catena trasfusionale o da errore umano. Una adeguata formazione degli infermieri quindi, riduce il rischio di errore trasfusionale, permette una migliore e tempestiva gestione delle reazioni avverse e garantisce sicurezza e qualità alla trasfusione ematica. Il Council of Europe raccomanda quindi ai governi degli Stati aderenti al Consiglio, di adottare specifiche misure e provvedimenti, tra cui:  Garantire a tutti gli infermieri una formazione adeguata circa le trasfusioni di sangue;  Permettere che solo gli infermieri opportunamente formati pratichino queste tecniche trasfusionali;  Assicurarsi che i programmi di formazione infermieristica rispecchino le esigenze della moderna medicina trasfusionale e di altri settori specialistici come i disturbi ematologici ed oncologici, le procedure chirurgiche e le donazioni autologhe di sangue, midollo osseo e trapianto degli organi;  Attuare e valutare i programmi di formazione continua;  Sviluppare meccanismi per la cooperazione tra infermieri, medici ed altri operatori sanitari;  Istituire procedure per controllare la conoscenza dei processi chiave, come l'audit clinico, con un feedback continuo e attuare azioni correttive al fine di garantire il miglioramento continuo delle prestazioni;  Sviluppare, in conformità con le raccomandazioni del Council of Europe, linee guida e protocolli procedurali sulla trasfusione di sangue per il personale infermieristico ed altri professionisti.
  • 43. 39 Nonostante la figura del bloodless coordinator care non sia recepita a livello europeo, è evidente che esiste l’esigenza di infermieri preparati, formati e specializzati in campo trasfusionale. Inserendo quindi questa figura ormai nota alla realtà americana, l’intero panorama assistenziale europeo ne trarrebbe beneficio e sarebbe più facile seguire le direttive sopracitate per ridurre il rischio trasfusionale, garantire una maggiore sicurezza al paziente e risparmiare questo farmaco salvavita che non può essere riprodotto sinteticamente.