xxx

1. Nomor
Lampiran
Perihal
: 05/CV.BCP/XII/2018
: 1 Berkas
: Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK )
Kupang, 3 Desmber 2018
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Kupang
Di –
Kupang
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi untuk :
1. Permohonan Baru
yang berdomisili dalam wilayah Kota Kupang Provinsi Nusa Tenggara Timur untuk bidang pekerjaan :
Bidang Usaha Sub Bidang Usaha
1. Kecil
2. Kecil
3. Kecil
1. Perencanaan Arsitektur
2. Perencanaan Rekayasa
3. Pengawasan Rekayasa
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang berhubungan dengan perusahaan kami.
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
CV. BINA CIPTA PRATAMA
FRIDOLIN EWILSON KOLI, ST
DIREKTUR

2. Bersama Surat Permohonan ini kami lampirkan :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Foto copy SITU.
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Foto copy Akta Pendirian/Akta Perubahan Terakhir Perusahaan.
C. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar .
2. Surat Keterangan bukan PNS dari Kelurahan (khusus Direktur/Direktris).
3. Foto copy KTP para pesero pengurus dan pesero komanditer ( CV ).
D. SERTIFIKAT BADAN USAHA
1. Foto copy Sertifikat Badan Usaha.
2. Foto copy bukti keanggotaan Asosiasi.
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham.
2. Foto copy NPWP.
3. Foto copy bukti pelunasan Pajak tahun terakhir.
4. Bukti rekening Bank.
5. Neraca tahun terakhir.
F. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN
1. Foto copy bukti kepemilikan kendaraan ( STNK ).
2. Foto copy bukti kepemilikan peralatan ( Kwitansi Pembelian ).
G. DATA PERSONALIA
1. Surat pernyataan tenaga teknik.
2. Foto copy ijazah dan foto copy KTP tenaga teknik.
3. Foto copy sertifikat ketrampilan kerja.
4. Surat pernyataan tenaga non teknik.
5. Foto copy ijazah dan foto copy KTP tenaga non teknik.
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
1. Foto copy SPMK/PHO/FHO.
Untuk perusahaan baru tidak perlu.

3. A. DATA ADMINISTRASI
1.
2.
3.
Nama Perusahaan
Status Perusahaan
Alamat Perusahaan
Kode Pos
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
:
:
:
:
:
:
:
CV. BINA CIPTA PRATAMA
Pusat
RT.011/RW.004 KEL. MAULAFA
85000
082144865869
-
cv.bcp2017@gmail.com
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
Akte Pendirian
a. Nomor Akte : 67
b. Tanggal : 09 Juni 2017
c. Nama Notaris : Zantje Mathilda Voss Tomasowa, S.H., M.Kn
Akte Perubahan ( jika terjadi perubahan )
a. Nomor Akte : 81
b. Tanggal : 26 Mei 2018
c. Nama Notaris : Roberto Valentino Mambaitfeto, S.H., M.Kn
C. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris untuk PT
No. N a m a No K T P / Alamat Jabatan Dalam Perusahaan
1. - - -
2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No. N a m a No K T P / Alamat Jabatan Dalam
Perusahaan
1. Fridolin Ewilson Koli, ST 5371031702900004 Direktur

4. D. SERTIFIKAT BADAN USAHA
1.
2.
Keanggotaan pada Asosiasi
Nomor Anggota
Ikatan Nasional Konsultan Indonesia (INKINDO)
16871/P/0199.NTT
No. Nomor Registrasi SBU Sub Bidang Subkualifikasi
1.
2.
3.
1 – 5371 – 01 – 008 – 1 – 24 – 004388
1 – 5371 – 02 – 008 – 1 – 24 – 004388
2 – 5371 – 14 – 008 – 1 – 24 – 004388
Perencanaan Arsitektur
Perencanaan Rekayasa
Pengawasan Rekayasa
K1
K1
K1
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. N a m a No K T P / Alamat Persentase
1. Fridolin Ewilson Koli, ST 5371031702900004 100 %
2. Pajak
1.
2.
Nomor NPWP
Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir
82.764.054.1-922.000
SPT Tahunan 2017, tanggal 11 Januari 2018
3. Bank
1.
2.
Nama Bank / Cabang
Nomor Rekening
Bank NTT Cabang Utama Kupang
001 01.13.008870-1

5. SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK/PENANGGUNG JAWAB BIDANG/TENAGA TEKNIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ludiana, ST
Tempat dan tgl lahir : Kupang, 6 November 1989
Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik Sipil
Nomor Ijazah terakhir : 1561/UN15.1/PP/FST/S1/2015
No. Registrasi SKA/T : 1.2.211.3.057.24.1116898
adalah benar-benar Penanggung Jawab/Penanggung Jawab Bidang dan bekerja penuh badan usaha :
Nama : CV. Bina Cipta Pratama
Alamat : RT.011/RW.004 Kel. Maulafa
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila
ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CV. BINA CIPTA PRATAMA
Fridolin Ewilson Koli, ST
Direktur
Kupang, 30 November 2018
Yang Menyatakan
Ludiana, ST

6. SURAT PERNYATAAN
Tenaga Non Teknik
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yovandro Etwanto Liunome
Tempat dan tgl lahir : Kupang, 1 Januari 1992
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Informatika
Nomor Ijazah terakhir : : 1421032/09
adalah benar-benar Tenaga Administrasi dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :
Nama : CV. Bina Cipta Pratama
Alamat : RT.011/RW.004 Kel. Maulafa
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada
keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CV. BINA CIPTA PRATAMA
Fridolin Ewilson Koli, ST
Direktur
Kupang, 30 November 2018
Yang membuat pernyataan
Yovandro Etwanto Liunome

7. F. DATA PERALATAN
No.
PERALATAN JUMLAH KAPASITAS MERK / TYPE
TAHUN PEMBUATAN
KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Laptop
Printer
Sepeda Motor
GPS
Kamera
Meja Biro
Kursi Kerja
1
1
1
1
1
2
8
500 GB
5 Tabung
2 orang
-
12 MP
2 orang
1 orang
Thosiba
Epson L1300
Mio GT
Garmin ETREX10
Canon
Olimpyc
Napoli
2015
2016
2014
2017
2015
2015
2016
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Mengetahui,
CV. BINA CIPTA PRATAMA
Fridolin Ewilson Koli, ST
Direktur

8. G. DATA PERSONALIA
No.
NAMA
TEMPAT, TANGAL
LAHIR
PENDIDIKAN
TERAKHIR
NO. IJASAH
NO. REGISTRASI TENAGA
AHLI / TRAMPIL
BIDANG / SUB BIDANGYANG
DITANGANI
1.
2.
3
Fridolin E. Koli, ST
Ludiana, ST
Yovandro E. Liunome
Kupang, 17-02-1990
Kupang, 06-11-1989
Kupang, 01-01-1992
S1 Teknik Sipil
S1 Teknik Sipil
S1 Teknik Informatika
2756/UN15.1/PP/FST/S1/2015
1561/UN15.1/PP/FST/S1/2015
1421032/09
1.2.201.3.088.24.1868864
1.2.211.3.057.24.1116898
-
Ahli Teknik Bangunan Gedung - Muda
Ahli Sumber Daya Air – Muda
Administrasi
Mengetahui,
CV. BINA CIPTA PRATAMA
Fridolin Ewilson Koli, ST
Direktur

9. H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
NO. PAKET PEKERJAAN /
LOKASI
BIDANG / SUB BIDANG PENGGUNA JASA
NO. & TANGGAL KONTRAK /
ADDENDUM
NILAI KONTRAK /
ADDENDUM
NO. & TANGGAL
PHO / FHO
Mengetahui,
CV. BINA CIPTA PRATAMA
Fridolin Ewilson Koli, ST
Direktur

10. H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
NO. PAKET PEKERJAAN /
LOKASI
BIDANG / SUB BIDANG PENGGUNA JASA
NO. & TANGGAL KONTRAK /
ADDENDUM
NILAI KONTRAK /
ADDENDUM
NO. & TANGGAL
PHO / FHO
Mengetahui,
CV. BINA CIPTA PRATAMA
Fridolin Ewilson Koli, ST
Direktur