form pendaftaran menajadi anggota fip

1. APPLICATION FORM F.I.P
I. Identitas Diri
1. Nama Lengk a p
2. Nama Pan g gilan
3. Jenis Kelamin L L P
4. Golong a n Darah O
5. Tinggi/Brt Bad a n 170 Cm 76 Kg
FOTO
6. Tpt/Tgl lahir
7. Aga m a
8. Statu s
9. Warga Neg ar a I
10 . Alamat
11 . No. KTP
Alamat KTP Sd a
12 . Telephon e R HP
13. Email
II. Data Suami/Istri & Anak
HUBUNGAN NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKER J AAN
ISTRI P
ANAK
ANAK
ANAK
III. Data Keluarga (Ayah, Ibu dan Urutan Saudara Kandung, Termasuk Diri Sendiri
HUBUNGAN
NAMA L/P TEMPAT/TGL. LAHIR PEKER J AAN
KELUARGA
Ayah L
Ibu P

2. IV. Riwayat Pendidikan Formal
PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH JURUSAN TAHUN
V. Riwayat Pekerjaan
Nama Perus a h a a n Serviam – ST S Mas a Kerja
Jab at an
Bidang Usah a
Tuga s dan tanggu ngjawab :
VI. Aktivitas Sosial dan Kegiatan Lain
NO ORGANISASI/PERKUMPULAN YANG PERNAH DIIKUTI JABATAN PERIODE
Demikian Formulir ini s aya isi deng a n sebe n ar- benarnya untuk kepenting an keang g ota a n FIP (Forum Intelektual
Pakkat)
Nb: Program FIP seluruhny a berfocus untuk memba ntu memba n g un Kecam at a n Pakkat. Untuk itu, telah diranca ng
program- program yang akan dilakukan sec ar a bertaha p. Penda n a a n untuk kelanc ara n program ini diutam ak a n dari
partisipa si anggota FIP. Untuk itu disepa k ati iuran dan uang pendaftaran anggota adal ah seb a g ai berikut:
- Uang Pendaftaran : Rp. 100.000,-
- Uang Iuaran Bulana n : Rp. Rp. 25.000/bulan
Uang Pendaftaran dan Iuran Bulana n dapat langsung diberikan ke Benda h ar a FIP atau disetor ke rekening FIP:
PAHALA MANALU, Bank Mandiri Kcp Jkt Gedung Aneka Tambang
129-00-0672380-9
Jak arta, 19 Janu ari 2009
(……………………………………….)