Formulir pendaftaran ormas dan lsm

15,444 views

Published on

Formulir pendaftaran ormas dan lsm

  1. 1. FORMULIR ISIAN PEMBERITAHUAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN KOP ORGANISASI / LEMBAGA 1) Nama Organisasi 2) Kesamaan Organisasi : Profesi Kegiatan, Agama, Fungsi LSM, Kepercayaan terhadap Tuhan YME Catatan : 1. Diisi nama lengkap organisasi beserta singkatannya 2. Beri tanda X pada sesuai dasar kesamaan pemberitahuan organisasi
  2. 2. FORMULIR ISIAN KOP ORGANISASI / LEMBAGA Formulir diisi dan diketik dengan rapi 1. Nama Organisasi : 2. Sifat Kekhususan : 3. Tempat/Waktu dibentuk : 4. Alamat Sekretariat : 5. Tokoh Pendiri : 6. Dasar Pembentukan : 7. Asas Organisasi : 8. Tujuan Organisasi : 9. Kegiatan Organisasi : 10. Kepengurusan Periode : 11. Ketua Dewan Pembina/Penasehat : 12. Pendiri Organisasi : - Ketua : - Alamat : - Telp.HP dan Rumah : - Sekretaris : - Alamat : - Telp.HP dan Rumah : - Bendahara : - Alamat : - Telp.HP dan Rumah : 13. Susunan Pengurus Lengkap : 14. Jumlah Dewan Pengurus Daerah : Jumlah......DPD (dilampirkan bukti 3 SKT dari Kesbang Kabupaten/ Kota) 15. Jumlah Anggota Terdaftar :
  3. 3. KOP ORGANISASI / LEMBAGA 16. Lembaga Musyawarah Tertinggi : Organisasi - Terakhir diselenggarakan : - Yang akan datang : 17. Badan yang dikelola : 18. Pembina Teknis : 19. Program Organisasi : 20. Lambang /Logo Organisasi : 21. Bendera Organisasi : Kotak tempat lambang organisasi Kotak tempat bendera organisasi
  4. 4. KOP ORGANISASI / LEMBAGA 22. Cap/stempel Organisasi : 23. Photo Kantor Sekretariat dan Papan Nama ; 24. Contoh Paraf : Ketua, Sekretaris, 25. Keterangan Lain-lain : Medan, PIMPINAN ORGANISASI .................. Materai Rp. 6000.- Nama Nama Ketua Sekretaris Kotak tempat stempel Kotak tempat Photo Kantor sekretariat dan Papan nama Photo Kantor pakai kertas photo tidak diperkenankan di scan
  5. 5. KOP ORGANISASI / LEMBAGA DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan, Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 1986 tentang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 Tentang Organisasi Kemasayarakatan, dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 tentang Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah, serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan, diterangkan bahwa : I. Nama Organisasi : 1. Alamat Sekretariat : 2. Status kepemilikan bangunan Sekretariat : (Hak milik/Kontrak/Lain-lain) a. Kontrak : (dilampirkan surat kontrak) b. Lain-lain : diketik jika ada 3. Fasilitasi Sekretariat a. Staf Sekretariat : berapa Orang b. Telepon : berapa Buah/Line c. Intercom : berapaBuah/Line d. Fax : Buah e. Mesin ketik : Buah - Manual : Buah - Elktrik : Buah f. Mesin Fito Copy : Buah g. Komputer : Unit h. Internet : Buah i. Air Conditioner : Unit 4. Papan Nama Organisasi dipasang di Sekretariat (ukuran sesuai ketentuan Permendagri No. 5 Tahun 1986) 5. Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya. Medan, Mengetahui, Yang menerangkan, Pejabat yang ditunjuk sesuai (Ketua / Sekretaris Organisasi) Tupoksi Nama : Nama : Jabatan : Jabatan : NIP : Tanda Tangan : Paraf : Catatan : 1. *) coret yang tidak diperlukan ; 2. Dilampiri selembar foto berwarna tampak depan Kantor Sekretariat, ukuran Kartu Pos.
  6. 6. KOP ORGANISASI / LEMBAGA BIODATA PENGURUS No. :..................................... KARTU PERORANGAN Nama lengkap : Tempat dan Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jabatan Pekerjaan : Jabatan dalam Organisasi : Alamat sekarang : Agama : Kawin/Belum Kawin : Nama Isteri : Jumlah Anak : Hp / Telepon : Riwayat Pendidikan : Riwayat Organisasi : Kotak Pas photo Ketua 4 x 6 (Stempel) Organisasi Diketahui Ketua (................................)
  7. 7. KOP ORGANISASI / LEMBAGA BIODATA PENGURUS No. :..................................... KARTU PERORANGAN Nama lengkap : Tempat dan Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jabatan Pekerjaan : Jabatan dalam Organisasi : Alamat sekarang : Agama : Kawin/Belum Kawin : Nama Isteri : Jumlah Anak : Hp / Telepon : Riwayat Pendidikan : Riwayat Organisasi : Kotak Pas photo Sekretaris 4 x 6 (Stempel) Organisasi Diketahui Ketua
  8. 8. KOP ORGANISASI / LEMBAGA BIODATA PENGURUS No. :..................................... KARTU PERORANGAN Nama lengkap : Tempat dan Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jabatan Pekerjaan : Jabatan dalam Organisasi : Alamat sekarang : Agama : Kawin/Belum Kawin : Nama Isteri : Jumlah Anak : Hp / Telepon : Riwayat Pendidikan : Riwayat Organisasi : Kotak pas photo Bendahara 4 x 6 (Stempel) Organisasi Diketahui Ketua
  9. 9. KOP ORGANISASI / LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mr. X Tempat/Tgl lahir : Jabatan : Ketua Organisasi …. Nama Organisasi : Lembaga …… Alamat : Jl. …….. Nama : Mr. Y Tempat/Tgl lahir : Jabatan : Sekretaris Organisasi …. Nama Organisasi : Lembaga …… Alamat : Jl. …….. Menyatakan bahwa organisasi ….………. tidak ada konflik internal (kepengurusan ganda), dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Medan, Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA………… Materai 6000 ( ) ( ) Ketua Sekretaris
  10. 10. KOP ORGANISASI / LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mr. X Tempat/Tgl lahir : Jabatan : Ketua Organisasi …. Nama Organisasi : Lembaga …… Alamat : Jl. …….. Nama : Mr. Y Tempat/Tgl lahir : Jabatan : Sekretaris Organisasi …. Nama Organisasi : Lembaga …… Alamat : Jl. …….. Menyatakan bahwa organisasi ………. .. tidak berafiliasi kepada salah satu Partai Politik, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Medan, Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA………… Materai 6000 ( ) ( ) Ketua Sekretaris
  11. 11. KOP ORGANISASI / LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl lahir : Jabatan : Nama Organisasi : Alamat : Nama : Tempat/Tgl lahir : Jabatan : Nama Organisasi : Alamat : Menyatakan bahwa organisasi tidak memakai lambang garuda sebagai lambang organisasi, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Medan, Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA Ketua Sekretaris
  12. 12. KOP ORGANISASI / LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mr. X Tempat/Tgl lahir : Jabatan : Ketua Organisasi …. Nama Organisasi : Lembaga …… Alamat : Jl. …….. Nama : Mr. Y Tempat/Tgl lahir : Jabatan : Sekretaris Organisasi …. Nama Organisasi : Lembaga …… Alamat : Jl. …….. Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin ini belum pernah melaksanakan kegiatan (jika belum pernah), atau sudah pernah melaksanakan kegiatan (jika sudah pernah) dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Medan, Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA………… ( ) ( ) Ketua Sekretaris
  13. 13. KOP ORGANISASI / LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mr. X Tempat/Tgl lahir : Jabatan : Ketua Organisasi …. Nama Organisasi : Lembaga …… Alamat : Jl. …….. Nama : Mr. Y Tempat/Tgl lahir : Jabatan : Sekretaris Organisasi …. Nama Organisasi : Lembaga …… Alamat : Jl. …….. Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan melaporkan kegiatan organisasi sekali 6 (enam) bulan ke Badan Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Medan, Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA………… ( ) ( ) Ketua Sekretaris
  14. 14. KOP ORGANISASI / LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Mr. X Tempat/Tgl lahir : Jabatan : Ketua Organisasi …. Nama Organisasi : Lembaga …… Alamat : Jl. …….. Nama : Mr. Y Tempat/Tgl lahir : Jabatan : Sekretaris Organisasi …. Nama Organisasi : Lembaga …… Alamat : Jl. …….. Menyatakan bahwa organisasi yang kami pimpin akan membuka cabang serta mendaftarkan keberadaannya di Pemerintah Daerah Kab/Kota, dan apabila dalam tempo 6 (enam) bulan tidak di daftar di Pemda Kab/Kota maka Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Kesbangpol dan Linmas Provinsi Sumatera Utara dapat ditarik kembali. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran organisasi kami, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Medan, Hormat kami, PENGURUS ORGANISASI LEMBAGA………… Materai 6000 ( ) ( ) Ketua Sekretaris

×