1. 1
BỆNH PHONG
Trần Khiêm Hùng
Mục tiêu:
-Hiểu được cách thức lây truyền của bệnh phong
-Biết cách phân loại bệnh phong
-Chẩn đoán bệnh phong
-Nguyên tắc điều trị
I.Đại cương: Tên tiếng Anh là leprosy, xuất phát từ tiếng Hy lạp lepi có nghĩa là
vẩy cá. Còn được gọi là bệnh Hansen nhằn để tôn vinh một thầy thuốc người
Norway, Gerhard Armauer Hansen, người khám phá ra vi khuẩn gây bệnh
phong (1873).
Là một bệnh nhiễm trùng mạn tính do vi khuẩn Mycobacterium leprae tác
động chủ yếu lên da và thần kinh ngoại biên. Vi khuẩn này thuộc loại vi khuẩn
gram dương, trực khuẩn kháng acid (Acid-fast bacillus) không nuôi cấy được,
sống bắt buộc trong nội bào.
II.Dịch tể:
-Là một bệnh lây truyền, lây từ người lành sang người bệnh tỷ lệ thay đổi tùy
theo lứa tuổi, quốc gia…
+Theo một tài liệu của OMS, tỷ lệ lây ở người trưởng thành là 5% ở nhóm có
nguy cơ cao (vợ, chồng). Trong khi đó, con cái của những người có cha mẹ bị
bệnh phong là 60%?
+Theo tài liệu của BS Hoàng Văn Minh nói chung là 2-5% trong các cặp vợ
chồng, gia đình có người mắc bệnh.
-Hiện nay, thế giới có khoảng 800.000 trường hợp bệnh và hầu hết các quốc
gia có tỷ lệ hiện mắc <1/10.000, với tỷ lệ này bệnh phong không còn là vấn đề
của cộng đồng. Theo thống kê của OMS (1994) tỷ lệ hiện mắc cao ở một số
quốc gia như Ấn Độ, Châu Phi, Đông Nam Á. Riêng Việt Nam tỷ lệ hiện mắc
trong khoảng 1-5/10.000.
2. 2
III.Sinh lý bệnh:
-Bệnh phong hầu như chỉ có ở con người, vi khuẩn không thể nuôi cấy ở môi
trường nhân tạo, mặc dù người ta có thể gây nhiễm vi khuẩn phong trên thực
nghiệm ở con trúc, một số loài khỉ. Do vậy, người nhiễm phong chưa được điều
trị chính là nguồn lây trong đó thể phong nhiều khuẩn là nguồn lây lan chủ
yếu. Lây lan thực hiện do sự tiếp xúc trực tiếp giữa người bệnh và người lành.
-Vi khuẩn phong được phóng thích ra bên ngoài theo các đường chính sau:
+Da: bị lở loét.
+Hô hấp: qua các chất nhầy tiết ra ở mũi. Theo nghiên cứu của Sheparel
(1960) dịch tiết mũi ở bệnh nhân thể phong u tiết ra khoảng 10.000-
10.000.000 vi khuẩn. Theo Davey và Rees (1974) dịch tiết mũi ở bệnh nhân
thể phong u chứa khoảng 1.000.000 vi khuẩn sống. Đường hô hấp là đường
bài xuất chủ yếu.
-Vi khuẩn sau khi ra môi trường bên ngoài có thể sống đến 36 giờ hay hơn.
Theo Desikan vi khuẩn trong môi trường nhiệt đới có thể sống đến 9 ngày.
-Đường xâm nhập gồm 2 đường hô hấp (đường hô hấp trên) và da bị trầy
sướt. Trong đó đường hô hấp là đường vào chủ yếu, sau khi xâm nhập vi
khuẩn được chuyển đến những vị trí thích hợp để nhân lên. (Chủ yếu ở mô
bào, tế bào Schwann…, nhiệt độ tối ưu cho sự phát triển của vi trùng là 30-
33oC)
-Thời gian ủ bệnh: thay đổi từ 2 tháng đến 40 năm theo Paul K Buxton trong
ABC of Dermatology.
-Sau khi nhiễm khuẩn, cơ thể có bị bệnh hay không? Nếu có thì bị thể nhẹ hay
nặng? Điều đó tùy thuộc vào đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào. Chú ý
rằng trong bệnh phong cơ thể cũng tạo ra kháng thể (đáp ứng miễn dịch dịch
thể), đáp ứng này không có tác dụng bảo vệ chống lại vi khuẩn, nhưng lại có
vai trò gây nên phản ứng phong. Một phản ứng có thể gặp trước, trong và sau
khi điều trị.
IV.Miễn dịch trong bệnh phong:
1.Đáp ứng miễn dịch:
3. 3
Thực sự, cơ chế đề kháng của cơ thể bắt đầu từ da. Da bình thường ức chế sự
xâm nhập của vi khuẩn. Bên cạnh đó dịch cơ thể như nước mắt, mồ hôi, dịch vị
cũng có tác dụng sát khuẩn nhẹ. Tất cả những yếu tố vừa đề cập tạo thành
hàng rào phòng vệ đầu tiên. Nếu vi khuẩn vượt qua được hàng phòng vệ này
chúng sẽ tiếp xúc với hàng phòng vệ thứ hai đó chính các tế bào của cơ thể. Ở
phạm vi này chúng ta chia thành hai cơ chế bảo vệ khác nhau: đặc hiệu và
không đặc hiệu.
+Không đặc hiệu: do các đại thực bào, thông qua cách thức thực bào vật lạ (vi
khuẩn), chúng lướt nhanh theo dòng máu và sẽ nuốt bất kỳ vật lạ nào gặp trên
đường đi.
+Đặc hiệu: hệ thống bảo vệ nhận dạng kháng nguyên lạ từ trước. Hệ thống này
lại được chia thành đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và đáp ứng miễn
dịch dịch thể.
++Với đáp ứng miễn dịch dịch thể, cơ thể tạo ra kháng thể, kháng thể này đặc
hiệu với kháng nguyên tương ứng. Trong các trường hợp cụ thể như bệnh
bạch hầu… thì kháng thể tạo ra có tác dụng như chất diệt khuẩn loại trừ vi
khuẩn, độc tố làm sạch cơ thể . Trong trường hợp bệnh phong nó có rất ít hiệu
quả bảo vệ, ngược lại nó lại là nguyên nhân của một loại phản ứng phong là
hồng ban nút phong.
++Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào: các tế bào lympho TCD4 sau khi
được trình diện với kháng nguyên bệnh phong bởi tế bào trình diện kháng
nguyên (cũng là các đại thực bào) sẽ có vai trò điều hòa các đáp ứng miễn dịch
thông qua tiết các cytokines. Các cytokines có nhiều vai trò, như kích hoạt hoạt
động các đại thực bào, kích hoạt lympho TCD8 thành tế bào gây độc tiêu diệt
các tế bào nhiễm vi khuẩn… Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào là loại
đáp ứng có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát sự lây lan của vi khuẩn
phong, cũng như dạng lâm sàng của bệnh phong.
Ở những bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch thông qua tế bào mạnh thì ngược
lại đáp ứng miễn dịch thể lại yếu và dạng lâm sàng chủ yếu là thể phong củ hay
trung gian gần củ, dạng này không có nhiều vi khuẩn ở cơ thể người bệnh, do
đó ít khả năng lây hơn các thể phong nhiều khuẩn khác.
Trái lại, ở những bệnh nhân đáp ứng miễn dịch tế bào yếu thì đáp ứng miễn
dịch dịch thể lại mạnh và dạng lâm sàng chủ yếu ở các thể trung gian cận u, u.
4. 4
Dạng này có nhiều vi khuẩn, do đó khả năng lây nhiều hơn.
Mối tương quan giữa các thể bệnh và tình trạng đáp ứng miễn dịch,
lượng M.leprae
2.Thử nghiệm miễn dịch:
Để đánh giá các đáp ứng miễn dịch, chúng ta có một số thử nghiệm sau:
-Miễn dịch qua trung gian tế bào:
Thử nghiệm lepromin:
+Là một thử nghiệm miễn dịch học để đánh giá sức đề kháng của cơ thể đối
với M.leprae, không phải dùng để chẩn đoán bệnh phong.
+Tiêm trong da mặt trước cẳng tay 1/10ml kháng nguyên lepromin
+Đọc phản ứng 2 lần
*Lần 1: sau 48 giờ, gọi là phản ứng sớm của Fernandez. Đây là một phản
ứng không đặc hiệu của cơ thể với một protein lạ. Không chỉ liên quan đến
protein của vi khuẩn phong.
*Lần 2: đọc sau 3 tuần, gọi là phản ứng trễ hay phản ứng Mitsuda. Kết
quả:
#Không có cục: âm tính
#<3mm: nghi ngờ
#3-5mm: dương tính (+)
#6-10mm: dương tính (++)
#>10mm hoặc có loét: dương tính (+++)
5. 5
+Ý nghĩa:
*Đánh giá đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào của cơ thể đối với
M.leprae. Phản ứng dương tính mạnh ở người bệnh có sức đề kháng mạnh và
ở đa số người bình thường. Giúp phân loại bệnh phong.
*Dự hậu: phản ứng dương tính có dự hậu tốt hơn
*Theo dõi điều trị: nếu phản ứng từ âm chuyển sang dương chứng tỏ
việc điều trị có đáp ứng tốt.
-Miễn dịch dịch thể: phát hiện các kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên
M.leprae bằng nhiều phương pháp khác nhau như: ELISA, khuyếch tán miễn
dịch….
V.Phân loại bệnh phong:
Có nhiều phân loại khác nhau:
-Theo miễn dịch học của Ridley và Jopling (1962):
Người ta mô tả 2 cực trong phổ của bệnh phong: cực TT hay tuberculoid
(phong củ) tương ứng với đáp ứng mạnh của miễn dịch qua trung gian tế bào
và cực LL hay lepromatous leprosy (phong u) tương ứng với khả năng đáp
ứng rất kém của miễn dịch qua trung gian tế bào và hậu quả tất nhiên là sự đề
kháng rất yếu của cơ thể trước M.leprae. Giữa 2 cực này, hiện diện các thể
trung gian hay biên như BL (borderline lepromatous), BB (mid-borderline),
BT(borderline tuberculoid). Đến năm 1988 bảng phân loại này được bổ xung
thêm nhóm phong bất định (I, Indeterminate)
6. 6
Phổ bệnh phong
-Theo WHO-1988:
Dựa vào lượng vi khuẩn trên bệnh nhân. Chia làm 2 nhóm:
+Nhóm ít khuẩn: (PB-paucibacllary)
*Gồm phong TT, BT và I?
*Chỉ có 1-5 thương tổn da hay chỉ có 1 dây thần kinh bi tổn thương.
*BI (-)
+Nhóm nhiều khuẩn: (MP-Multibacllary)
*Gồm BB, BL, LL
*Có >5 tổn thương da hay có >=2 dây thần kinh bị tổn thương.
*BI: (+)
-BI là gì?
Để hiểu BI ta nói về thử nghiệm tìm trực khuẩn Hansen. Đó là thử nghiệm rạch
da (slit-skin smear)
+Tiến hành làm thử nghiệm ở 2 vị trí : dái tai và thương tổn da. Vùng da làm
thử nghiệm phải được lau sạch bằng cồn. Dùng dao mổ rạch một đường dài
khoảng 5mm, sâu 2mm, quay lưỡi da vuông góc với đường rạch rồi cạo trên
vết rạch 2-3 lần cùng chiều để lấy một giọt dịch mô. Phết dịch mô lên lame làm
7. 7
một phết đường kính khoảng 7mm. Phết được để khô trong không khí, rồi cố
định trên ngọn lửa bằng đèn cồn trước khi nhuộm Zeihl-Neelsen.
+Chỉ số vi trùng học: (BI-Bacteriological Index)
Số vi khuẩn kháng acid trên số quang trường theo nguyên tắc của Ridley
Jobling:
*6+: có hơn 1.000 vi khuẩn trên mỗi quang trường.
*5+:100-1.000 vi khuẩn trên mỗi quang trường.
*4+:10-100 vi khuẩn trên mỗi quang trường.
*3+:1-10 vi khuẩn trên mỗi quang trường.
*2+:1-10 vi khuẩn trên 10 quang trường.
*1+:1-10 vi khuẩn trên 100 quang trường.
*0: không thấy vi khuẩn trên 100 quang trường hay trên toàn bộ phết nhuộm.
-Đi kèm với BI, chúng ta còn khái niệm MI, nghĩa là chỉ số hình thái
(Morphological Index): là tỉ lệ phần trăm vi khuẩn nguyên vẹn (vi khuẩn sống)
trên tổng số vi khuẩn đếm được. Ý nghĩa: nếu việc điều trị có hiệu quả thì chỉ
số này sẽ giảm.
VI.Triệu chứng bệnh phong:
Bệnh phong thường khởi phát âm thầm sau một thời gian ủ bệnh kéo dài (2
tháng đến 40 năm) trung bình 2-5 năm.
1. Triệu chứng da:
Biểu hiện phong phú và thay đổi tùy theo thể bệnh. Các thương tổn có thể là
dát, mảng, củ, sẩn, cục…Màu sắc có thể là màu đỏ, đỏ đồng hoặc giảm sắc tố,
giới hạn rõ hay không rõ. Đa số các thương tổn trong bệnh phong đều tẩm
nhuận và mất hay giảm cảm giác. Ngoại trừ những dát sớm trong thể phong u
cảm giác vẫn bình thường. Số lượng và nhiều tính chất khác của các thương
tổn da cũng thay đổi tùy theo thể bệnh.
2.Triệu chứng thần kinh:
+Mất cảm giác: mất cảm giác nhiệt độ, sờ mó và cảm giác đau ở vùng thương
tổn da.
+Thần kinh phì đại và nhậy cảm:thường phát hiện dễ dàng khi sờ. Các thần
kinh thường bị tổn thương theo thứ tự như sau:
*Thần kinh trụ:ở trên rãnh mõm khuỷu, mặt trong khuỷu.
8. 8
*Thần kinh chày sau: ở mắt cá trong.
*Thần kinh hông khoeo ngoài: ở sau bên cổ xương mác.
*Thần kinh quay: ở mặt ngoài khuỷu tay và cổ tay.
*Thần kinh cổ nông: ngay dưới tai.
*Thần kinh mặt: ở trước tai.
*Thần kinh giữa: ở mắt trước cổ tay.
+Các thử nghiệm: Ở trẻ em hay ở những người có vấn đề thần kinh thì các thử
nghiệm sau giúp xác định tình trạng tổn thương thần kinh.
*Thử nghiệm histamine:
Dùng để chẩn đoán thương tổn thần kinh thực vật hậu hạch. Nhỏ một giọt
dung dịch histamine diphosphate 1/1.000 trên vùng nghi ngờ có thương tổn
phong và chứng âm trên vùng da bình thường. Dùng kim đâm xuyên qua giọt
histamine đến lớp bì. Một sẩn phù sẽ tạo thành ở chổ đâm do tác dụng dãn
mạch và tăng tính thấm thành mạch của histamine (chỉ có ở vùng da bình
thường). Ở nơi da bị bệnh thì không có hiện tượng này do thần kinh trong bì bị
tổn hại.
*Thử nghiệm pilocarpine:
Chích 1/10 ml dung dịch pilocarpine 1% vào vùng trong da hay dưới da ở nơi
nghi ngờ có tổn thương và vùng da bình thường.
Bôi cồn iode lên vùng thử nghiệm, để khô rồi rắc tinh bột. Xem kết quả, vùng
da tổn thương thì tinh bột không đổi màu, ngược lại vùng da bình thường thì
tinh bột đổi màu xanh đen. Thử nghiệm này nhằm đánh giá khả năng tiết mồ
hôi của một vùng da, khi thần kinh phó giao cảm bị tổn thương thì vùng này
không còn khả năng tiết mồ hôi nữa.
+Đau nhức:
Thần kinh viêm gây đau nhức tự nhiên hay do sờ nắn, đụng chạm. Do sự viêm
gây phù nề, chèn ép các sợi thần kinh.
+Teo cơ, liệt cơ:
*Dây thần kinh bị tổn hại sẽ làm cho cơ phụ thuộc yếu đi sau cùng là teo và liệt.
*Mắt thỏ: còn gọi là chứng hở mi, do tổn thương thần kinh số VII làm mắt
nhắm không kín.
*Bàn tay bị teo mô cái, mô út, teo trái “chanh”, cò các ngón 2,3,4,5 do tổn
thương thần kinh giữa (bàn tay khỉ).
9. 9
*Cổ tay xuội (bàn tay rũ)do tổn thương thần kinh quay.
*Bàn chân rớt do tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài.
+Triệu chứng do tổn thương thần kinh dinh dưỡng:
Da khô, nứt, lông rụng, móng dòn và mất bóng.
Các dây thần kinh ngoại vi dễ bị tổn thương trong bệnh phong
+Triệu chứng tổn thương các cơ quan khác:
*Mũi: viêm mũi, chảy máu mũi, xẹp mũi.
*Thanh quản:thâm nhiễm nắp thanh quản và xơ hóa thanh quản gây nói khàn.
*Tổn thương miệng: có thể loét thủng khẩu cái, viêm nha chu và rụng răng
trong những thể nặng.
10. 10
*Mắt: hở mi, viêm mống mắt, viêm giác mạc, giảm thị lực.
*Xương, khớp: viêm xương, viêm khớp, nhất là các xương khớp đầu chi.
*Viêm tinh hoàn: có thể gây biến chứng vô sinh và vú to ở nam.
*Hạch to: thường viêm nhiều hạch.
TÓM TẮT CÁC ĐẶC ĐIỂM CHÍNH CỦA CÁC THỂ PHONG
WHO Ridley
Jobling
LS VT Lepr
test
KT PU
loại 1
PU
loại 2
Pauci TT 1-2 - 3+ -/+ 0 0
BT Vài -/+ +/2+ + + 0
Multi BB Vài/nhiều 2+/3
+
+/- 2+ 2+ 0
BL Nhiều gần đối xứng 3+/4
+
- 3+ + +
LL Vô số và đối xứng 4+/6
+
- 4+ 0 2+
VII.Phản ứng phong : Có 2 loại phản ứng phong
- Phản ứng loại 1: Phản ứng đảo ngược hay phản ứng lên cấp.
- Phản ứng loại 2: Phản ứng hồng ban nút (erythema nodosum leprosum)
1. Phản ứng loại 1: Phản ứng đảo ngược.
- Phản ứng đảo ngược có thể xảy ra trước, trong và sau điều trị nhưng thường
xảy ra sau 3 đến 6 tháng điều trị.
- Phản ứng đảo ngược có thể xảy ra ở thể BT, BL và đặc biệt BB.
- Phản ứng xảy ra do sự gia tăng của miễn dịch trung gian tế bào, diễn biến của
bệnh hướng về cực phong củ.
2. Phản ứng loại 2: Phản ứng hồng ban nút
11. 11
-Phản ứng ENL có thể xảy ra 1-2 năm sau khi bắt đầu điều trị, tuy nhiên cũng
có thể thấy ở những bệnh nhân bị bệnh lâu ngày chưa được điều trị
- Phản ứng ENL thường xảy ra ở thể BL và LL.
- Phản ứng xảy ra do sự lắng đọng phức hợp giữa kháng nguyên và kháng thể
dịch thể.
VIII.Chẩn đoán: dựa vào 3 dấu hiệu chính sau
-Mất hay giảm cảm giác rõ ở thương tổn da (thử cả 3 loại cảm giác nông: nhiệt
độ, sờ mó nhẹ, đau)
-Thần kinh ngoại biên phì đại và nhậy cảm, phối hợp với các dấu hiệu của
thương tổn dây thần kinh như liệt, mất cảm giác, teo cơ, loạn dưỡng da.
-Trực khuẩn Hansen dương tính
Trong những trường hợp không rõ dù theo 3 tiêu chuẩn trên, sinh thiết da có
thể có vai trò.
Tóm lại: sau đây là sơ đồ giúp chẩn đoán bệnh phong
Tổn thương da
Mất cảm giác
Bệnh
phong
Cảm giác
bình
thường
Thần
kinh toBệnh
phong
Thần kinh
không to
Phết da + Phết da
-
Bệnh
phong
Không phải
bệnh phong?
12. 12
IX.Chẩn đoán phân biệt:
Tùy tình hình cụ thể phân biệt với các tổn thương da, thần kinh …gặp ở các
bệnh khác.
X.Điều trị:
1.Mục tiêu:
Bệnh phong là một bệnh mãn tính, không gây chết người nhưng gây tàn phế
do ái tính thần kinh của trực khuẩn Hansen. Vì vậy, điều trị bệnh phong phải
gồm 2 mục tiêu:
- Mục tiêu của điều trị là chữa khỏi bệnh, đưa người bệnh trở lại sinh
hoạt, lao động bình thường trong xã hội.
-Cắt đứt lây lan trong cộng đồng, điều này có ý nghĩa lớn hơn việc chữa
khỏi bệnh cho từng cá nhân
2.Nguyên tắc điều trị:
-Khám và điều trị cho cả người tiếp xúc (nếu có bệnh)
-Áp dụng đa hóa trị liệu, uống thuốc đủ liều đủ thời gian.
-Kết hợp với vật lý trị liệu và giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân.
-Chú ý theo dõi và phát hiện các phản ứng phong và các tai biến do thuốc
để xử lý kịp thời.
16. 16
Deformed Foot and Leg
Tài Liệu tham khảo:
-Chẩn đoán bệnh da liễu bằng hình ảnh và cách điều trị. Tập II. BS Hoàng Văn
Minh.
-Dermatology secret in color.Mosby Elsevier
-ABC Dermatology. Paul K Buxton
-Le livre de l’interne dermatologie et maladies sexuellement transmissibles.
Stephane Belaich.
